課件室性早搏的困惑和解析

1、民航醫(yī)院心內(nèi)科 樊 澤 元 1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個(gè)室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心肌，驚恐萬分！？ 4、良性室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個(gè)室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心悸，驚恐萬分?。?4、良性室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 室性早搏流行病學(xué)-其實(shí)你不孤單 采用不同的檢測(cè)方法，VPB的檢出率不同。 健康人中室早的檢出率為 常規(guī)心電圖法：5% 動(dòng)態(tài)心電圖法：24h: 50% 48h: 75% 室性

2、早搏流行病學(xué)-其實(shí)你不孤單 一般人群：高達(dá)70%90% 年齡：室早的發(fā)生率和復(fù)雜性隨年齡的 增長(zhǎng)而增長(zhǎng) 伴有器質(zhì)性心臟病明顯增多 性別：男性室早比女性高40%，而成對(duì)室 早 將高出60% 1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個(gè)室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心悸，驚恐萬分?。?4、良性室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 患者心神不寧，焦慮 猝死 策略：戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視 1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個(gè)室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心悸，驚恐萬分??？ 4、良性室早、病理

3、性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、粗心大意：不就是個(gè)室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心悸，驚恐萬分??？ 4、生理性（良性）室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 大致分得清 心臟結(jié)構(gòu)正常的早 搏 心臟病合并室性早 搏 良惡轉(zhuǎn)化 判斷病理性/生理性（良性）室性早搏的四個(gè)步驟 一、從臨床上判斷； 二、從常規(guī)心電圖判斷； 三、從室性早搏本身特性判斷。 四、從室性早搏起源部位判斷 兒童和老年人所出現(xiàn)的室早，病理性的機(jī)會(huì)多；青壯年發(fā)生 者生理性較多 患者自己無感覺的室早以病理性較多；自覺癥狀非常明顯的 室早則以生

4、理性較多； 體力活動(dòng)時(shí)及心率增快時(shí)所出現(xiàn)的室早， 病理性的多；休息時(shí)、 飯后及情緒激動(dòng)時(shí)，特別是經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后原較頻發(fā)的室早反而減 少或消失則以生理性為多 在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應(yīng)用過程中出現(xiàn)的室早可以在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應(yīng)用過程中出現(xiàn)的室早可以 肯定為病理性。由于吸煙、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引肯定為病理性。由于吸煙、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引 起的室早多為功能性的。起的室早多為功能性的。 結(jié)合心臟的基本情況，有無心臟病表現(xiàn)和無冠心病危險(xiǎn)因結(jié)合心臟的基本情況，有無心臟病表現(xiàn)和無冠心病危險(xiǎn)因素素 從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷,如 1.竇性搏動(dòng)的QRS波形態(tài) 2

5、.心室復(fù)極有否異常 3.QT間期有否延長(zhǎng) 4.房室傳導(dǎo)有否阻滯等 如竇性搏動(dòng)的形態(tài)或節(jié)律異常，同時(shí)并發(fā)的 室性早搏多為病理性。 箭頭狀箭頭狀T波（冠狀波（冠狀T波）波） 尼加拉瀑布波尼加拉瀑布波 QT延長(zhǎng)伴巨大倒置延長(zhǎng)伴巨大倒置T波波 生理性室早表現(xiàn)為寬R波或QS型， 病理性室早可在心外膜導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為 qR型，不論該q波多么少，均系心肌損 傷之征。 如室早為qR型或QR型伴有ST段抬高及T 波呈“冠狀T”，則為心肌梗塞之征！ （盡管在竇性波形上尚無心肌梗塞之 征） 成成對(duì)性室早系室早最險(xiǎn)惡型！對(duì)性室早系室早最險(xiǎn)惡型！目前認(rèn)為成對(duì)目前認(rèn)為成對(duì) 性室早既是性室早既是RonpRonp又是又是RonT

6、RonT，常常引起室速、引起室速、室室 顫顫。如不及時(shí)采取。如不及時(shí)采取治療措施治療措施，預(yù)后非常嚴(yán)重，預(yù)后非常嚴(yán)重！ RonTRonT情況嚴(yán)重，情況嚴(yán)重，但發(fā)生率但發(fā)生率低。低。19791979年首次年首次提提 出出RonpRonp其其發(fā)生率高發(fā)生率高，但嚴(yán)重性比，但嚴(yán)重性比RonTRonT低，低，因因 為為RonpRonp大都發(fā)展大都發(fā)展為室速而很少發(fā)生室顫。為室速而很少發(fā)生室顫。 室性早搏后室性早搏后u波改變波改變 發(fā)生于左心室、心尖部的室早以病 理性多,發(fā)生于右心室的室早以生理 性居多。 據(jù)Kenney等報(bào)告，正常人所發(fā)生的 室早76%來自右心室。 室早是否來源于心肌缺血部位 是:病理

7、性? 否:生理性? 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)波形態(tài)起源點(diǎn)起源點(diǎn) Vl完全性右束支阻滯完全性右束支阻滯 完全性左束支阻滯完全性左束支阻滯 左室左室 右室右室 、III、 avF 以以S波為主波為主 以以R波為主波為主 心室下部心室下部 心室上部心室上部 I、aVLS波為主波為主 R波為主波為主 右室流出道或左室高側(cè)壁右室流出道或左室高側(cè)壁 遠(yuǎn)離上述部位遠(yuǎn)離上述部位 V2V4S波為主波為主 R波為主波為主 心臟前壁或心尖部心臟前壁或心尖部 心臟后壁心臟后壁 心電圖定位 室早引發(fā)擴(kuò)張型心肌病機(jī)制 （一）心輸出量降低 室性期前收縮使心臟的不能有效輸出， 如同脈率減慢 （二）心室收縮非同步時(shí)，激動(dòng)順序異常，

8、心室整體電機(jī)械 效率損害，局部心肌肥大以及血流改變，耗氧量增加，產(chǎn)生 心室擴(kuò)張并損害心室功能。特別是右室起源，這種改變類似 于左束支阻滯或右室起搏 （三）心肌耗氧量增加PVC后長(zhǎng)時(shí)間的充盈期可導(dǎo)致心室容 量負(fù)荷增加，并引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，引起心室重構(gòu)導(dǎo)致 神經(jīng)體液活化，出現(xiàn)收縮蛋白下調(diào)，使心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生 變化 （四）RAS系統(tǒng)亢進(jìn)腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高， 心內(nèi)膜下至心外膜下血流比異常，冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌 細(xì)胞鈣超載，細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)，-腎上腺素反應(yīng)性降低，自 由基氧化應(yīng)激損傷等，這些可能都是能引起心功能不全的病 理基礎(chǔ)。 （一）（一） 1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！ 2、

9、粗心大意：不就是個(gè)室早嗎？ 3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？ 而她天天心肌，驚恐萬分！？ 4、良性室早、病理性室早分得清嗎？ 5、到底該怎樣治療室早？ 1 1、糾正心律失常與病因治療并重、糾正心律失常與病因治療并重 重視治療原發(fā)病 去除誘發(fā)因素 非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用 ACE-I；ARB；他仃類藥物等 即心律失常的上游療法 2、對(duì)治療終點(diǎn)的判斷 不能僅以心律失常的減少為基準(zhǔn) CAST的教訓(xùn) 更重要的是長(zhǎng)期預(yù)后的改善 生存率的提高 生活質(zhì)量的改善 3、注意抗心律失常藥物的雙重作用 抑制心律失常 致心律失常 正常心肌，抗心律失常作用小 病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰) 4、衡量利弊得失選藥： 危及生命的心律失常： 有效性放在首位 不危機(jī)生命的心律失常： 安全性放在首位 非心臟病室早的治療： 原則上不用抗心律失常藥物 治療目的:改善癥狀 宣傳教育 去除誘因 療效的判定：緩解癥狀，而非絕對(duì) 以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)癥狀嚴(yán)重的非心臟病室早： 受體阻斷劑：對(duì)多數(shù)病人可首選 Ib類藥物：慢心律 Ic類藥物：心律平、莫雷西嗪 盡量避免使用三類抗心律失常藥物 器質(zhì)性心臟病室早的治療： 首先積極治療原發(fā)病 去除誘發(fā)因素 抗心律失常藥物的應(yīng)用 根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：