達(dá)珂慈善援助項(xiàng)目 因愛必達(dá)-醫(yī)生培訓(xùn)版解讀

1、因愛必達(dá)因愛必達(dá)- -骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征 患者援助項(xiàng)目患者援助項(xiàng)目培訓(xùn)培訓(xùn) 解讀版解讀版 目錄 一、項(xiàng)目概況 二、援助方案 三、申請流程 四、項(xiàng)目所需相關(guān)表格 項(xiàng)目概況項(xiàng)目概況 _ 因愛必達(dá)-骨髓增生異常綜合征患者援助項(xiàng)目 項(xiàng)目概況項(xiàng)目概況 項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目名稱： 因愛必達(dá)-骨髓增生異常綜合征患者援助項(xiàng)目 項(xiàng)目背景：項(xiàng)目背景： 為中國骨髓增生異常綜合征患者提供藥品援助，以提高中國患 者藥物治療的可及性，減輕患者對家庭和社會的負(fù)擔(dān)，提高患者生活 質(zhì)量，延長患者生命。中國初級衛(wèi)生保健基金會生命綠洲患者援助公 益基金于2015年7月25日起在全國開展“因愛必達(dá)-骨髓增生異常綜合 征患

2、者援助項(xiàng)目”。項(xiàng)目援助藥品為“注射用地西他濱”（商品名:達(dá) 珂）。由西安楊森制藥有限公司向中國初級衛(wèi)生保健基金會無償提供。 項(xiàng)目啟動時(shí)間：項(xiàng)目啟動時(shí)間： 2015年7月25日 項(xiàng)目追溯時(shí)間：項(xiàng)目追溯時(shí)間： 2015年6月1日 項(xiàng)目截止時(shí)間：項(xiàng)目截止時(shí)間：援助藥品發(fā)放完畢，項(xiàng)目自動結(jié)束，將不再接受患 者申請。已成功入組患者的援助藥品，將不受項(xiàng)目 結(jié)束的影響。 項(xiàng)目概況項(xiàng)目概況 醫(yī)學(xué)條件醫(yī)學(xué)條件 經(jīng)項(xiàng)目醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估：確診為符合達(dá)珂中國批準(zhǔn)治療 適應(yīng)癥且適合接受達(dá)珂治療的骨髓增生異常綜合征患者。 患者無達(dá)珂中國批準(zhǔn)說明書中提及的禁忌癥。 其他條其他條件件 持有中華人民共和國居民身份證/軍官證的成

3、年公民知曉 并同意遵守項(xiàng)目相關(guān)規(guī)定且自愿按程序申請。 醫(yī)學(xué)及其他條件醫(yī)學(xué)及其他條件 _ 援助方案援助方案 入組援助類型入組援助類型 低保低保/ /特困患者特困患者 經(jīng)醫(yī)學(xué)評估確認(rèn)符合使用達(dá)珂治療的，經(jīng)區(qū)/縣民政部門認(rèn)可的 低保患者，依據(jù)項(xiàng)目醫(yī)生醫(yī)學(xué)評估獲得最多不超過7個(gè)療程的達(dá)珂援 助藥品。具體援助療程數(shù)依據(jù)項(xiàng)目醫(yī)生由患者具體緩解情況及臨床檢 查結(jié)果判定。 低收入患者低收入患者 經(jīng)醫(yī)學(xué)評估確認(rèn)符合使用達(dá)珂治療的患者，自費(fèi)使用達(dá)珂規(guī)范化 治療2個(gè)療程后，根據(jù)項(xiàng)目醫(yī)生評估還需繼續(xù)治療的，經(jīng)基金會審核 通過，為其援助第3和/或第4個(gè)療程的援助藥品；后續(xù)申請階段患者 自費(fèi)使用達(dá)珂完成第5個(gè)療程后，根據(jù)

4、項(xiàng)目醫(yī)生評估還需繼續(xù)治療的， 經(jīng)基金會審核通過，為其援助第6和/或第7個(gè)療程的援助藥品。具體 援助療程數(shù)依據(jù)項(xiàng)目醫(yī)生由患者具體緩解情況及臨床檢查結(jié)果判定。 申請流程 _ 低保患者申請流程低?；颊呱暾埩鞒?醫(yī)生工作指南（低保）醫(yī)生工作指南（低保） 低 保 患 者 療程說明項(xiàng)目醫(yī)生工作 第一療程援助療程 醫(yī)學(xué)確認(rèn)表+項(xiàng)目處方+骨髓涂片報(bào)告單 +血常規(guī) 第二療程援助療程 隨訪表+項(xiàng)目處方 第三療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方 第四療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方 第五療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方+骨髓涂片報(bào)告單 第六療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方 第七療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方 低收入者申請流程低收入者申請

5、流程 醫(yī)生工作指南（低收入患者）醫(yī)生工作指南（低收入患者） 低 收 入 患 者 療程說明項(xiàng)目醫(yī)生工作 第一療程自費(fèi)療程 無 第二療程自費(fèi)療程 無 第三療程援助療程 醫(yī)學(xué)確認(rèn)表+項(xiàng)目處方+骨髓涂片報(bào)告單 +血常規(guī) 第四療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方 第五療程自費(fèi)療程無 第六療程援助療程 醫(yī)學(xué)隨訪表+項(xiàng)目處方+骨髓涂片報(bào)告單 第七療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方 終止條款終止條款 經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)此患者不符合藥品治療指征或不適合繼續(xù)使用 此藥品治療； 患者未按照項(xiàng)目規(guī)范或要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估及隨訪; 受援助患者死亡; 患者或法定監(jiān)護(hù)人、直系親屬要求停止應(yīng)用此藥品治療； 經(jīng)查實(shí)，患者將援助藥品用于銷售、轉(zhuǎn)讓或其他盈

6、利目的； 患者提供的申請資料不實(shí)或隱瞞申報(bào); 已過本項(xiàng)目申請截止時(shí)間，或者未到申請截止時(shí)間但援助 藥品已經(jīng)發(fā)放完畢； 由于不可抗力等因素造成項(xiàng)目被迫中止的。 項(xiàng)目所需項(xiàng)目所需相關(guān)表格相關(guān)表格 患者知情同意書患者知情同意書 醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表 醫(yī)學(xué)隨訪表醫(yī)學(xué)隨訪表 項(xiàng)目處方項(xiàng)目處方 不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告 因愛必達(dá)因愛必達(dá)- -骨髓增生異常綜合征患者骨髓增生異常綜合征患者援助援助項(xiàng)目項(xiàng)目 項(xiàng)目熱線：400-0401-210 熱線時(shí)間：周一至周五 9:00-17:30（法定節(jié)假日除外） 項(xiàng)目網(wǎng)址：http:/ 項(xiàng)目郵箱： 郵寄方式：資料郵寄只接收EMS特快專遞 項(xiàng)目信箱：北京市 100

7、028信箱40分箱 因愛必達(dá)-患者援助項(xiàng)目辦公室 關(guān)于目前診斷關(guān)于目前診斷AML的患者入組的患者入組 詳細(xì)見P6頁注釋部分 完成完成7個(gè)療程之后的情況個(gè)療程之后的情況 項(xiàng)目包括初治/復(fù)制，但凡符合醫(yī)學(xué)條件，醫(yī)生認(rèn)為適合應(yīng)用達(dá)珂，可再次重復(fù)申 請項(xiàng)目 關(guān)于自費(fèi)部分用藥方案如何符合項(xiàng)目醫(yī)學(xué)條件解釋關(guān)于自費(fèi)部分用藥方案如何符合項(xiàng)目醫(yī)學(xué)條件解釋 用藥方案以說明書為準(zhǔn)，20mg/m25d（5支）、15mg/m2 Q8h3d（9支）； 醫(yī)生可以根據(jù)臨床情況決定是否延遲給藥，比如醫(yī)生考慮5天方案連續(xù)給藥耐受問 題，可以拉長每次給藥的時(shí)間，但要保證前2個(gè)療程為10支達(dá)珂，符合說明書2個(gè) 療程用藥的支數(shù)。 如果申請大