妊娠糖尿病-講稿

1、12021/3/27 |廣泛篩查及時診治廣泛篩查及時診治, ,GDMGDM發(fā)病逐漸升發(fā)病逐漸升 高高 。 |重視重視GDMGDM孕期管理孕期管理, , 嚴密血糖監(jiān)測和嚴密血糖監(jiān)測和 控制控制, ,圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善。圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善。 |GDMGDM發(fā)病機制研究發(fā)病機制研究 ( (經(jīng)典經(jīng)典IRIR、細胞因子參與、基因多態(tài)、細胞因子參與、基因多態(tài) 性等）性等） 32021/3/27 后代后代 近期近期 巨大兒、產(chǎn)傷巨大兒、產(chǎn)傷 低血糖、低血糖、RDSRDS 遠期遠期 肥胖肥胖 IR 21(Suppl 2):142-149) 孕婦孕婦 Preeclampsia Preeclampsia C-se

2、ctionC-section 遠期糖代謝異常遠期糖代謝異常 2 2型糖尿病、代謝綜合癥型糖尿病、代謝綜合癥 ( (累積發(fā)生率為累積發(fā)生率為 22% - 60%)22% - 60%) 19811981年年20032003年年 糖代謝異常組先兆子癇糖代謝異常組先兆子癇: : 12.6% 12.6% 同期先兆子癇發(fā)生率同期先兆子癇發(fā)生率: : 8.09%8.09% DM DM: :34.9%34.9% GDM GDM: :11.9%11.9% GIGT GIGT: : 6.9% 6.9% （P0.01P0.01） 楊慧霞等楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志 2005,92005,9期期 |感染感

3、染 : :陰道炎陰道炎(VVC)(VVC)、泌尿系感染、泌尿系感染、 宮內(nèi)感染等宮內(nèi)感染等 |酮癥、嚴重者酮癥酸中毒（酮癥、嚴重者酮癥酸中毒（DKADKA） |早產(chǎn)早產(chǎn) |羊水過多羊水過多 |胎兒發(fā)育受限（胎兒發(fā)育受限（FGRFGR） 主要見于孕前主要見于孕前DM,DM,尤其尤其DNDN, , 少數(shù)飲食限制過度。少數(shù)飲食限制過度。 |DKADKA是可危及孕婦、胎兒的產(chǎn)科是可危及孕婦、胎兒的產(chǎn)科 嚴重合并癥。嚴重合并癥。 |DKADKA發(fā)病主要原因為糖尿病患者發(fā)病主要原因為糖尿病患者 胰島素絕對或相對不足胰島素絕對或相對不足, ,糖代謝糖代謝 紊亂加重紊亂加重, ,出現(xiàn)脂肪分解加速出現(xiàn)脂肪分解加

4、速, ,經(jīng)經(jīng) 過肝臟氧化形成酮體過肝臟氧化形成酮體, ,在血中積在血中積 聚而發(fā)生代謝性酸中毒。聚而發(fā)生代謝性酸中毒。 |孕期孕期1 1型糖尿病比型糖尿病比2 2糖尿病及糖尿病及 GDMGDM 者更易發(fā)生者更易發(fā)生DKADKA。 50%50%以上以上GDM 2GDM 2型型DMDM | 2002 2002年美國學者年美國學者Catherine Catherine 等等 2828篇文獻篇文獻(1965-2001(1965-2001年年) )進行進行MetaMeta分分 析析 GDMGDM患者將來患者將來2 2型糖尿病的累積發(fā)病型糖尿病的累積發(fā)病 率為率為2.6%-70% 2.6%-70% (Di

5、abetes care, 2002) (Diabetes care, 2002) | 近十年發(fā)表近十年發(fā)表GDMGDM隨訪的文章進行隨訪的文章進行 分析分析, ,GDMGDM遠期發(fā)生糖尿病總的相對遠期發(fā)生糖尿病總的相對 危險度增加危險度增加6.06.0（95%CI 4.1-8.895%CI 4.1-8.8） 致畸、流產(chǎn)致畸、流產(chǎn) 胎兒高胰島素血癥胎兒高胰島素血癥 產(chǎn)婦、子代代謝異常產(chǎn)婦、子代代謝異常 不同時期血糖升高對胎兒影響不同時期血糖升高對胎兒影響 孕前孕前/早孕早孕 中、晚孕中、晚孕 遠期遠期 胎兒畸形與早孕期血糖升高有關(guān)胎兒畸形與早孕期血糖升高有關(guān) 孕前、早期控制正常孕前、早期控制正常

6、, ,胎兒畸形明胎兒畸形明 顯減少。顯減少。 DMDM孕婦胎兒畸形高達孕婦胎兒畸形高達4%12.9%;4%12.9%; GDMGDM孕婦伴空腹血糖增高者孕婦伴空腹血糖增高者, ,為為4.8%4.8% 空腹血糖正?？崭寡钦? ,僅為僅為1.2%1.2% Sheffield : 糖尿病類型與胎兒畸形糖尿病類型與胎兒畸形 (2687例例DM或或GDM) : |GDM A1和正常孕婦和正常孕婦:1.2%:1.2%、1.5%1.5% |GDM A2GDM A2與與DMDM并妊娠并妊娠:4.8%、6.1% (Obstet ; （2 2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)）中樞神經(jīng)系統(tǒng), ,無腦兒、腦脊膜無腦兒、腦脊膜 膨出

7、膨出; ; （3 3）消化系統(tǒng)）消化系統(tǒng), ,肛門或直腸閉鎖肛門或直腸閉鎖, ,以以 及腎發(fā)育不全、多囊腎及腎發(fā)育不全、多囊腎; ; （4 4）肺發(fā)育不全）肺發(fā)育不全, ,內(nèi)臟逆位。內(nèi)臟逆位。 （5 5）骨骼畸形）骨骼畸形, ,常見于尾骨退化綜合常見于尾骨退化綜合 癥。癥。 E E m m b b r r y y o o - F F e e t t u u s s DeliveryDelivery PeriodPeriod Of exposure Of exposure 1st trimester1st trimester 2nd trimester2nd trimester 3rd trim

8、ester3rd trimester organogenesisorganogenesis Spontanetous abortions Spontanetous abortions Early growth delayEarly growth delay Congenital anomaliesCongenital anomalies Macrosomia Organomegaly CNS development delay Chronic hypoxemia Still birth Birth injuryBirth injury A A d d u u l l t t Obesity I

9、mpaired glucose tolerance Diabetes syndrome-X Behavior intellect deficit |胎兒高胰島素血癥胎兒高胰島素血癥, ,抑制肺抑制肺IIII型細胞型細胞 發(fā)育發(fā)育, ,表面活性物質(zhì)釋放減少表面活性物質(zhì)釋放減少 NRDSNRDS增加增加（尤其未足月分娩）（尤其未足月分娩） |孕期血糖控制好、孕孕期血糖控制好、孕3838周后終止妊周后終止妊 娠者娠者 19901990年美國年美國KjosKjos: :新生兒新生兒RDS RDS 極少極少 不明原因的胎死宮內(nèi)不明原因的胎死宮內(nèi): :極少發(fā)生極少發(fā)生 DMDM并腎病、視網(wǎng)膜病變孕婦易并腎

10、病、視網(wǎng)膜病變孕婦易 導致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限導致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限 （FGRFGR）。）。 糖尿病腎病孕婦糖尿病腎病孕婦, ,FGRFGR發(fā)生率達發(fā)生率達 21%21%。 孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育, ,胚胎胚胎 發(fā)育落后。發(fā)育落后。 合并腎病、視網(wǎng)膜等微血管病變合并腎病、視網(wǎng)膜等微血管病變: : 胎盤血管也常伴有異常如血管腔狹胎盤血管也常伴有異常如血管腔狹 窄等窄等, ,胎兒血流供應(yīng)減少胎兒血流供應(yīng)減少, ,影響胎兒影響胎兒 發(fā)育。發(fā)育。 胎兒畸形存在。胎兒畸形存在。 少數(shù)見于少數(shù)見于: :飲食控制過度飲食控制過度 ! |飲食治療原則飲食治療原則 |胰島素用量胰島素用量:

11、: 除依靠孕婦血糖除依靠孕婦血糖, ,結(jié)合胎兒結(jié)合胎兒 大小大小 ( (尤其孕晚期胎兒尤其孕晚期胎兒ACAC） GIGT組組 GDM組組 DM組組 (N=634) (N=777) (N=79) 例數(shù)例數(shù) % 例數(shù)例數(shù) % 例數(shù)例數(shù) % 先兆子癇先兆子癇48 7.8# 68 8.8*25 31.6 早產(chǎn)早產(chǎn) 46 7.3*# 81 10.4* 25 31.6 巨大胎兒巨大胎兒 70 11.0 100 12.9 10 12.7 羊水過多羊水過多16 2.5*# 47 6.0 8 10.1 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 0 3 4 近十年糖代謝異常孕婦合并癥近十年糖代謝異常孕婦合并癥 同期糖代謝正常孕婦先兆

12、子癇發(fā)生率同期糖代謝正常孕婦先兆子癇發(fā)生率6.3%6.3% 巨大胎兒發(fā)生率巨大胎兒發(fā)生率6.5%6.5%、早產(chǎn)、早產(chǎn)7.2%7.2% G IGT組組 GDM組組 DM組組 (N=643) (N=783) (N=78) 例數(shù)例數(shù) % 例數(shù)例數(shù) % 例數(shù)例數(shù) % 窒息窒息 14 2.2# 17 2.2* 8 10.3 RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1 低血糖低血糖 36 5.6# 57 7.3* 21 26.9 RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3 轉(zhuǎn)診率轉(zhuǎn)診率 60 9.3*# 160 20.4* 34 43.6 近十年糖代謝異常近十年糖代謝異常新生兒合并癥新生兒合并癥 *

13、 *GIGTGIGT組與組與GDMGDM組、組、 DMDM組比較組比較 P0.05P0.05, ,* * * GDMGDM組與組與DMDM組比較組比較 P0.05P0.05 9 9例例 RDSRDS, ,除除1 1例外均例外均3434周周 |圍產(chǎn)兒死亡圍產(chǎn)兒死亡18例例,PNM:11.9。 |其中胎死宮內(nèi)其中胎死宮內(nèi)8例例,新生兒死亡新生兒死亡10例。例。 胎死宮內(nèi)者胎死宮內(nèi)者 6例血糖未控制例血糖未控制, 1例血糖控制不滿意。例血糖控制不滿意。 GIGT組組 7.8 (5/645) GDM組組 11.4 (9/787) DM組組 49.3 (4/81) |糖尿病母親子代肥胖癥機會糖尿病母親子

14、代肥胖癥機會 增加增加 |巨大兒巨大兒1 1歲時歲時, ,體重正常體重正常, ,14171417 歲出現(xiàn)肥胖歲出現(xiàn)肥胖 |IGTIGT: :36%36%（10-1610-16歲）歲）; ; 與與AF Insulin AF Insulin 水平相關(guān)水平相關(guān); ; 成年后成年后2 2型糖尿病發(fā)病增多型糖尿病發(fā)病增多 Prevalence of impaired glucose tolerance at 16 years age Diabetic mothers vs controls Silverman et al. Diabetes Care 1995; 18: 1178 診斷相關(guān)問題診斷相關(guān)問

15、題 High-risk No high risk 首次產(chǎn)前檢查確定有無高危因素首次產(chǎn)前檢查確定有無高危因素 首診首診 50g GCT 24-28周周 50g GCT 50g GCT異常異常,OGTT GDMA1或或GIGT 飲食飲食+運動運動 監(jiān)測無異常監(jiān)測無異常 孕孕40周終止周終止 需要胰島素治療者需要胰島素治療者 孕孕32周周NST,必要時羊穿必要時羊穿 孕孕39周引產(chǎn)周引產(chǎn) 篩查正常者篩查正常者 GDM與與GIGT診斷標準診斷標準: 目前存在一些爭議目前存在一些爭議? 2007年第四屆妊娠合并糖尿病年第四屆妊娠合并糖尿病 大會建議大會建議: HAPO的研究的研究 方法方法 空腹空腹 1

16、hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 國內(nèi)國內(nèi) 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)? ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)? ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 _ 我院（我院（2004）和上海（）和上海（2005）研究顯示）研究顯示: 減少減少OGTT 3h-BG檢測檢測,不影響不影響GDM診斷率。診斷率。 不同的不同的OGTT診斷標準診斷標準 GDM的治療

17、的治療controversy OUTCOME obesity? age? TREATMENT ? Garner : Randomized controlled trial 300 cases（1997） Greene : 1000例例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546) 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠: :孕前監(jiān)測、控制血糖孕前監(jiān)測、控制血糖 GDM:GDM:早診斷、早治療早診斷、早治療 維持孕期血糖正常維持孕期血糖正常, ,加強孕期監(jiān)測加強孕期監(jiān)測 3020

18、21/3/27 孕前糖尿病孕前糖尿病 | 妊娠前咨詢?nèi)焉锴白稍?糖尿病患者準備懷孕前應(yīng)進行全面糖尿病患者準備懷孕前應(yīng)進行全面 檢查檢查, ,進行糖尿病的分級。進行糖尿病的分級。 | 近年研究近年研究 : :糖尿病合并微血管病變者糖尿病合并微血管病變者 其圍產(chǎn)兒預(yù)后主要與孕期血糖水平其圍產(chǎn)兒預(yù)后主要與孕期血糖水平 相關(guān)相關(guān), ,孕期血糖控制正孕期血糖控制正 常者孕婦常者孕婦 、 圍產(chǎn)兒預(yù)后均較好圍產(chǎn)兒預(yù)后均較好; ;在極好的監(jiān)測條在極好的監(jiān)測條 件下件下, ,可以妊娠?？梢匀焉?。 糖糖 尿尿 病病 F F 級級 患患 者者 是是 否否 能能 妊娠妊娠 應(yīng)根據(jù)腎功能判定應(yīng)根據(jù)腎功能判定 ; ; R

19、 R級級( ( 增增 殖殖 期期 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 病病 變變 者者) ): : 孕前或孕早期孕前或孕早期已接受已接受激激 光治療光治療 者可以妊娠者可以妊娠 ; ; |妊娠早期不宜使用口服降糖藥妊娠早期不宜使用口服降糖藥, , 應(yīng)在懷孕前停藥應(yīng)在懷孕前停藥, ,改用胰島素控改用胰島素控 制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接 近正常水平。近正常水平。 |服用二甲雙胍懷孕者服用二甲雙胍懷孕者, ,確定妊娠確定妊娠 后停藥。后停藥。 |孕前開始服用小劑量葉酸孕前開始服用小劑量葉酸 400-800ug/d400-800ug/d MNT:Medical nutrition therap

20、y |計算總熱量計算總熱量 |營養(yǎng)均衡營養(yǎng)均衡 |多種維生素、礦物質(zhì)以及高纖多種維生素、礦物質(zhì)以及高纖 維素維素 |注意高脂血癥注意高脂血癥 |防止酮癥出現(xiàn)防止酮癥出現(xiàn) | 孕婦每日熱量攝入不宜過度限制孕婦每日熱量攝入不宜過度限制, ,理想的飲食理想的飲食: : - -供應(yīng)母兒足夠營養(yǎng)供應(yīng)母兒足夠營養(yǎng), ,不引起饑餓性酮體不引起饑餓性酮體 - - 限限 制碳水化合物攝入制碳水化合物攝入, ,控制餐后高血糖發(fā)生控制餐后高血糖發(fā)生 | 中晚孕期中晚孕期: :每日增多每日增多300300千卡千卡, ,一一 般般 2000220020002200千千 卡卡 / / 日。日。 | 實行少量多餐實行少量多餐, ,每日分每日分5 5 6 6餐餐, ,適當限制早餐適當限制早餐CHOCHO的的 攝入。攝入。 目前目前BW/標準標準BW Kcal/Kg 孕婦孕婦BW增加增加 (kg) 150% 1218 7 早孕早孕: 0.92.3Kg; 中、晚期中、晚期:0.45Kg/周周 | 飲食控制飲食控制3 35 5天后測定天后測定2424小時血糖小時血糖( (包括包括0 0 點、三餐前半小時及三餐后點、三餐前半