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文檔簡介

1、國家留學基金管理委員會出國留學申請表(訪學類)申請留學身份:申報國別/地區(qū):請在此處粘貼一寸照片申報項目名稱:2014年國家公派專項出國留學項目可利用合作渠道:青年骨干教師出國研修項目（1:1配套資助）受理機構:北京理工大學a基本信息姓名(中文):姓名(拼音):身份證號:性 別:出生日期:出生地:民 族:婚姻狀況:是否已取得國外永久居留權:最高學歷:最后畢業(yè)學校:最后畢業(yè)時所學專業(yè):已獲最高學位:獲最高學位時間:獲最高學位方式:國家級人才:現(xiàn)工作單位:單位類別:參加現(xiàn)工作時間:現(xiàn)從事學科專業(yè):是否國家重點學科:所在部門:專業(yè)技術職務:專業(yè)技術職務級別:行政職務:行政職級:工作單位地址:所在地:

2、工作單位郵編:工作單位電話:家庭通訊地址:電子信箱:家庭通訊郵編:家庭聯(lián)系電話:移動電話:b 申請留學情況留學專業(yè)名稱:具體研究方向:重點資助學科專業(yè)代碼及名稱:計劃留學單位:計劃留學日期: 申請留學期限: 申請資助期限: 是否享受過國家留學基金資助: 最后一次資助出國日期: 最后一次資助回國日期: c 外語水平 一外語種:是否達標:ns-注：此表電子版各項如無法合適填寫，可打印后手填。d 國內接受高等教育或進修經(jīng)歷 時 間學校/單位名稱主修專業(yè)/內容學習方式所獲學位/證書證書編號e 境外學習/工作經(jīng)歷 時 間學習/工作所在地區(qū)/單位名稱經(jīng)費來源在外身份學習/從事專業(yè)使用語言所獲學位/f 國內工作經(jīng)歷 時 間單位名稱專業(yè)/工作內容技術職務/級別行政職務g 主要學術成果1. 著作/論文題目發(fā)表時間刊物名稱卷/期/頁收錄情況主要合作者排名2. 專利名 稱專利類型批準時間專利號批準號排名3. 承擔或參與科研項目名 稱時 間項目編號批準立項部門參加類型排名及職責4. 獲得獎勵情況名 稱時 間等級授獎部門排名ns-h 主要學術成果摘要介紹 ns-i 研修計劃 申請人保證上述各項中所提供的情況真實無誤。如被國家留學基金管理委員會錄取，本人保證遵守貴委員會的各項資助規(guī)定。申請人簽字: 日 期: ns-j 國外邀請人(合作者) 姓名職稱

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