六、手術治療管理與持續(xù)改進

1、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準評價要點存在問題整改措施整改期限責任人落實情況4.6.1 實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評 價與再授權的機制。4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件【C】1.醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫(yī)師知曉率 100%。2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術有明確目錄。1. 有制度，醫(yī)務科授權2. 有目錄【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理。醫(yī)務科負責【A】符合“B”，

2、并 手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的 案例。無越級手術4.6.1.2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制?！綜】1.醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2.手術醫(yī)師知曉率 100%。1. 有制度，醫(yī)務科負責2. 均知曉【B】符合“C”，并 有手術醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。醫(yī)務科負責【A】符合“B”，并 公開手術醫(yī)師權限，及時更新相關信息。醫(yī)務科負責4.6.2 實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。4.6.2.1有患者病情評估與術前討

3、論制度?！綜】1.有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.有術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4.對相關崗位人員進行培訓。1. 有制度，病歷中體現(xiàn)2. 有制度，病歷中體現(xiàn)，有記錄及存檔3. 有培訓【B】符合“C”，并 職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務科、質(zhì)控科負責【A】符合“B”，并 術前討論

4、規(guī)范，記錄完整，有術前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。有持續(xù)改進4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（）【C】1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。1.有計劃，病歷中體現(xiàn)【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務科、質(zhì)控科負責【A】符合“B”，并 手術方案完善，術前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。有持續(xù)改進4.6.3 患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他

5、可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術前履行知情同意?！綜】1.有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調(diào)整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。

6、2.對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3.知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權委托人簽署。4.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。部分醫(yī)師未及時簽字與患者談話時確保醫(yī)師及患者家屬簽字完整1個月主管及手術醫(yī)師1. 有制度并落實，在日常工作中體現(xiàn)2. 有時限要求，術前一天完成3. 談話簽字及時完成、完善4. 有培訓【B】符合“C”，并 1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。1. 日常工作中體現(xiàn)2. 醫(yī)務科、質(zhì)控科負責【A】符合“B”，并 1.患者及近親屬、授權委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同

7、意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率 100%。1. 知曉2. 進一步完整、完善4.6.4 醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。4.6.4.1有重大手術報告審批制度。【C】1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報告審批的手術目錄。3.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。4.相關人員知曉上述制度與流程。1. 有制度2. 有目錄，醫(yī)務科負責3. 有培訓4. 均知曉【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術前討論。醫(yī)務科【A】符合“B”，并 審批資料完整，無違規(guī)案例。醫(yī)務科4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術

8、及時與安全?！綜】1.有急診手術管理的相關制度與流程。2.對相關人員進行教育與培訓。3.相關人員知曉上述制度和流程。1. 有制度，已執(zhí)行2. 有培訓3. 均知曉【B】符合“C”，并 1.有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。2.職能職能部門部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。1. 有制度及協(xié)調(diào)機制，薛軍負責2. 職能部門檢查【A】符合“B”，并 多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術及時與安全。多學科協(xié)作4.6.5 按照外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）要求指導并規(guī)范外科手術部 位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范4.6.5.1按照外科手術部位感染

9、預防和控制技術指南（試行）要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度?！綜】1.按照外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作。2.根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。3.對相關人員進行培訓。4.相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。1. 按照指南執(zhí)行2. 有培訓3. 均知曉【B】符合“C”，并1.類切口（手術時間2 小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。1. 已執(zhí)行2. 職能部門檢查【A】符合“B”

10、，并 手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。符合規(guī)范4.6.6 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做 病理學檢查，明確術后診斷。4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術記錄與術后首次病程記錄?！綜】1.手術主刀醫(yī)師在術后 24 小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。3.相關人員知曉上述規(guī)定。1. 在病歷中體現(xiàn)2. 均知曉【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。職能部門檢查【A】符合“B”，并 手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率 100%。持續(xù)改進4.6.6.2手

11、術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄?！綜】1.對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關人員知曉上述制度及流程。1. 有規(guī)定及流程2. 手術室負責3. 均知曉【B】符合“C”，并1.對病理報告（腫瘤）與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。3.腫瘤手術切除組織送檢率 100%。1. 在日常工作中體現(xiàn)2. 職能部門檢查3. 均送檢【A】符合“B”，并 手術離體組織送檢率 100%。4.6.7 做好患者手術后治療、觀察與護理

12、工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。【C】1.有術后患者管理相關制度與流程。（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.相關人員知曉上述制度與流程。1. 有制度及流程2. 均知曉【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。職能部門檢查【A】符合“B”，并 術后有醫(yī)療、護理、轉送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃內(nèi)容完整

13、、統(tǒng)一，有連續(xù)性。有持續(xù)改進4.6.7.2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位?！綜】1.醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。2.手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。3.對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。1. 均熟知2. 落實到位3. 有措施【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。職能部門檢查【A】符合“B”，并 有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質(zhì)量管理，術后并發(fā)癥預防 有效，并發(fā)癥降低。有持續(xù)改進4.6.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責

14、、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！綜】1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4.定期開展手術質(zhì)量評價。5.將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。6.進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。1. 有質(zhì)量安全管理

15、小組2. 有制度3. 定期檢查、評價4. 有培訓【B】符合“C”，并 1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。1. 自查2. 職能部門檢查【A】符合“B”，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。有持續(xù)改進4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標 ，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄?！綜】1.醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質(zhì)量水平。1. 醫(yī)院負責2. 科室定期檢查，質(zhì)控小組及科室質(zhì)控員負責【B】符合“C”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。有問題出針對性措施持續(xù)改進【A】符合“B”，并 各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化