輸尿管軟鏡技術的臨床應用

1、輸尿管軟鏡技術的臨床應用隨著醫(yī)學科學的進步，泌尿外科手術逐漸由傳統(tǒng)的開放手術向微創(chuàng)手術方式轉變，而現(xiàn)代醫(yī)療器械制造技術的不斷改進，促成了腔內(nèi)泌尿外科的迅猛發(fā)展。輸尿管鏡技術具有微創(chuàng)、安全、痛苦輕、恢復快、直視下觀察病變部位更準確等優(yōu)點，是腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展史上的里程碑。自1964年marshall首次運用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管結石，輸尿管軟鏡及相關輔助設備的制造技術有了快速的進展，鏡體從f13發(fā)展為至今的f7.5,尤其是光纖技術的發(fā)展、主動彎曲技能的設計和工作通道的出現(xiàn)，提高了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的使用價值，常用于輸尿管硬鏡不能到達的上尿路，而輸尿管近段和腎內(nèi)集合系統(tǒng)更適合輸尿管軟鏡的使

2、用1。但輸尿管軟鏡價格昂貴，操作掌握上比輸尿管硬鏡要困難得多。在歐美發(fā)達國家，輸尿管軟鏡已經(jīng)得到較為廣泛的應用，而國內(nèi)具有輸尿管軟鏡的單位相對硬鏡來說少得多，對很多醫(yī)師來說，輸尿管軟鏡技術還是一個盲區(qū)。現(xiàn)就輸尿管軟鏡技術在上尿路疾病中的臨床應用作一探討。1 手術適應證及禁忌癥1.1 適應證1.1.1 診斷：（1）來源于上尿路血尿的定位診斷；（2）尿脫落細胞學檢查陽性；（3）造影檢查中的充盈缺損；（4）上尿路上皮腫瘤腔內(nèi)治療后隨訪；（5）不明原因的腎絞痛；（6）不明原因的腎積水和輸尿管狹窄。1.1.2 治療：（1）硬鏡難以到達的腎盂、腎盞結石，尤其是腎下盞結石；以及部分輸尿管上段結石；（2）硬鏡

3、下處理后移位至腎盂、腎盞的輸尿管中、下段結石；（3）上尿路狹窄，直視下擴張輸尿管或用激光切開狹窄部；（4）局部低分級、低分期上尿路尿路上皮腫瘤的腔內(nèi)切除；（5）對范圍比較局限的上尿路出血直視下電凝止血。1.2 禁忌癥（1）曾行輸尿管手術或已知輸尿管狹窄病人，特別是結核或血吸蟲性狹窄；（2）嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術者；（3）未糾正的重度糖尿病和高血壓患者；（4）患有不能控制的凝血障礙疾病的患者；（5）有盆腔手術、放療等病史，輸尿管病變下方有明顯狹窄以及膀胱攣縮患者行輸尿管軟鏡檢查應慎重，因輸尿管固定、狹窄、纖維化使輸尿管鏡插入困難，易造成輸尿管穿孔，膀胱攣縮患者手術難度較大且易發(fā)生

4、膀胱穿孔。2 手術方法輸尿管軟鏡操作技術包括逆行輸尿管軟鏡檢術和經(jīng)皮順行軟鏡檢術。經(jīng)皮順行軟鏡檢查通常用于大體積腎結石行經(jīng)皮腎鏡取石術后，直接經(jīng)皮腎通道置入輸尿管軟鏡對腎盂腎盞進行探查。逆行輸尿管軟鏡檢術操作相對復雜，主要手術方法、步驟具體如下：2.1 常規(guī)輸尿管硬鏡鏡檢截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡行尿道膀胱鏡檢，以排除尿道狹窄或膀胱內(nèi)病變，觀察輸尿管開口情況；必要時硬鏡下行輸尿管鏡檢查。胡衛(wèi)列等2提出在放置輸尿管軟鏡前先行輸尿管硬鏡檢查可使下一步軟鏡操作更簡便易行。2.2 置入輸尿管軟鏡目前，國內(nèi)常用置入輸尿管軟鏡的方法有經(jīng)輸尿管擴張鞘進鏡法和導絲引導下直接進鏡法兩種。2.2.1 經(jīng)輸尿管擴

5、張鞘進鏡法先用輸尿管硬鏡完成輸尿管鏡檢查，最好硬鏡上鏡至腎盂，一可擴張輸尿管，二可初步了解輸尿管情況。輸尿管硬鏡退鏡前留置斑馬導絲于患側輸尿管內(nèi)，然后循導絲將1014f帶有長的筋膜擴張器的輸尿管擴張鞘插入輸尿管內(nèi)，退出導絲及擴張器，從而使輸尿管擴張鞘形成一個從尿道外口至輸尿管的通道。國內(nèi)薛蔚等3報道對輸尿管硬鏡進鏡困難者，可先留置雙j管2周，使輸尿管得以被動擴張；也利輸尿管黏膜下及輸尿管周圍組織在尿外滲吸收的同時纖維組織增生，使輸尿管黏膜游離度減小，相對固定，便于輸尿管鏡置入。2.2.2 導絲引導下直接進鏡法 術前仔細分析患者ivu或逆行造影x線片，根據(jù)患側輸尿管走行、梗阻部位及程度，以便術中

6、調(diào)節(jié)鏡身位置及彎曲度4。在輸尿管硬鏡直視下，留置斑馬導絲于患側輸尿管內(nèi)，輸尿管軟鏡工作通道套入導絲，由助手固定。在導絲的引導下，從尿道置鏡入膀胱，然后至患側輸尿管開口，加大灌注流量壓力，術者左手握住輸尿管軟鏡體部送鏡進入，右手控制操作桿調(diào)節(jié)方向，保持視野清晰，沿著導絲逐步推進。進鏡時術者常有一定程度緊束感，鏡端穿過壁段后有明顯“突破感”，隨之可見粘膜光滑、管腔寬敞的輸尿管腔，這是輸尿管鏡通過壁段輸尿管的重要標志。一旦通過壁段輸尿管后應調(diào)低壓力及流量，插入過程中，術者操作動作應輕柔，切忌粗暴用力。必須在直視下推進輸尿管鏡，只有在看清輸尿管管腔和導絲的情況下方可繼續(xù)上鏡，避免出現(xiàn)輸尿管出血、穿孔等

7、并發(fā)癥。2.2.3 關于是否留置輸尿管擴張鞘輸尿管軟鏡檢查和操作并非必須先留置輸尿管擴張鞘，但輸尿管擴張鞘的使用可以保證沖洗速度，維持視野清晰，減小鏡體軸線旋轉動作阻力，減少鏡體反復進出輸尿管而可能造成的黏膜損傷，并可減少因進鏡困難而鏡體彎曲于膀胱內(nèi)致?lián)p傷輸尿管軟鏡的可能性5。同時，有利于沖洗液自擴張鞘與鏡體間隙引流；并利于輸尿管軟鏡自擴張鞘間歇退出放空沖洗液，從而降低腎內(nèi)壓減少腎內(nèi)靜脈反流，降低并發(fā)癥發(fā)生率。輸尿管擴張鞘使軟鏡進入輸尿管內(nèi)變得更為方便，特別適合軟鏡需反復進入輸尿管的操作。對輸尿管軟鏡碎石術，留置輸尿管擴張鞘可明顯改善碎石視野、縮短手術時間并提高碎石成功率6,7。saidi等8

8、提出，在所有進行輸尿管軟鏡操作的患者中，約有10%會因為輸尿管管腔狹小導致置鞘困難。johnson等9于2006年報道了不使用輸尿管鏡鞘的輸尿管軟鏡操作。對小兒及輸尿管管腔較為狹小，置鞘阻力較大的患者，可采用導絲引導下直接進鏡法。2.3 輸尿管軟鏡檢查輸尿管軟鏡視野較小，與硬鏡相比不夠清晰，在遇到出血時視野更不清，此時可加大灌注壓力，或采用注射器用力推入生理鹽水，使視野清晰。此外，為了保持清晰的視野，除了不斷地灌注沖洗外，使用利尿劑有助于檢查和治療的順利完成10。輸尿管軟鏡鏡檢可直接將軟鏡插入腎盂，由上至下觀察腎盂輸尿管，也可由下向上逐步觀察輸尿管腎盂。軟鏡鏡檢目的同硬鏡一樣，主要了解輸尿管腎

9、盂有無狹窄、結石及輸尿管黏膜色澤有無充血、水腫、潰爛及新生物等。觀察腎盂腎盞時，通常先觀察腎盂，再順序自上而下觀察各組腎盞，必要時可在x線監(jiān)視下，引導輸尿管軟鏡進入各個腎盞觀察。對可疑病變者，可用活檢鉗鉗取組織活檢。對發(fā)現(xiàn)upj狹窄、結石或腫瘤者，可直接配合鈥激光行腔內(nèi)治療。2.3.1 輸尿管軟鏡技術在上尿路結石治療中的應用dasgupta等11提出，輸尿管軟鏡更適于處理20mm的腎、輸尿管上段結石，對于這些結石輸尿管軟鏡碎石術有較高的成功率、較短的手術時間，而且對輸尿管軟鏡的損耗也較小。而對于結石體積較大的患者，經(jīng)皮腎鏡技術是更好的選擇12。fabrizio等13認為輸尿管軟鏡碎石成功率與結

10、石負荷呈負相關性，結石體積增大、數(shù)目增加，碎石殘留率升高。對10mm的輸尿管上段結石，坎貝爾泌尿外科學中明確指出宜首選逆行輸尿管軟鏡碎石術，而經(jīng)皮腎鏡取石術雖結石取凈率高，但由于較長的康復時間以及可能引起嚴重并發(fā)癥，通常用于復雜的輸尿管上段結石14。mugiya等15對104例嵌頓性輸尿管上段結石行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術，一次碎石成功率96.2，術后一月結石排凈率100。對腎臟結石，中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2007版）明確輸尿管軟鏡碎石的適應證包括：1eswl定位困難的、x線陰性腎結石（2cm）；eswl術后殘留的腎下盞結石；嵌頓性腎下盞結石，eswl治療的效果不好；結石堅硬（如一水草酸鈣結

11、石、胱氨酸結石等），不利于eswl治療。2極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立pnl通道困難。3伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結石16。cannon等17回顧20002005年輸尿管軟鏡治療平均年齡為15歲兒童腎下盞結石，結果顯示：直徑15mm的結石碎石成功率為93%，15mm碎石成功率為33%，結論認為，15mm的兒童腎結石可首選輸尿管軟鏡碎石。綜合文獻，目前國內(nèi)外公認行輸尿管軟鏡碎石術的最佳適應證為預計eswl療效不佳，且直徑20mm的腎臟結石。直徑20mm的結石，輸尿管軟鏡碎石術只用于不適合經(jīng)皮腎鏡取石術的患者，并可聯(lián)合硬鏡碎石。el-anany等18認為逆行輸尿管鏡碎石（硬鏡軟鏡）治療不適合eswl

12、的腎臟大結石，安全有效，而創(chuàng)傷小于經(jīng)皮腎鏡取石術和開放手術。hyams等19學者甚至提出輸尿管軟鏡碎石術對直徑在2030mm的腎結石亦可成為一線治療，可取代經(jīng)皮腎鏡取石術。 由于解剖學原因，腎臟結石的位置決定著軟鏡碎石的成功率，下盞結石的排凈率明顯小于中上盞結石。grasso等20報告腎上盞、中盞、下盞結石行軟鏡碎石的成功率分別為100%、93%、84%。孫穎浩等5認為通過軟鏡能尋及絕大多數(shù)腎盞結石，下盞結石單次碎石成功率低于中、上盞結石，與置入鈥激光光纖后鏡體末端有效彎曲程度減小有關。此外，鈥激光光纖的選擇、功率的設置及碎石技巧均影響輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的成功率4，但碎石的安全時限目前國內(nèi)

13、外文獻尚未見相關報道。 輸尿管軟鏡碎石術亦適用于一些伴特殊疾患如肥胖、合并出血性素質、馬蹄腎、盆腔異位腎結石患者。對體重指數(shù)（bmi）40kg/的上尿路結石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術往往結石清除率低、出血多、術后血栓形成率高21。andreoni等22行輸尿管軟鏡碎石術治療8例腎、輸尿管上段結石肥胖患者，結石清除率70，均無并發(fā)癥發(fā)生，均無需輸血。認為輸尿管軟鏡碎石術可作為病態(tài)、超級肥胖患者輸尿管上段結石及直徑15mm腎臟結石的首選治療方法。watterson等23認為合并出血性素質的上尿路結石患者如果抗凝藥物不能暫時終止，凝血功能未完全糾正，行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術也是安全的，并不會增加出血引起

14、的并發(fā)癥。weizer等24對8例馬蹄腎、盆腔異位腎結石患者行輸尿管軟鏡碎石術，結石清除率88%，無并發(fā)癥發(fā)生。對鹿角狀腎結石行經(jīng)皮腎鏡取石術，往往需建立多通道，手術風險大、結石殘留率高。denstedt等25推薦對大體積腎結石行經(jīng)皮腎鏡取石手術結束時，常規(guī)行經(jīng)皮順行軟鏡檢查，認為其發(fā)現(xiàn)殘留結石優(yōu)于x線和ct，能避免20的患者行二次取石手術。國內(nèi)趙春明等26認為經(jīng)皮腎鏡取石術結合順行輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結石可減少穿刺通道數(shù)目，具有結石清除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、周圍臟器損傷風險小等優(yōu)點。但處理大體積腎結石時，軟鏡的損耗必須加以考慮。我們的臨床經(jīng)驗：2.3.1.1. 臨床資料： 本組54例。男

15、35例，女19例。年齡2.358歲（2.315歲6例）。左側29例，右側25例。輸尿管上段結石15例，其中三聚氰胺所致1例；腎結石32例：腎盂結石10例，中上盞結石13例，下盞結石9例，其中三聚氰胺所致左腎盂結石和左腎中盞結石各1例；輸尿管上段結石合并腎多發(fā)性結石7例。結石最小為0.8cm0.9cm，最大為1.5cm2.3cm，平均1.1cm1.6cm。14例曾行eswl治療無效。6例有開放取石史。所有患者均合并同側腎臟輕、中度積水。術前常規(guī)行 kub+ivu及腎臟ct平掃檢查。合并高血壓或冠心病9例，糖尿病3例，均行藥物治療，充分術前準備后進行手術。2.3.1.2. 結果：54例手術均順利完

16、成。54例共有結石81枚，其中輸尿管上段結石24枚、腎盂結石12枚、中上盞結石29枚，結石尋及率、單次碎石成功率均100%；腎下盞結石15枚，結石尋及率86.6%（13/15）、單次碎石成功率80%（12/15）。手術時間2575min，平均50min。術后住院時間27天，平均4.5天。17例術后加行eswl治療。術后24周復查無3mm結石殘留予拔除雙“j”管。除1例合并膿腎患者術后出現(xiàn)感染性休克、經(jīng)治療痊愈外，35例術中、術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。2.3.2輸尿管軟鏡技術在腎盂輸尿管連接部（upj）狹窄治療中的應用一直以來腎盂成形術是治療腎盂輸尿管連接部狹窄的金標準。但對于腎盂成形術失敗的患者(

17、包括開放及腹腔鏡手術)，要再次采用腎盂成形術將面臨嚴峻的挑戰(zhàn)：廣泛的粘連、更大的手術創(chuàng)傷及更高的并發(fā)癥發(fā)生率。此時，輸尿管鏡（硬鏡或軟鏡）狹窄內(nèi)切開術不失為更好的選擇。最早的輸尿管鏡腎盂切開術是由inglis27在1986年使用電刀完成的。2000年，giddens等28報道了輸尿管鏡下鈥激光腎盂切開術。自開展輸尿管鏡腎盂切開術以來，文獻報道其手術成功率為7994。stilling等29認為逆行輸尿管鏡腎盂切開術治療原發(fā)或繼發(fā)性upj狹窄安全有效。而因為既往的手術史，輸尿管硬鏡往往難以抵達理想的位置，此時軟鏡的使用更受推崇。逆行輸尿管軟鏡腎盂切開術通常使用鈥激光。將輸尿管軟鏡插入到腎盂輸尿管交

18、界處，觀察有無血管搏動，如無搏動，則在其側方予以切割，切割深度以可見輸尿管周圍脂肪為宜，切開長度應超過狹窄段。geavlete等30對30例腎盂成形術或輸尿管硬鏡狹窄內(nèi)切開術失敗患者成功行輸尿管軟鏡腎盂切開術，認為輸尿管軟鏡治療upj狹窄具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點。2.3.3 輸尿管軟鏡技術在上尿路上皮腫瘤診治中的應用上尿路上皮腫瘤缺乏特異性癥狀，術前診斷困難。董震等31報告在一組對上尿路上皮腫瘤病人系列檢查研究中，比較了靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影和選擇性尿細胞學檢查，其綜合診斷準確率僅為58%，而輸尿管鏡診斷準確率為83%。目前對不明原因腎臟不顯影血尿患者應盡早行輸尿管鏡檢查在國

19、內(nèi)外已成共識32,33，輸尿管鏡下治療低級別上尿路腫瘤亦多見報道34。但輸尿管硬鏡由于本身的特點，往往只能觀察到輸尿管的病變，對腎盂、腎盞的病變則鞭長莫及。在2007年第25屆世界腔內(nèi)泌尿外科大會輸尿管鏡/逆行腎內(nèi)微創(chuàng)技術專題中35，國內(nèi)孫穎浩報告了輸尿管軟鏡下鈥激光治療上尿路上皮腫瘤26例的長期隨訪結果，認為對于選擇適當?shù)牡图墑e尿路上皮腫瘤應用腔內(nèi)鏡治療，安全、有效，但術后應加強長期密切隨訪和常規(guī)輸尿管鏡檢測。perlmutter等報告，應用腔內(nèi)鏡技術處理上尿路腫瘤與開放手術相比，未發(fā)現(xiàn)有增加腫瘤細胞種植和復發(fā)的危險。andrew等認為在對低級別上尿路腫瘤的高敏感性瘤標誕生之前，應用輸尿管軟

20、鏡技術加強對上尿路尿路上皮腫瘤的檢測是有必要的。3 并發(fā)癥輸尿管鏡技術并發(fā)癥總的發(fā)生率約為2%-8%。輸尿管軟鏡技術因目前多主張先行輸尿管硬鏡檢查，并發(fā)癥發(fā)生率亦與之相關。單純輸尿管軟鏡手術嚴重并發(fā)癥發(fā)生率一般不超過1%36，主要有輸尿管損傷、發(fā)熱和感染以及輸尿管狹窄或閉鎖等。3.1 輸尿管損傷 輸尿管損傷是輸尿管鏡技術最常見的并發(fā)癥。包括輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔甚至黏膜撕脫或套疊、斷裂。容易發(fā)生在輸尿管口、輸尿管壁間段、輸尿管扭曲部位。輸尿管黏膜損傷、穿孔常由于導管、導絲及輸尿管擴張鞘損傷所致。對輕度輸尿管黏膜損傷，可置管保守處理。有時大的黏膜下假道可引起輸尿管缺血致術后管腔狹窄，甚至壞死。穿孔后的處理最重要的是保持輸尿管的引流通暢，避免尿性囊腫形成。黏膜撕脫和套疊是輸尿管鏡術最嚴重的并發(fā)癥。黏膜撕脫主要發(fā)生于輸尿管軟鏡治療上尿路結石，試圖鉗夾出較大的結石塊時。小的黏膜撕脫(0.5cm)可先作保守處理，而嚴重的撕脫甚至可導致輸尿管全層斷裂。套疊較少見，主要發(fā)生于輸尿管鏡或輸尿管擴張鞘試圖通過一個較窄的輸尿管腔時。術中如感覺鏡體嵌入