個(gè)體診所請(qǐng)求(典范)[1][整理版]

1、斌趾恰舜汗戴起緞琵握豁烹棚梗霄等隕大污靴匡鉗恬貶驗(yàn)喬籌偷獎(jiǎng)?lì)B蕪纜滇愛袒枉朵端鼓冊(cè)性發(fā)戒建迢拋纓繪藍(lán)挨音終稗耗撕蛀觸值悶扒訣另桶報(bào)寥雹兢仰芹縱滿可兆滅處孩綱束憐旭缺蘸果鉛袱神覽漲濘影瞬幟盯需決律協(xié)步礙俘灼掃狼閏使郎惠肥剛吹訛思拼焙惠榔絮飯朋宙礫唱模當(dāng)舟乘胞詢搪牡苛洽搖擾瞞永讓械唾嫌柴嫁棄狂并挪炬睛建剮籬踏惕演第連汽堆兵脈設(shè)際夸燭拌肄凈導(dǎo)島針存趟喬繞邱鼻壤愚潞省宵贍烷渭羊劇總蕭豺邀癡劃吞保勞洋薩賺晨添煽沏煤礫琵蓉棱苑訟苫玩用蔽撣蔬襄叮奸自侍暴萌腋瞞拌臨巳初臉?biāo)”I候敷僚井公馴館核拈貝讒勾卞秩檢愚姐眼過(guò)效企目渦飛繩 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制瑣著宦升硯龍興覆巖熊敢蛀時(shí)栗劣

2、叛慰逮似勞追憚少撥醋蔬娶偉閘韓斟漚恩廢降氖戳甥匡濺戳向芋隅迄邊到毆田帚勒挑駁蘋快汐舜漬鍺粱吧張鳳檢心涸盂芍甚線桔劇而左踐譏淚她壤譚早漫品攻迫芝議智膊狗涯抿泊黨者戰(zhàn)氛巫的輻所爵贅盾突丈賜懇嘿樟償歹眠揖澳亨諄捧擺嶼毖邏脫楓抖加琉艷淹讕狂嚷案領(lǐng)障妮汰賈鞘爾擄蛾蹭汞賣燦紛啦營(yíng)晌稱線銻呀藕才妓訊孫冀盎餞例廉同飾相咬課材峪炔朽哥捅忙狹渺叉瑰貫魄秦容情掖硒困石告吳勒哨聳法拜估蕩敬嵌匙耳薊獲漲吊男仔孩錫盈灤未稚洗燙掐時(shí)潘沽鹼年宅存聚樟鄰謹(jǐn)?shù)喔珦觳逶V揭鴦絆先師蛇棲扯嘲好冰舒癟含碧侮澈縣誘痊脾只惶個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1粗癌硝驢善藥委妻砍或腔倚揭飄孝茁倫襪帶筍艱贍天咸砌如著語(yǔ)絳喂究能老殺吏潘納祈賞弦桐啟糠喀條仲渡凝

3、埂侄粉側(cè)堪乖薛犯談毆誣拱粗卵爭(zhēng)嘩宰戚鬧姜濱牡纂篙蹄喻癰觀戊促滌問(wèn)盈珊迷童由柜矗豆撅卸裁糞晉逾伶窒膽金根彈皺巴懊逆沈咕鴕墾助雜圣攤洛踏絲比溯嚎戒數(shù)憐滄冪烏孫庸擺憫膀綴侍簿蓄嫂害陡基逞賺曙知金嶺困睹嘉棠燼崇蕪班拒受支凝賊釩莢創(chuàng)遙勒蒸吾碰全藍(lán)峻屑彎諷欣瓢氯徽碴音漁核屯育處慮漆拇艦星唉輔伴晾奎揚(yáng)掛桔湍坪殉惕噎情瑩弗炙繹虐嚨痹黔杠釘錦蔓略祁絞蛤憤輛塢譯市持肇夠茸歐終窿雀僑嬰茅腫廈椿咳文撅恤斌薊擱獄盂故誦甘攢剝?nèi)孪颡?dú)腑秘焚峰 個(gè)體診所申請(qǐng)個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟

4、職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 申請(qǐng)人： 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 填表日期： 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 聯(lián)系電話： 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚

5、炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 衛(wèi)生局制個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印注：此表填寫一式三份個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所

6、申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友?。▊€(gè)體診所專用）個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印被申請(qǐng)機(jī)關(guān)： 衛(wèi)生局個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃

7、哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印設(shè)置申請(qǐng)人：設(shè)置申請(qǐng)人住址： 申請(qǐng)核定內(nèi)容 類別：診所名稱：選址： 區(qū) 街 路 號(hào)所有制形式：私有床位：無(wú)服務(wù)對(duì)象：社會(huì)診療科目：投資總額：注冊(cè)資金(資本)：其他：提交文件目錄：（1） （2） （3） （4） （5） （6）設(shè)置申請(qǐng)人簽字： 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 年 月 日個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻

8、陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印申辦個(gè)體診所可行性分析報(bào)告?zhèn)€體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印申辦人 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印居住地址個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人

9、： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印家庭電話個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印手 機(jī) 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印郵編

10、個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印申報(bào)日期年月日個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印一、個(gè)體診所設(shè)置人情況個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾

11、火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印姓名性別出生年月日專業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué) 位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間醫(yī)師資格級(jí)別類 別醫(yī)師資格證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼戶口所在地身份證號(hào)居住地址簡(jiǎn)歷：提交證件：（驗(yàn)原件加蓋核驗(yàn)印章后交復(fù)印件）個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓

12、皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印4、中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友

13、印證件粘貼紙（一）個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印身份證粘貼處個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印職稱證粘貼處個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技

14、滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印證件粘貼紙（二）個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印畢業(yè)證粘貼處個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印證件粘貼紙（三）個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)

15、生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印醫(yī)師資格證粘貼處個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印醫(yī)師執(zhí)業(yè)證粘貼處個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印證件粘貼紙（四）個(gè)

16、體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印非在職證明粘貼處個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印（如待業(yè)證、退休證）個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火

17、訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印二、證 明個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 衛(wèi)生局：個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 系我醫(yī)院職工， 性別 ，年齡 周歲，身份證號(hào) ，個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期

18、： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印醫(yī)師資格證號(hào) ，于 年 月至 年 月在我醫(yī)院從事 專業(yè)，我醫(yī)院系 級(jí) 等醫(yī)院。個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印特此證明。個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴

19、澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友?。ㄈ缬凶糇C材料請(qǐng)粘貼此處）個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印第一證明人簽字： 所在科室： 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印第二證明人簽字： 所在科室： 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)

20、人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印第三證明人簽字： 所在科室： 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印單位負(fù)責(zé)人簽字： 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷

21、斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 單位公章： 個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 年 月 日個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 注：對(duì)設(shè)置申請(qǐng)人的證明要有3名現(xiàn)在職醫(yī)務(wù)人員簽字。個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生

22、局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印名稱： 電話： 地址： 郵編：所有制形式：私有設(shè)置申請(qǐng)人姓名：服務(wù)對(duì)象：社會(huì)服務(wù)方式：門診診療時(shí)間：占地面積：建筑面積：建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：資金總計(jì)： 萬(wàn)元固定資產(chǎn)： 萬(wàn)元流動(dòng)資金： 萬(wàn)元診所科目：備注：四、儀器設(shè)備情況個(gè)體診所申請(qǐng)(范

23、例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印序號(hào)名 稱數(shù)量出廠日期備注12345678910111213141516171819202122232425五、選址依據(jù)個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 六、污水污物處理方案及環(huán)保部門個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人：

24、填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印對(duì)該場(chǎng)所的環(huán)境評(píng)價(jià)個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 七、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷

25、斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印及消毒隔離設(shè)施情況個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 八、資信證明（附原件）個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印設(shè)置申請(qǐng)人住 址資金總額： 萬(wàn)元。其 中：固定資金： 萬(wàn)元；流動(dòng)資金： 萬(wàn)元。固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源

26、和數(shù)額此處粘貼銀行出具的資信證明設(shè)置申請(qǐng)人確認(rèn)簽名附 注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：設(shè)置申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印九、資金來(lái)源、投資方式、投資總額個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印及注冊(cè)資金（資本）、

27、投資預(yù)算個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 十、選址建筑平面圖、內(nèi)部設(shè)置平面圖個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印（圖紙粘貼在此處）個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷

28、閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印 十一、區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門受理意見個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印經(jīng)辦人意見簽字： 年 月 日主管局長(zhǎng)意見簽字： 年 月 日局長(zhǎng)意見簽字： 年 月 日注：簽署意見時(shí)，要注明是否同意。個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印十二、市衛(wèi)生行政部門受理意見個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)1 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生局制磋靴束掄盛熙哨歇門例嚼拓皚炔藻陪側(cè)鍵理醉刷閡潑紡粟班慕砰案弊技滲忙漾火訴澇豢駁陛癰慕恬瘋翟職掀排坷斃哦愁章狐按天古帥狹館咬墟友印經(jīng)辦人意見簽字： 年 月 日主管局長(zhǎng)意