上腔靜脈壓迫綜合征的病例討論.doc

1、上腔靜脈壓迫綜合征 （SuperiorVenaCavaSyndrome，簡稱SVCS） 的病例討論一、 患者資料：1 、患者：王輝男 24 歲 未婚住院號： 52317患者緣于一月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部水腫，呈進(jìn)行性加重。7 天前于深圳北大醫(yī)院CT 檢查發(fā)現(xiàn)右上縱膈有一包塊，約5.0cmx6.0cm ，無疼痛，生長迅速，無寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯血癥狀，未給予經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。為進(jìn)一步診治，于2011 年 9 月 5 日在家屬扶持下門診以“右縱膈腫物性質(zhì)待查”收住我科。患者自發(fā)病以來，食欲較好，精神狀態(tài)可，體重60kg ，大小便正常。2 、入院查體：體溫36.5 脈搏 137 次 /分 呼吸21 次

2、 /分血壓132/85mmHg 。顏面部重度浮腫，頸部粗、軟無抵抗，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓未見異常，呼吸運動未見異常，語顫未見異常。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，聽診心率 86 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。3 、輔助檢查：深圳北大醫(yī)院檢查提示：右縱膈惡性腫物我院病理檢查結(jié)果提示：胚胎性畸胎瘤4 、最后診斷：右縱膈惡性畸胎瘤伴上腔靜脈壓迫綜合征，擬行同步放化療。5 、診療過程：行根治性化療一個周期，并行放療一療程。二、概述：上腔靜脈壓迫綜合征（簡稱 SCVS）是腫瘤科的急癥，是由于多種原因流經(jīng)

3、上腔靜脈血流受阻，引起以急性或亞急性呼吸困難和面頸部腫脹為特點的一組嚴(yán)重臨床綜合征，其中惡性腫瘤占 90%，尤其老年人出現(xiàn)后病情更重，需及時處理。大多為一種亞急性征群，真正急性者比較少見。上腔靜脈系統(tǒng)血流回到右心房之前，因腔靜脈部分或全部管腔狹窄或閉塞，使血流受阻而出現(xiàn)的綜合征稱之為上腔靜脈受壓綜合征。上腔靜脈受壓綜合征的癥狀和體征與受壓時間、受壓程度、受壓部位有關(guān)。時間短、受阻程度重，病情也常常嚴(yán)重。反之，病情較緩和。臨床癥狀有咳嗽、頭痛、頭脹、惡心、視力改變、聲嘶、下咽困難、抽搐等。體檢時發(fā)現(xiàn)顏面水腫，頸部粗，多血質(zhì)，頸部以及胸部血管怒張。當(dāng)阻塞奇靜脈時，胸壁和上腹壁可見擴(kuò)張的靜脈，若阻塞

4、在上腔靜脈末端和奇靜脈連接處時，則上胸部可見擴(kuò)張的靜脈支。上腔靜脈受阻嚴(yán)重時，可出現(xiàn)氣道受阻的體征 ( 為喘鳴 ) ，或顱壓升高的表現(xiàn)，這種情況應(yīng)迅速明確診斷并加以處理。三、 SVCS的病理生理上腔靜脈位于上縱隔內(nèi)，其壁很薄且柔軟，血管壁受壓易引起血管腔變窄而血流受阻。上腔靜脈周圍被較硬的器官組織包繞，有胸腺、主氣管、右支氣管、主動脈、頭臂動脈、肺門及氣管旁淋巴結(jié)。這些結(jié)構(gòu)的任何一部分膨脹均可壓迫上腔靜脈。上腔靜脈是頭、頸、上肢、上胸部血流回流的主干。當(dāng)該血管受壓可導(dǎo)致這些區(qū)域靜脈壓升高和淤血，繼而發(fā)生上肢水腫，胸腔和心包滲出，甚至氣管水腫，腦水腫，以及心搏出量減小，伴有意識改變、視力下降、頭

5、痛等癥狀。若上腔靜脈受壓過久，則可導(dǎo)致局部血栓形成，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。在緩慢的受阻過程中，可發(fā)生乳房內(nèi)側(cè)、脊柱、奇靜脈、胸廓的側(cè)支循環(huán)形成，表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張。四、 SVCS的診斷檢查1、診斷：出現(xiàn)典型的體征和癥狀時，上腔靜脈受壓綜合征是很易診斷的。當(dāng)上腔靜脈受壓綜合征表現(xiàn)不典型時，應(yīng)借助于血管造影、核素靜脈造影確定阻塞部位及病因。 CT 增強(qiáng)掃描是常選用的方法， MRI 也可選用，可顯示腫塊、血栓和側(cè)支循環(huán)。 X 線檢查最常用。上腔靜脈受壓綜合征常常發(fā)生在腫瘤進(jìn)展期過程中，大多數(shù)情況下，病因診斷比較容易，但少部分病人病因診斷是比較困難的。在臨床工作中，首先應(yīng)作出病因?qū)W診斷，在病因

6、診斷困難的情況下，也應(yīng)有充分的臨床證據(jù)，然后再處理，否則，不宜進(jìn)行抗腫瘤治療。2、實驗室檢查：惡性腫瘤合并感染時，白細(xì)胞升高。3、其他輔助檢查：X 線檢查最常見：縱隔增寬，右肺門腫塊，少數(shù)肺炎性浸潤影。4、鑒別診斷：臨床須區(qū)別良性腫瘤與惡性腫瘤SVCS是上腔靜脈或其周圍病變引起上腔靜脈完全或不完全阻塞,導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻,從而表現(xiàn)為上肢、頸、顏面部瘀血水腫,以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征。病情發(fā)展迅速,直接威脅到患者的生命。為配合緊急治療，急救護(hù)理尤為重要，我們對患者實施系統(tǒng)化的整體護(hù)理,配合綜合治療取得了較好效果。為進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗，以后能為 SVCS 患者

7、提供更好、更系統(tǒng)完善的服務(wù)，現(xiàn)針對這一病例的護(hù)理體會討論如下：五、護(hù)理措施：1、靜脈輸液的護(hù)理： 避免選用上肢、頸外及鎖骨下靜脈穿刺輸液，尤其是嚴(yán)禁右上肢靜脈，由于患者上腔靜脈回流受阻，靜脈壓升高，如果按常規(guī)從上肢靜脈特別是右上肢靜脈滴注液體會加重壓迫癥狀，輸入的液體淤積于上肢及頸部的動脈和靜脈，導(dǎo)致腦組織缺血和缺氧。同時此類患者血流緩慢，如此滴注甚至有發(fā)生血栓和靜脈炎以及藥物不穩(wěn)定分布的情況，應(yīng)當(dāng)選擇下肢靜脈穿刺，使藥液經(jīng)下肢靜脈回流至右心房。宜選用下肢靜脈穿刺或股靜脈穿刺置管輸液，藥液通過下腔靜脈回流右心房，減輕因大量輸液引起的壓迫癥狀，選用股靜脈置管應(yīng)保持留置管通暢，定時用 10100U

8、/ml 肝素鹽水沖洗，置管時間不宜過長避免血栓的形成，如用下肢線靜脈輸液，特別是輸入化療藥物，應(yīng)注意有無靜脈炎發(fā)生，給予新癀片加75%酒精調(diào)成糊狀涂抹局部皮膚34 次/d,以防靜脈炎，并適當(dāng)抬高下肢，利于血液循環(huán)。同時在輸液過程中要加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)密觀察，警惕化療藥物外滲引起局部組織壞死，如特殊情況，下肢靜脈穿刺困難，可選用左上肢靜脈輸液，但宜抬高液體瓶，點滴速度要慢。如上腔靜脈壓迫癥狀緩解后可恢復(fù)上肢靜脈輸液。給予患者臥位，抬高床頭 30o-45o，有利于上腔靜脈回流，減輕上腔靜脈壓迫癥狀。嚴(yán)格限制補液量，控制輸液速度，觀察病人有無心悸、氣促等不適。2、保持呼吸通暢： 及時評估患者呼吸困難程

9、度以及咳嗽.咳痰的性質(zhì)和量，給予取半坐臥位，借助重力作用，膈肌下降，減少下肌的靜脈回流量，改善肺泡通氣與血流比值，減輕患者的胸悶、氣促癥狀。 夜間護(hù)理不容忽視，尤其老年病人，因夜間大腦皮質(zhì)對呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能相對下降，迷走神經(jīng)興奮，咳嗽咳痰反射減弱，腎上腺分泌功能降低等因素，容易造成呼吸道分泌物排出困難，體內(nèi)缺氧及二氧化碳潴留加強(qiáng)等病情變化。因此對重癥患者，護(hù)理人員一定要加強(qiáng)夜間病房巡視，保持患者呼吸道通暢，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取及時有效的措施。同時予以持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸通暢，減輕缺氧癥狀。囑臥床休息，注意保暖，防止上呼吸道感染，鼓勵患者有效咳嗽排痰，如痰液粘稠不易咳出，遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎、

10、化痰藥物霧化吸入，以稀化痰液利于咯出，并協(xié)助叩背排痰，防止肺部感染。3、基礎(chǔ)護(hù)理（1）環(huán)境合適為患者創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，保持室內(nèi)安靜整潔，室內(nèi)空氣新鮮，溫度18 20，濕度50% 60%，光線柔和，避免強(qiáng)光刺激，以減少給患者帶來的不適因素。（ 2）眼睛及皮膚護(hù)理： SVCS患者顏面，頸部及皮膚出現(xiàn)腫脹及結(jié)膜充血，容易使皮膚及黏膜抵抗力降低，易受損傷和感染，所以應(yīng)加強(qiáng)皮膚及黏膜護(hù)理，保持床鋪平整清潔，病室光線柔和，避免強(qiáng)光刺激引起眼睛不適，如眼睛分泌物多，應(yīng)及時清除，必要時涂抹眼膏或使用滴眼液，限制探視。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，給患者使用氣墊褥，定時協(xié)助患者變換體位，穿柔軟衣服，勤換內(nèi)衣，按摩骨突處，防止

11、壓瘡發(fā)生，并保護(hù)上肢水腫皮膚，避免上肢輸液及測量血壓，禁用熱水袋，保持皮膚清潔。（ 3）飲食護(hù)理： 患者均為消耗性疾病，全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，應(yīng)為患者營造良好的飲食環(huán)境根據(jù)患者的口味，給予高蛋白 . 高熱量 . 富維生素 . 低鹽易消化食物，如牛奶 . 豆制品 . 魚瘦肉及新鮮蔬菜 . 水果等，忌食辛辣激性食物。注意色 . 香 . 味俱全，以促進(jìn)食欲。同時少食多餐，以補充機(jī)體能量消耗，并根據(jù)尿量、心功能情況及水腫程度限制液體及食鹽的攝入量，以減少因鈉鹽攝入導(dǎo)致的血容量增高，準(zhǔn)確記錄24h 出入量。同時遵醫(yī)囑配合應(yīng)用利尿劑、減少液體潴留、改善水腫，準(zhǔn)確記錄出入量，維持體液平衡。對于病情危重者應(yīng)用鼻飼

12、，以補充機(jī)體能量的消耗。（ 4）預(yù)防感染 ：預(yù)防感染是促進(jìn)本組病例康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量的有效保障，對于老年病人，尤其在化放療后，其機(jī)體抵抗力下降，加上縱隔壓迫致引流不暢，易發(fā)生肺部感染。所以，必須加強(qiáng)對口腔、肛周、會陰部皮膚粘膜的護(hù)理，一旦患者發(fā)燒、有膿痰，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素。（ 5）測血壓以左上肢為準(zhǔn) 因為上腔靜脈受阻，靜脈壓增高，右肱動脈壓力也增高，右上肢血壓隨之增高，必要時兩側(cè)對照測量，但不宜選用右上肢測量血壓。4、病情觀察： 嚴(yán)密觀察病情變化，注意體溫 . 脈搏 . 呼吸 . 血壓變化及有無缺氧征，觀察顏面 . 頸部及上肢腫消退情況，準(zhǔn)確記錄尿量。嚴(yán)密觀察呼吸及其表現(xiàn)，呼吸困難

13、、胸悶、窒息感是SVCS的主要癥狀，因此要把保證氣體交換放在首位。為減少SVCS患者靜脈回流量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，在應(yīng)用脫水劑的同時，給患者取高枕或半臥位，利于頭頸、上肢及軀干部血液回流，使膈肌下降，增加肺通氣量，減輕水腫及呼吸困難。加強(qiáng)輸液巡視，嚴(yán)格控制輸液速度，一般以 3040 滴 /min 為宜，特殊藥物除外，避免因液體輸入過快而加重心肺負(fù)擔(dān)。同時應(yīng)定期復(fù)查血生化，以維持水 . 電解質(zhì)及酸堿平衡。靜脈化療時要密切觀察穿刺點及周圍皮膚情況，確保針頭在血管內(nèi)，注意穿刺點周圍有無紅腫 . 疼痛 . 防止藥物滲致局部組織壞死，增加患者痛苦，失去治療信心。5、觀察水腫情況，做好使用利尿劑及脫水劑的護(hù)理

14、：注意患者頭頸部腫脹程度及雙上肢皮膚淤血、水腫和胸部淺靜脈曲張情況，水腫嚴(yán)重者給予利尿劑、脫水劑和激素，可緩解液體潴留所致癥狀，但要遵醫(yī)囑正確使用，密切觀察患者用藥后的表現(xiàn)，監(jiān)測血液生化指標(biāo)，防止水電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其是低鉀血癥的發(fā)生。利尿劑的應(yīng)用時間應(yīng)選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人休息。6、心理護(hù)理： 患者因病情發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯，常因顏面浮腫、胸悶、呼吸困難、不能平臥而產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、情緒低落、抑郁等，甚至對治療失去信心，影響患者對治療和護(hù)理的配合及疾病的預(yù)后。應(yīng)關(guān)心患者，經(jīng)常與患者交談，評估患者的焦慮程度，鼓勵其說出心中的顧慮，并提出問題，給予患者及家屬心理支持

15、及疏導(dǎo)，講解疾病同情緒的內(nèi)在聯(lián)系，耐心解釋 SVCS只是疾病的并發(fā)癥，只要保持穩(wěn)定的情緒，積極配合放化學(xué)治療，盡快縮小瘤體、減輕壓迫、就能緩解癥狀，如果精神壓力過大、情緒低落，不但無助于治療，還會加重病情，增加治療難度，同時請治療效果顯著的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動患者自身的抗病潛力，使其身心盡可能處于最佳狀態(tài)，積極配合治療。7、放化療的護(hù)理：（ 1）口腔護(hù)理 每日三餐后及睡前進(jìn)行口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，防止口腔粘膜破損和牙齦出血，警惕口腔潰瘍的發(fā)生?？谇粷兂０l(fā)生于患者放化療后期或停止治療后，嚴(yán)重者可蔓延至咽部、食道甚至全消化道1 ，出現(xiàn)潰瘍后應(yīng)鼓勵病人多飲水，

16、用0.5%洗必泰液漱口，加少量抗生素以增加抗菌作用，促進(jìn)潰瘍愈合，合并霉菌感染時可用4%NaHCO3加制霉菌素含漱，本患者發(fā)生口腔潰瘍后經(jīng)及時處理，均得到有效控制。（2）嚴(yán)密觀察血象變化根據(jù)治療及病情變化需要及時采血觀察血常規(guī)各項指標(biāo)的變化，尤其是白細(xì)胞的變化，當(dāng)白細(xì)胞低于1.0 109/L 時，需執(zhí)行保護(hù)性隔離，當(dāng)?shù)陀?.0 109/L時，可采用粒細(xì)胞集落刺激因子注射。（ 3）預(yù)防化療藥物外滲 抗腫瘤藥物對局部刺激大，一旦外滲可引起局部嚴(yán)重紅腫、劇烈疼痛，甚至形成潰瘍、壞死，因此化療護(hù)士要有高度的責(zé)任心，避免藥物外滲的發(fā)生。要有計劃的選擇粗、直、彈性好的血管推注化療藥物，從血管遠(yuǎn)心端開始，避

17、開手背、關(guān)節(jié)，由外至內(nèi)、左右交替，同一部位不可反復(fù)穿刺，嚴(yán)格把好靜脈注射關(guān)，同時，化療藥物濃度及液量應(yīng)適宜，現(xiàn)配現(xiàn)用。用藥過程中要加強(qiáng)巡視，觀察有無外滲現(xiàn)象，一旦外滲，應(yīng)立即夾閉輸液管，用注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力回抽外滲液，給予局部冰敷，50%硫酸鎂或呋喃西林冷敷，必要時局部環(huán)形封閉注射琥珀酸鈉和氫化可的松以阻止藥液繼續(xù)外滲。有的化療藥物，如諾維本 (NVB)引起局部反應(yīng)出現(xiàn)癥狀時間較晚, 所以在用藥后一段時間都應(yīng)嚴(yán)密觀察, 不可輕視。（ 4）放射區(qū)皮膚護(hù)理 患者放療期間，囑患者勿除去放療部位做好的標(biāo)記，保持放療區(qū)局部皮膚清潔，避免過分摩擦、搔抓或涂刺激性藥物，防止日光照射，告知患者放療中皮膚出現(xiàn)顏色變深或輕度皮炎均屬正常，如癥狀明顯可采用康復(fù)新等藥物外涂?；颊哂捎谏锨混o脈回流受阻，出現(xiàn)顏面部、上肢及軀干水腫，血液循環(huán)障礙，容易引起皮膚感染，應(yīng)禁用熱水袋，禁止上肢靜脈輸液，以減輕皮膚腫脹。護(hù)理人員要按時檢查皮膚完