醫(yī)院職能科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理目標(biāo)

1、書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。醫(yī)院職能科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理目標(biāo) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：廖利民主任 成員；高麗娟護(hù)士長(zhǎng)、韓向華護(hù)士長(zhǎng)、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師質(zhì)控員：查麗華主治醫(yī)師 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)： 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 具體職責(zé)分工： 廖利民主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。付光主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。高麗娟護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)

2、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 2021年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 一、需要改進(jìn)的內(nèi)容 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。 2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 （二）病歷書(shū)寫(xiě) 1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)

3、習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性； 4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)

4、報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整； （三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1.各班職責(zé)落實(shí)情況； 2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3.?？谱o(hù)理到位情況； 4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性； 6.急救藥品、器械的管理； 7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11.抗菌藥物合理使用； 12.一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用； 13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14.醫(yī)療廢物的管理； 15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

5、 二、改進(jìn)措施 1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。 2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等 3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理

6、小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。 4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。 5.加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。 6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。 2021年質(zhì)控工作總結(jié) 2021年即將過(guò)去，回顧這一年來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為

7、中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，發(fā)揮服務(wù)、管理、指導(dǎo)的職能，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項(xiàng)工作任務(wù)和計(jì)劃。現(xiàn)將全年各項(xiàng)工作實(shí)施情況總結(jié)如下： 一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。 1、定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，要求科室及責(zé)任人落實(shí)整改，并進(jìn)行追蹤檢查，督促落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。 2、加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，在檢查中重點(diǎn)督查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、規(guī)范性、及治療計(jì)劃的合理性，三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術(shù)期醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)

8、，病情告知的有效性等，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)提出整改措施，及時(shí)效果追蹤。 3、終末病歷質(zhì)量檢查按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)人員督促整改。 二、協(xié)同工作，保證其它各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。 1、按計(jì)劃對(duì)歸檔病歷進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、編碼，確保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)信息的及時(shí)準(zhǔn)確。 2、協(xié)助信息科就電子病歷的內(nèi)容格式及細(xì)節(jié)內(nèi)容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實(shí)施。 三、存在問(wèn)題 病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難危重病歷討論等內(nèi)容書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，

9、三級(jí)醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)限完成，電子病歷不能實(shí)時(shí)打印，科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控不夠重視，檢查出的問(wèn)題未能及時(shí)追責(zé)，致使有些問(wèn)題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。 2021年，質(zhì)控工作基本完成了各項(xiàng)計(jì)劃與任務(wù)，取得了一定的成績(jī)，但距上級(jí)的要求還有一定的差距。在下一年度的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問(wèn)題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，不斷自我完善，提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。 2021年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 一、需要改進(jìn)的內(nèi)容 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑

10、難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。 2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 （二）病歷書(shū)寫(xiě) 1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性； 4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

11、 5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整； 二、改進(jìn)措施 1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)

12、，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。 2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等 3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。 4.科室每