醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度

1、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法及安徽省醫(yī)院感染辦法實施細則的要求，為切實加強和落實我院醫(yī)院感染管理工作，院感辦根據(jù)安徽省中醫(yī)醫(yī)院二級醫(yī)院醫(yī)院感染管理評審標準的要求結合我院實際情況分別制定了內(nèi)科、外科、手術室、輸液廳、供應室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉等室院感質(zhì)量考核評分標準。 一、考評方法： 1、醫(yī)院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理辦公室隨時進行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫(yī)務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。 2、考核要求及評分指

2、標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。 二、考評內(nèi)容： 1、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。 2、科室院感管理組織制度建設及落實。 3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。 4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量； 5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高?？剖胰缡中g室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗科、供應室、治療室等； 6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理； 7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況；

3、醫(yī)院感染管理手冊的填寫質(zhì)量； 8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。 9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作； 10、隨時或定期檢查醫(yī)務人員手依從性執(zhí)行情況； 11、定期檢查醫(yī)務人員職業(yè)防護措施的落實情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況； 12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況； 13、隨時提問醫(yī)院感染應知應會知識，每半年檢查一次科內(nèi)培訓制度執(zhí)行情況； 三、檢查結果與反饋 1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法； 2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。 3、根據(jù)科室的整改措施和整改時限

4、，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。 四、日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數(shù)，納入當月考評中。其考評結果報醫(yī)院質(zhì)控小組。 五、考評結果納入醫(yī)療質(zhì)量管理：其分值比：醫(yī)療定為10%，護理定為20%； 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，為切實加強和落實我院醫(yī)院感染管理工作，感染管理科根據(jù)內(nèi)蒙古三級醫(yī)院醫(yī)院感染管理評審標準的要求，結合我院實際情況，分別制定了內(nèi)科、外科、手術室、輸液廳、供應室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉等室院感質(zhì)量考核評分標準。 一、考評方法： 1、醫(yī)院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理辦公室隨時進行日常考評；綜合考評每月

5、一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫(yī)務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。 2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。 二、考評內(nèi)容： 1、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。 2、科室院感管理組織制度建設及落實。 3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。 4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量； 5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高?？剖胰缡中g室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗科、供應室、治療室等； 6、每月

6、檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理； 7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況；醫(yī)院感染管理手冊的填寫質(zhì)量； 8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。 9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作； 10、隨時或定期檢查醫(yī)務人員手依從性執(zhí)行情況； 11、定期檢查醫(yī)務人員職業(yè)防護措施的落實情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況； 12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況； 13、隨時提問醫(yī)院感染應知應會知識，每半年檢查一次科內(nèi)培訓制度執(zhí)行情況； 三、檢查結果與反饋 1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和

7、書面反饋的方法； 2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。 3、根據(jù)科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。 四、日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數(shù)，納入當月考評中。其考評結果報醫(yī)院質(zhì)控小組。 五、考評結果納入醫(yī)療質(zhì)量管理：其分值比：醫(yī)療定為10%，護理定為20%； 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法及內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標準、內(nèi)蒙古自治區(qū)二級醫(yī)綜合醫(yī)院評審標準實施細則等要求規(guī)范，切實加強和落實我院醫(yī)院感染管理工作，結合我院實際情況分別制定了臨床科室、醫(yī)技科室等醫(yī)院感質(zhì)量考核評分標準。 一、考評方法：

8、1、醫(yī)院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理科隨時進行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫(yī)務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。 2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。 二、考評內(nèi)容： 1、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。 2、科室院感管理組織制度建設及落實。 3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。 4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量； 5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落

9、實工作。重點檢查高危科室如手術室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、血透室、檢驗科、供應室、治療室等； 6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理； 7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況。如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況。 8、每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。 9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作。 10、隨時或定期檢查醫(yī)務人員手依從性執(zhí)行情況。 11、定期檢查醫(yī)務人員職業(yè)防護措施的落實情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況。 12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。 三、檢查結果與反饋： 1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋

10、和書面反饋的方法； 2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。 3、根據(jù)科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。 四、相關職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標考核范疇。 第四篇：醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度骨傷科醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度 1、嚴格按照消毒技術規(guī)范、安徽省實施細則等規(guī)定，進行醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評。 2、定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院現(xiàn)患率10%；清潔手術切口感染率1.5%；醫(yī)院感染病例上報病原學送檢率不低于60%。 3、每月進行定

11、期或不定期督查，其標準按利辛縣中醫(yī)院院感管理質(zhì)量考核評分標準執(zhí)行。 4、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，查看重點部門感染控制措施落實情況。 5、加強對醫(yī)院感染控制重點部位的管理，包括呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染。深入相關科室檢查、指導、考核，對存在問題及時反饋，提出整改建議，督查整改效果。 6、院感質(zhì)量督查結果納入綜合目標管理，并按照利辛縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法中的醫(yī)院感染管理部分執(zhí)行。 第五篇：醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度來安縣中醫(yī)院 醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度 一、醫(yī)院感染質(zhì)量實行院感委員會、職能部門、科室三級控制和管理。 二、醫(yī)院感染管理委員會

12、，負責全院醫(yī)院感染質(zhì)量管理目標及各項質(zhì)量標準制定并對全院各有關部門醫(yī)院感染質(zhì)量實施控制與管理，每年與科室簽訂醫(yī)院感染管理目標責任書。 三、院感辦按規(guī)范要求進行全院醫(yī)院感染監(jiān)測工作，做好監(jiān)測結果反饋與質(zhì)量改進工作；每月參與醫(yī)務科、護理部組織的醫(yī)院感染質(zhì)量控制檢查，不定期對全院各科室、各部門有關預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和落實情況進行監(jiān)督、檢查、指導，做好醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)控制，并將每月檢查結果形成文字材料反饋到各科室；對醫(yī)院感染質(zhì)量缺陷實施跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。 四、醫(yī)務科、護理部將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)護人員執(zhí)行相關工作制度，將醫(yī)院感染管理的相關要求納入考核評分體系，制定質(zhì)量管理標準（中醫(yī)院感染控制評分標準），每月按照標準對各科進行考評，院感考核評分分值醫(yī)務科占醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%，護理部占護理質(zhì)量控制總分的20%。 五、手術室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，科主任作為科室醫(yī)院感染管理第一責任人，要確實履行職責，將醫(yī)院感染管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，常抓不懈?？剖腋腥竟芾硇〗M按照質(zhì)量標準對本科院感質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措