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文檔簡介

1、-作者xxxx-日期xxxx前列腺電切術中并發(fā)癥的處理【精品文檔】前列腺電切術中并發(fā)癥的處理患者,男性,69歲,體重75Kg,術前診斷前列腺增生,擬聯(lián)合腰麻下行經尿道前列腺電切術(TURP),有高血壓病史10余年,間斷服用降壓藥,術前BP 165/95mmHg,心電圖顯示心肌缺血,左室高電壓,其余檢查未見異常。麻醉穿刺置管順利,蛛網膜下腔注入0.75布比卡因2ml和10%葡萄糖1ml,麻醉平面T8,術中共輸入復發(fā)乳酸鈉350ml,吸氧輔助烏拉地爾16mg,呋塞米60mg,灌注液用生理鹽水50000ml。手術歷時4時50分鐘時患者主訴胸悶氣短,呼吸頻率增至37-40次/分,繼之煩躁不安,咳粉紅色

2、泡沫痰,雙肺布滿濕性啰音,10分鐘后意識不清,昏迷,抽搐,SpO2 下降到90%以下,即予面罩高濃度吸氧,靜注呋塞米40mg、地塞米松40mg、毛花苷C 0.8mg、氨茶堿20mg。呼吸有所改善,SpO2回升至96%意識逐漸恢復,加納絡酮0.4mg,送ICU作進一步處理,2小時后意識完全恢復,雙肺聽診水泡音消失,生命體征平穩(wěn),送回病房。討論1.術中患者發(fā)生了那種并發(fā)癥?2.此并發(fā)癥的診斷及處理?一、討論TURP創(chuàng)傷少,恢復快,減少術中術后出血,對生理影響小,易于患者接受;但前列腺富含靜脈竇,加上電導致創(chuàng)面血管破裂,灌注液很容易被吸收,手術時間與灌注吸收量成正比,電切時每分鐘可吸收10-30ml

3、。本例手術歷時4小時,灌注液用量50000ml,灌注液吸收量大,導致循環(huán)血量大量增加,血液稀釋,滲透壓下降,大量水分子進入肺泡間質和腦細胞,以致并發(fā)急性肺水腫和腦水腫。本例患者只做了HR、BP、SpO2 常規(guī)監(jiān)測,且對手術時間長和灌注液用量大未加重視,直至患者出現(xiàn)明顯癥狀時才進行處理。我們認為對此類重癥患者麻醉期間除常規(guī)監(jiān)測以外,要加強血流動力學,電解質,紅細胞比容等監(jiān)測,以及時準確估計循環(huán)血量,提高麻醉手術安全性。二、研究進展產生水中毒最根本的原因是機體對沖洗液的吸收。沖洗液進入人體的途徑有兩條:一是進血管內吸收途徑,即通過被切開的前列腺靜脈而吸收;二是經血管外途徑吸收,即在前列腺包膜切開的

4、情況下,沖洗液可聚集于周圍疏松結締組織而吸收;或直接進入腹腔而被吸收,或經已切除前列腺組織的包膜層吸收。影響沖洗液吸收的因素:主要包括沖洗液的灌注壓力、手術時間、切除組織的量、被切開靜脈數(shù)量的大小、解剖變異、手術技術等。低鈉血癥是引起水中毒的主要原因。水中毒的診斷標準為血清鈉低于120mmol/L。水中毒的一般癥狀和體征是血壓增高、脈搏減慢和精神癥狀。血壓增高,脈搏減慢及中心靜脈壓增高是由于循環(huán)血量急劇增加的結果,但由于失血、手術打擊及電解質紊亂導致心肌抑制等常會導致血壓降低,甚至出現(xiàn)致命性的休克。精神癥狀往往是水中毒最早出現(xiàn)的癥狀,如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、抽搐、意識喪失甚至昏迷等。嚴

5、重者漸漸出現(xiàn)少尿、無尿而出現(xiàn)腎衰竭尿毒癥。三、病理生理水中毒最主要的原因就是低滲透壓和低鈉血癥,從而引起一系列的并發(fā)癥如神經系統(tǒng)改變、肺水腫和心血管并發(fā)癥。1.血流動力學異常 水中毒初期機體會產生一個短暫的動脈高壓期,接著出現(xiàn)動脈壓的降低,繼而進入長時間的動脈低壓期。發(fā)生沖洗液大量吸收的患者在最初30分鐘內由于沖洗液大量快速地吸收入血導致血容量升高,中心靜脈壓升高,電解質由組織間液進入血漿,此期被稱為阻礙期。進入泄漏期后,因為循環(huán)容量中的水分快速進入組織間隙而使循環(huán)血容量減少,引起血壓明顯降低,心、腦、腎等重要臟器血流灌注不足,從而產生相應的臨床表現(xiàn)。(1)稀釋性低蛋白血癥:血漿蛋白濃度的降低

6、可使血漿膠體滲透壓下降,根據Staring原理,促使水分從血管流入組織間隙,引起相應器官的水腫。水中毒患者發(fā)生上述癥狀時,其血清蛋白水平一般僅為術前的50%-60%。(2)稀釋性低鈉血癥:血鈉是血清電解質中對沖洗液吸收最敏感的指標。沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到120mmol/L,臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無力、反應遲鈍等癥狀,嚴重時可發(fā)生昏迷。對低鈉血癥的原因,傳統(tǒng)觀點認為是血鈉稀釋的結果。因此,有學者認為利尿應成為糾正低血鈉的主要手段。最近的研究顯示,除血鈉稀釋的因素外,還有以下原因也產生低鈉血癥:伴隨沖洗液吸收而產生的滲透壓利尿可引起排鈉增加而造成鈉丟失;大量的甘氨酸吸收入血可致心房

7、鈉肽分泌過多,引起排鈉增加而造成鈉丟失;經尿排鈉致鈉的絕對丟失,這種丟失與吸收量成正比;術中失血也可導致失鈉。(3)血鉀變化:在部分臨床病例中可以看到血鉀一過性上升,嚴重者可以導致心衰。目前應用甘露醇沖洗液發(fā)生上述現(xiàn)象的機會少于應用甘氨酸沖洗液。四、并發(fā)癥1.神經系統(tǒng) 神志混亂至昏迷,視覺模糊至失明(有的早期出現(xiàn)),至于失明的原因目前主要認為是甘氨酸升高引起的,因甘氨酸是視網膜的抑制性神經遞質。但都是一過性,通常48小時后消失。2.心血管系統(tǒng) 心動過緩和其他心律失常、高血壓隨之出現(xiàn)血壓下降、心衰。3.呼吸系統(tǒng) 肺水腫、發(fā)紺、低氧。4.血液系統(tǒng) 稀釋性貧血、高血鉀癥(溶血)、凝血功能障礙、出血、

8、血甘氨酸和氨升高。目前認為水中毒是多種因素綜合的結果,其中以術中大量非電解質性灌注液經創(chuàng)面血管或漏出后再吸收入血所致的水中毒和電解質紊亂(特別是低鈉血癥)有關。此外,手術打擊、高年體弱及術前合并有心、肺、腎疾病,某些毒物的伴隨吸收等也可能是其原因?,F(xiàn)已證實,在TURP過程中不可避免地會發(fā)生灌注液體內吸收。其途徑以灌注液的靜脈逆流為主,其次是前列腺被膜或膀胱穿孔后引起漏出液的體內吸收。當灌注的吸收量較大時細胞外液的急劇增加可產生水中毒和電解質紊亂(特別是低鈉血癥)。嚴重的低鈉血癥不僅可引起水電解質及酸堿平衡紊亂,而且還影響神經沖動的傳導、心肌收縮力和腦及全身重要腺體的分泌功能。水中毒不僅可誘發(fā)原

9、有心臟病發(fā)作而且還可以引起嚴重的肺水腫、腦水腫,甚至出現(xiàn)顱高壓而危及患者的生命。五、預防目前,人們普遍認為下列方法可減少或預防TURP綜合征的發(fā)生:1.掌握手術適應癥,提高手術技巧,認清解剖標志,避免切破前列腺被膜及膀胱穿孔??s短手術時間。2.降低灌注壓力(建議不高于60cmH2O),以減少灌注液的吸收是預防TURP綜合征的關鍵措施。3.除嚴密監(jiān)測患者呼吸和循環(huán)變化外,術前、術后監(jiān)測血鈉和血糖有助于早期發(fā)現(xiàn)TURP綜合征。4.最好不選用全麻,以利于早期發(fā)現(xiàn)水中毒的精神癥狀。術中輸液以輸生理鹽水為宜。如果灌注液是含糖液體,則術中忌輸含糖液體。5.有報道,預防性應用高滲鹽水(3%氯化鈉3ml/kg

10、)能有效預防TURP綜合征。6.常規(guī)監(jiān)測CVP是早期發(fā)現(xiàn)TURS的簡便有效的方法。操作時間60分鐘者,應在手術中加測血清鈉,如果血清鈉值下降至125mmol/L以下1.即使暫無不良癥狀也應設法糾正,并盡快結束手術。2.對患者的不良癥狀及時評估,皮膚針刺感、惡心和動脈血壓下降是對1000ml液體吸收的反應,隨著更多液體吸收,副反應發(fā)生率和嚴重性進行性增加,在吸收3000ml時,發(fā)生嚴重癥狀,灌洗液往往具有比體溫低的溫度,寒顫是液體吸收的標志。六、處理水中毒的治療除了及時發(fā)現(xiàn)前驅癥狀,立即急查血清離子以明確診斷外,以下治療原則十分重要:利尿脫水、迅速補鈉糾正電解質紊亂、迅速結束手術、輸新鮮血液吸氧

11、、糾正心律失常、解痙鎮(zhèn)靜及糾正心力衰竭等,具體措施如下:1.一旦診斷立即處理不能耽誤(吸氧、停手術、利尿等)。2.立即通知手術醫(yī)生可能發(fā)生TURP綜合征,應盡可能快的完成手術或停止手術。3.查血生化、血氣分析,紅細胞和壓積,凝血功能、血糖和血氨。至少每小時抽一次生化和血氣。4.將沖洗液改為溫生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,以避免低溫和低滲透壓加重。5.監(jiān)測低鈉血癥,在臨床癥狀比較明顯時必須處理。使用高滲鹽水目前仍有爭議。應避免過快糾正低鈉血癥。給3%鹽水時速度不能超過50-100ml/h,以免發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征(是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病,主要是由于慢性低鈉血癥時腦細胞已經適應了一種低滲

12、狀態(tài),此時一旦給予迅速補鈉,血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘),因此糾正速度應每小時1.5mmol/L.需要注意一點:低鈉的原因不是鈉的丟失而是自由水的增多,癥狀消失后可停止輸液,繼續(xù)給與利尿治療和輸注生理鹽水(0.9%)。6.監(jiān)測由于稀釋性溶血引起的高鉀血癥或由于利尿引起的低鉀血癥。7.監(jiān)測凝血功能并根據結果治療。8.考慮動脈置管測壓、深靜脈穿刺必要時放置中心靜脈導管指導血流動力學和液體的治療。9.根據病因治療抽搐或心律失常(低鈉、高鉀、低鉀、缺氧、低溫等)附知識講座:前列腺電切綜合征(一)病因:TURP手術大量使用灌洗液,由于手術中前列腺組織的靜脈竇開放使大量的灌洗液吸收入血。

13、大量液體(2L)吸收后導致的一系列癥狀被命名為前列腺電切綜合征。正常情況下,灌洗液以約20ml/min的速度吸收,患者的平均吸收總量是,其吸收量取決下列因素。1.灌注壓:灌洗液袋應在達到適當流量條件下盡可能保持低位,通常高度為60-70cm,不要超過100cm。2.靜脈壓:如果患者存在低血容量或低血壓,則會吸收更多的灌洗液。3.手術時間/前列腺大小。手術時間1h或前列腺重量超過50g時TURP綜合征更易出現(xiàn)。4.失血量:失血量大預示有大量的靜脈竇開放。(二)臨床表現(xiàn):導致腦水腫的水中毒和稀釋性低鈉血癥可引起神經系統(tǒng)的臨床表現(xiàn),高血壓和心動過緩見于急性高血容量時。對全麻病人,心動過速和高血壓可能是唯一的線索。(三)治療原則是將過多的水排出,防止低氧血癥和組織灌注不良。多數(shù)患者通過限制液體入量和使用襻利尿藥即可。前列腺電切綜合征稀釋性低鈉血癥的治療當血鈉120mmol/L出現(xiàn)驚厥和昏迷者需要使用高張鹽水(3%NaCl),目標是將血鈉糾正到120-130mmol/L.糾正血鈉的速率,第一個24小時內不應超過12mmol/L.高張鹽水的滴速應小于100ml/h。應經常查血鈉以指導治療。經尿道前列腺電切的并發(fā)癥:1.出血和凝血異

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