根源分析法（RCA）在防止患者跌倒事件中的應(yīng)用.doc

1、根源分析法（rca）在防止患者跌倒事件中的應(yīng)用 摘要：目的 通過采用rca法對(duì)跌倒事件進(jìn)行原因分析，找出解決問題的方法和措施，及時(shí)加以改進(jìn)，可以有效防止類似事件的再次發(fā)生。方法 通過對(duì)全院2012年8月2013年8月2219例存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的住院患者中發(fā)生跌倒患者的原因采用rca法進(jìn)行分析總結(jié)，找出存在的原因并及時(shí)進(jìn)行分析、制定整改措施。結(jié)果 住院患者跌倒事件明顯得到控制，護(hù)理人員的安全意識(shí)提高，保證了患者的安全。結(jié)論 護(hù)理人員在實(shí)際工作中應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，充分利用質(zhì)量管理工具進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析及持續(xù)改進(jìn)，預(yù)防不安全隱患，提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)患糾紛，真正為患者提供一個(gè)安全、舒適的住院環(huán)境。 關(guān)鍵詞

2、：護(hù)理安全；跌倒；護(hù)理質(zhì)量 跌倒是指患者突然或者非故意性停頓，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中發(fā)生跌倒的事件并不少見，跌倒增加了患者的痛苦與負(fù)擔(dān)，特別是老年人因跌倒發(fā)生骨折的事件屢見不鮮。而且許多老年人因此導(dǎo)致生活不能自理。此外，在住院期間發(fā)生跌倒還是導(dǎo)致護(hù)患糾紛的一個(gè)重要原因，因此，做好護(hù)理安全管理，防止跌倒事件發(fā)生應(yīng)該作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有助于工作過程的漏洞填塞，流程優(yōu)化，以及風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的完善，對(duì)構(gòu)建患者安全管理體系具有重要意義。根本原因分析法（rca），是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對(duì)事件以一套邏輯的程序找出造成事件

3、發(fā)生的根本原因，并執(zhí)行改進(jìn)措施，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生的方法。下面就我院1年中發(fā)生的10例跌倒事件進(jìn)行匯總分析。 1 資料與方法 1.1一般資料 2219例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者中，發(fā)生患者跌倒事件10例。2012年8月2013年2月846例中發(fā)生跌倒8例，2013年3月8月1373例中發(fā)生跌倒2例。10例中男性6例，女性4例，年齡5487歲。根據(jù)住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各種手術(shù)后患者4例；內(nèi)科患者4例，其中高血壓3例，腦梗塞1例。 1.2方法 對(duì)我院11個(gè)病區(qū)2012年8月2013年8月存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的2219例患者中發(fā)生跌倒的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)跌倒事件發(fā)生較多的原因及范圍

4、，確定相關(guān)人員組成rca分析小組，人員包括護(hù)理安全管理委員成員、各科室護(hù)士長(zhǎng)、后勤保障部門等，負(fù)責(zé)對(duì)事件進(jìn)行描述、原因分析及改進(jìn)措施的擬定與執(zhí)行。使用魚骨圖，從根本上找出存在的原因（如下圖1）。根據(jù)原因制定切實(shí)可行的整改措施。 2 分析 2012年8月2013年2月跌倒的8例患者中，1例因回家后在家中不慎跌倒，導(dǎo)致雙上肢擦傷；1例為上消化道出血，護(hù)士對(duì)病情觀察不認(rèn)真（該患者血色素僅有6g），對(duì)患者出現(xiàn)的病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者在辦理出院手續(xù)時(shí)暈倒在電梯門口；1例老年患者到食堂打飯時(shí)暈倒在食堂；其他的5例分別跌倒在病區(qū)的衛(wèi)生間和病房門口、床旁；2013年3月8月跌倒的2例為術(shù)后起床時(shí)無家屬和

5、護(hù)士在旁、起床速度過快產(chǎn)生暈厥所致。10例跌倒患者年齡均在50歲以上。外科患者所占比例較大。 3 擬定和執(zhí)行改進(jìn)措施 主要工作是根據(jù)找出的根本原因，擬定改進(jìn)措施和方向，包括相關(guān)部門，便于對(duì)未來事件防范的整合處理。使整改做到切實(shí)有效。 3.1加強(qiáng)對(duì)入院患者的全面評(píng)估，護(hù)理部制定入院患者評(píng)估單，對(duì)所有入院患者實(shí)行全面評(píng)估，對(duì)存在安全隱患的患者再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行修訂，根據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)程度采取及時(shí)有效的防范措施。 3.2床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通與交流。使患者明白自己容易發(fā)生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。 3.3根據(jù)患者及家屬的文化程度進(jìn)行有效的健康宣教，取得患者和家屬

6、的配合，提高患者及家屬的醫(yī)從性，避免和杜絕患者外出。 3.4加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段的人力資源配置，對(duì)危重患者、生活不能自理的患者較多的科室實(shí)行雙夜班制，保證患者的安全。 3.5后勤部門加強(qiáng)對(duì)住院環(huán)境的管理，對(duì)特殊區(qū)域采用防滑墊及警示標(biāo)識(shí)、安全扶手等。如開水房、食堂、衛(wèi)生間、電梯、樓梯走道等。食堂根據(jù)患者病情及需要送飯到病區(qū)。 3.6護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)年老、行動(dòng)不便和手術(shù)后的患者生活上給于細(xì)心全面的照顧。特別對(duì)服用降壓藥、手術(shù)后、體質(zhì)虛弱者除做好健康宣教外，還要經(jīng)常巡視病房，滿足和協(xié)助患者各種活動(dòng)的需要。 4 結(jié)果分析 4.1應(yīng)用rca分析工具對(duì)患者跌倒事件進(jìn)行根本原因分析。針對(duì)存在問題制定去除風(fēng)險(xiǎn)因素的整改措施，及時(shí)加以落實(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估及時(shí)到位，2012年8月2013年2月全院共計(jì)評(píng)估人數(shù)僅有846例，通過修訂評(píng)估制度及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表后，護(hù)理人員對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的人數(shù)明顯增加，2013年3月8月共計(jì)評(píng)估1373例，較前6個(gè)月的846例增加了62.3%。 4.2后勤保障部門緊密配