醫(yī)療質(zhì)量提高年活動方案

1、隴西縣紅十字眼科醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理整治年活動實施方案為切實加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全， 管質(zhì)量開展醫(yī)療技療術(shù)水平。 根據(jù)隴西縣衛(wèi)生局關(guān)于提高 醫(yī)“理整治年活動的通知隴衛(wèi)發(fā)號文件精神，經(jīng)院長辦公會201333 ”議研究，決定今年在我院開展醫(yī)療質(zhì)量管理整治年活動。一、指導(dǎo)思想 生體制改革，藥衛(wèi)黨的十八大精神，深化醫(yī)貫徹落實認(rèn)真 ，強醫(yī)院管理、保障醫(yī)患安全為目標(biāo)堅持以病人為中心， 以 加規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為， 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程， 加強醫(yī)療質(zhì)量管理 與控制體系建設(shè)， 推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進， 醫(yī)療服務(wù)水平和 能力有效提升，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價廉的 醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。

2、二、工作目標(biāo)（一）二 級 乙等醫(yī)院晉 級工作全面展開。在縣衛(wèi)生局和院 領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下， 我院業(yè)務(wù)工作有了質(zhì)的飛躍， 年門 2012 診就診人次， 住院人次， 手術(shù)臺次，業(yè)務(wù) 4421 1703 66706 總收入萬元，現(xiàn)有醫(yī)院規(guī)模已不能滿足群眾的就診需 1442 要及醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。依照隴衛(wèi)發(fā)號文件，為全面 2012161完成我院二級乙等醫(yī)院評審達標(biāo)工作， 保證醫(yī)院安全， 可持 續(xù)發(fā)展，我院積極準(zhǔn)備二級乙等醫(yī)院的晉級準(zhǔn)備工作，于 年月日成立了以院長為組長、各科室負(fù)責(zé)人為組 7 302012員的二級乙等醫(yī)院晉級領(lǐng)導(dǎo)工作小組，遵照（級年版）二 2012綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)， 對照我院現(xiàn)有管理制度及設(shè)

3、備， 積極增 設(shè)改進所缺設(shè)備及制度， 進一步完善相關(guān)科室功能定位及分 布，使醫(yī)院功能運轉(zhuǎn)符合二級乙等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 此項工作正在 進行中。（二）堅 決杜 絕醫(yī)療 事故和醫(yī) 療糾紛的發(fā)生。 隨著就診病人的增多，醫(yī)療工作量的增大，醫(yī)療糾紛、 醫(yī)療事故已經(jīng)成為制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸， 我院高度 重視、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師交接班制度，查房制度三級醫(yī)師、院 長， ）（ 醫(yī)囑制度，病歷討論制度，病例討論制度，急、危重病人搶救制度，醫(yī)療差錯事故報告、 登記處理制度， 通過提高服務(wù)質(zhì) 量有效減少醫(yī)療糾紛事故的發(fā)生， 將醫(yī)患矛盾和糾紛解決于 萌芽狀態(tài)。（三）急救能力 進一步提高。 通過與我院幫扶醫(yī)院聯(lián)系，我院先后于年月

4、 13 32013 日月日選派名業(yè)務(wù)人員臨床醫(yī)師， 護士、醫(yī)技人員分 ）（ 65-3 15三批次前往蘭州陸軍總院技能培訓(xùn)中心進行心肺復(fù)蘇、 外傷 急救、靜脈輸液、無菌操作等專題培訓(xùn)使心肺復(fù)蘇操作（小 兒、新生兒、 成人） 及各種急危重癥疾病處置培訓(xùn)率及考核合格 率達到。 100%（四）手術(shù) 水平進一步提升。嚴(yán)格實行手術(shù)安全環(huán)節(jié)管理， 積極實行病人手術(shù)安全核查率與手術(shù)風(fēng)險評估制度及術(shù)前 病情討論、 會診制度， 并由術(shù)前主管院長及科主任進行簽字 術(shù)前、術(shù)后安全性。了患者把關(guān)、極大的保證（五）臨床用藥進一步規(guī)范。為了規(guī)范臨床用藥，我院于 合聯(lián)藥物日成立隴西縣紅十字眼科醫(yī)院抗菌年月 30 6 2011

5、整治工作小組，采用進病區(qū)，問患者，看處方，查病歷等方 法學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng) 提供考研資料 摸清臨床抗菌藥物使用情況， 并制定隴西縣紅十字眼科醫(yī)院 抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案。年月日又制定隴西 2013 25 2縣紅十字眼科醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度， 積極推 行以基本藥物制度相關(guān)知識為重點的臨床合理用藥知識培 訓(xùn)率及考核合格率達到，抗菌藥物臨床合理使用率達 100% 到以上。為了準(zhǔn)確掌握臨床醫(yī)師應(yīng)用抗菌素，我院積極 90執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量四個排隊、 八個排隊對抗菌素不合理” “” a使用排名靠后者，予以上墻公布、責(zé)令整改、通報批評、扣發(fā)績效獎，并計入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核不良記錄檔案。（六）醫(yī)院重點科室建設(shè)進

6、一步加強。 現(xiàn)已形成以眼科、外骨科、展，我院一步發(fā)為了醫(yī)院的進 進發(fā)并科室?？?， 內(nèi)兒科， 中醫(yī)康復(fù)門診齊頭婦產(chǎn)科為特色 展的模式。 近三年來， 我院在國家級刊物發(fā)表論文篇， 省 9 級刊物發(fā)表論文篇，獲科技進步獎三項， 眼科科研項目雙 3淚小管置入硅膠管治療淚小管斷裂的臨床研究于年 2009 硅膠管隱形置入治療淚小管、月獲市科技進步獎三等獎。11學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng) 提供考研資料 淚總管阻塞的臨床研究于年月獲隴西縣科技進步52010獎二等獎。 骨科科研項目 神經(jīng)根封閉定位在多間隙腰椎管 狹窄癥手術(shù)中的應(yīng)用研究于年月獲隴西縣科技進 32012 步一等獎年獎。省醫(yī)學(xué)科技三等肅甘獲月 8 ,2012（七）開

7、展單病種限價和 臨床路徑管理。 為了減輕病人醫(yī) 種進單病種限價工作，特制定擔(dān)我院積極推療費用的負(fù) ,26 疾病單病種限價和臨床路徑管理， 極大的減輕了患者的經(jīng)濟 負(fù)擔(dān)。（八）無重大院感事件發(fā)生。加強執(zhí)行感染控制制度，增 強醫(yī)院感染控制意識，抓好新生兒科、產(chǎn)科、手術(shù)室、供應(yīng) 室、等重點科室感染控制工作。三、活動內(nèi)容（一）依托三大抓手 、抓基本藥物制度實施，促進合理用藥 1 加強對醫(yī)務(wù)人員基本藥物制度政策和知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí) 與考核評估， 促進醫(yī)務(wù)人員熟練掌握靈活運用基本藥物藥理 知識。落實相應(yīng)質(zhì)量控制措施，以進一步規(guī)范診斷， 加強處 方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。嚴(yán)格按照抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

8、原則 、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 要求，規(guī)范使用抗菌藥物。 落實處方、 病歷點評制度、 執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量四個排隊、 八個排隊”“” 對抗菌素不合理使用排名靠后者， 予以上墻公布、 責(zé)令整改、 通報批評、扣發(fā)績效獎， 并計入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核不良記錄檔案。、抓醫(yī)療行為規(guī)范，促進醫(yī)療安全 2 強化制度建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度 ，繼續(xù) 執(zhí)行與完善與本單位相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度， 不折不 扣的執(zhí)行醫(yī)師交接班制度， 查房制度三級醫(yī)師、 院長，醫(yī)囑 ）（ 制度，病歷討論制度，病例討論制度，急、危重病人搶救制 度， 醫(yī)療差錯事故報告、登記處理等制度，做到用制度管理， 有 制

9、度必循，反制度必究。強化醫(yī)療文書管理。 做好衛(wèi)生部新版 病歷書寫基本規(guī)范 ， 進一步做好病歷書寫系統(tǒng)培訓(xùn)， 按照鞏昌衛(wèi)生院病歷書寫 規(guī)范 嚴(yán)格書寫電子病歷， 完善醫(yī)療文書質(zhì)量檢查與處罰制 度，規(guī)范醫(yī)療行為記錄， 防范因病歷書寫問題導(dǎo)致的糾紛事 件發(fā)生。（）強化門診管理。加強醫(yī)院門診質(zhì)量管理，規(guī)范門診服 4 務(wù)，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，方便群眾就醫(yī)。（）強化重點科室與重點環(huán)節(jié)管理。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相應(yīng) 5 學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng) 提供考研資料 管理規(guī)范（指南）及有關(guān)規(guī)定，重點加強對急診科、手術(shù)室等重點科室的管理；強化對護理質(zhì)量、 院內(nèi)感染控制、 臨床用 血、醫(yī)療器械臨床使用安全管理、 推進單病種質(zhì)量控制和臨床路

10、徑的實施等重點環(huán)節(jié)的管理。切實提高缺陷管理意識，完”善各項規(guī)章制度、 技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程， 重視醫(yī)院安全隱患 的發(fā)現(xiàn)，對存在問題及時跟蹤、整改與評價。、抓衛(wèi)生隊 伍建設(shè)，促進衛(wèi) 生科教發(fā)展 3 （）切實加強學(xué) 科建設(shè)。依托與大醫(yī)院合作，加強新技術(shù)、 1 新項目的研究， 加強學(xué)科帶頭人的引進和培養(yǎng)， 促進學(xué)科發(fā) 展。我院先后與蘭州陸軍總院， 甘肅省第二人民醫(yī)院建立幫 扶關(guān)系、就我院人才培訓(xùn)， 專家會診，設(shè)備援助起了很大作 用，年我院先后派出培業(yè)務(wù)行進人次前往上述二院 25 2012訓(xùn)學(xué)習(xí)（三個月） ，使我院相關(guān)科室的診治能力有了很大提 高，今年選派進修學(xué)習(xí)人員正在有條不紊的進行中。（二）開展四項

11、練兵，做好技能競賽準(zhǔn)備工作。 結(jié)合我院三好一滿意活動，推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工” “ 程的深入開展， 進一步提高我院衛(wèi)生系統(tǒng)護理人員的三基 “三嚴(yán)知識和臨床護理技能水平，激發(fā)護理人員學(xué)習(xí)和工作”的積極性，強化護理人員以病人為中心的服務(wù)理念，已于”a年月日、日、日在縣衛(wèi)生局等有關(guān)部門的指 242013 23322導(dǎo)下護理專業(yè)人員進行心肺復(fù)蘇、 外傷包扎和密閉式靜脈輸 液、無菌技術(shù)操作演練比賽。為了進一步提高各種突發(fā)事件的應(yīng)急反應(yīng)能力和醫(yī)療 救援水平保障廣大人民群眾身體健康和生命安全，我院已 , 于月份組織開展急救知識和技能競賽，檢驗我院的院前急3救能力， 強化現(xiàn)場急救意識， 努力為提高我院急救技能

12、和水 平起到積極作用。通過上述四項競賽演練，我院醫(yī)技人員將以必勝的信心、 全新的姿態(tài)迎接由衛(wèi)生局舉辦的四項練兵比賽。四、實施步驟（一）動員部署階段 （年月）完成活動的準(zhǔn)備、動員 20133和組織發(fā)動工作。、召開全院醫(yī)療質(zhì)量管理整治年活動動員大會，部署工” “ 1 作任務(wù)，制定本單位的實施方案。、各科室動員與部署，建立組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂本單位的實施 2傳發(fā)動工作。宣動方案，做好活（二）組織實施階段（年月月） -10 42013 、貫徹落實。按照活動要求，有計劃、有步驟的開展醫(yī)療 1 質(zhì)量持續(xù)改進工作。 、自查整改。根據(jù)工作目標(biāo)和重點要求，2各科室開展全面自查， 對發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范醫(yī)療行為、 不合理醫(yī) 療

13、流程及醫(yī)療安全隱患等問題，提出改進措施，狠抓落實。 同時， 注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性， 收集和總結(jié)活 動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型，及時交流推廣。、檢查指導(dǎo)。 領(lǐng)導(dǎo)小組要求對活動開展情況進行督導(dǎo)、檢查3和評價，確保實施效果。（三）檢查驗收階段（年月） 11 2013 屆時，領(lǐng)導(dǎo)小組將對各科室活動開展和落實情況進行檢 查驗收。活動未開展或開展不力的科室，將在年終考核時， 以此作為評優(yōu)選先的一項重要依據(jù)。五、工作要求 強領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一思想，加（一） 開展醫(yī)療質(zhì)量管理整治年活動是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改” “ 革和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的具體舉措，是對醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和醫(yī)院管理年活動的進一步深化和落實， 對提

14、高醫(yī)療質(zhì)量， 強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)， 營造和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)療衛(wèi)生 事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。 各科室要高度重視， 統(tǒng)一思想， 加強領(lǐng)導(dǎo)，建立組織，強化質(zhì)量意識。（二）突出重點，抓好落實 各科室要結(jié)合實際，配合醫(yī)院做好年度工作方案，并對 動進行周密安排、統(tǒng)籌部署、創(chuàng)新方法、注重實效。整治年 活要建立醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)部評價體系和長效機制， 實現(xiàn)持續(xù)改 進。（三）總結(jié)經(jīng)驗 ，鞏固成果 各科室在組織實施過程中，要及時評估，針對存在問題 和薄弱環(huán)節(jié)， 及時改進。 活動結(jié)束后要對實施情況、 改進情 況、經(jīng)驗教訓(xùn)進行總結(jié)， 為今后繼續(xù)加強醫(yī)療質(zhì)量管理奠定 療質(zhì)量管理水平。 ，不斷提升醫(yī)礎(chǔ)基附件：隴西縣紅十字眼科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量整治年活動領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單組長：張建東隴西縣紅十字眼科醫(yī)院院長 隴西縣紅十字眼