最新版醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表培訓(xùn)講學(xué).doc

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除XXXX 醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表科室：床號：住院號：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：病歷評價得分：病歷級別：甲乙丙評價人：評價日期：年月日抽查病歷要求：內(nèi)科系統(tǒng)（住院5 天左右或病?；颊叩牟v） ，外科系統(tǒng)（手術(shù)后的病歷）項目 分值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分未在患者入院24h 內(nèi)完成入院記錄10未在患者入院8h 完成首次病程記錄10一1、各種記錄在規(guī)定時限內(nèi)首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃10重完成。大2、各種知情同意書由患者缺10缺特殊檢查（治療） 、手術(shù)同意書10陷（近親屬）簽名確認(rèn)。3、病歷整潔， 不能有明顯有創(chuàng)檢查（治療） 、手

2、術(shù)同意書缺患者 ( 近親屬 ) 簽名10判涂改。缺輸血治療同意書10定輸血治療同意書缺患者 ( 近親屬 ) 簽名10病歷有明顯涂改101、要求入院24h 內(nèi)由住院醫(yī)缺入院記錄 ( 實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄 )丙級未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1師完成，一般項目填寫齊全。患者一般項目填寫不全0.1/項2、主訴簡明扼要， 能體現(xiàn)癥缺主訴2狀 +( 部位 )+ 時間，能導(dǎo)出第一1診斷。主訴描述不精練或不完整或與第一診斷不相符3、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、缺現(xiàn)病史3相符；能反映本次疾病起始、主訴與現(xiàn)病史不符合1演變、診斷過程。要求重點突現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱未加“”0.5

3、/項出，層次分明，概念明確，運(yùn)現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清1用術(shù)語準(zhǔn)確。缺與本次入院有關(guān)的重要的陽性癥狀的描述2內(nèi)容包括： 1）起病情況（如發(fā)病后診治經(jīng)過不顯示（無診斷情況、治療用藥、檢查結(jié)果）1時間、緩急、發(fā)病原因及誘因） ；一般情況記錄不完整，仍需治療的其他疾病未在現(xiàn)病史后記錄0.2/項2）主要癥狀（發(fā)病部位、 性質(zhì)、缺既往史丙級程度和發(fā)展演變情況） ；3）伴二1隨癥狀（發(fā)生時間、特點與主既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷入要癥狀的關(guān)系及有鑒別意義的既往史中缺輸血史、獻(xiàn)血史乙級院20缺個人史、家族史0.5/項記陰性體征）； 4）診治經(jīng)過（患病后曾做過何種重要輔助檢個人史、家族史中與

4、主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷0.2/項錄查、治療及其效果） ； 5）一般缺婚育史，女性患者缺月經(jīng)史1/ 項情況（如精神、飲食、大小便、缺體格檢查3睡眠、體力、體重等） ；6）對體格檢查遺漏主要陽性體征1患者提供的藥名、診斷和手術(shù)體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征0.5名稱需加“”以示區(qū)別。 7）與0.2/本次疾病雖無緊密聯(lián)系，但仍體格檢查順序顛倒或描寫不準(zhǔn)確或有缺項項需治療的其他疾病情況，可在需要?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r1現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。?？魄闆r記錄不全面，重點不突出0.2/項4、既往史、個人史、月經(jīng)史、輔助檢查缺項 ( 無標(biāo)題或內(nèi)容，缺日期，外院缺醫(yī)院名稱及檢查號) 0.2/項婚育史

5、、家族史齊全。把入院后的輔助檢查結(jié)果記入入院記錄中0.5/項5、體格檢查項目齊全， 要求初步診斷主要疾病漏診1全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。初步診斷書寫有缺陷（病名不規(guī)范等）0.56、有?？魄闆r（神經(jīng)內(nèi)科、修訂診斷或補(bǔ)充診斷書寫不規(guī)范（初步診斷的左下角，用紅筆） 0.5兒科不需書寫） 。缺住院醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師紅筆修改簽名、修改時間、職稱0.1/項word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者首次病程記錄診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范0.5/處首次病程記錄無醫(yī)師簽名0.5入院后 8h 內(nèi)完成。內(nèi)容包括：未按規(guī)定日常病程記錄（記錄格式或時間）2/ 處病例特點、初

6、步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃5 部病程記錄中重要的病情變化和治療措施未記錄2/ 處分。重要的化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果未記錄、未分析2/ 處2、日常病程記錄要求：1）病程記錄中重要醫(yī)囑更改及其理由未記錄2/ 處入院 3 天內(nèi)每日記錄一次；對缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/ 處病危患者每天至少記錄一次；缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48h 內(nèi)完成乙級對病重患者至少2 天記錄一上級醫(yī)師對病情診斷、診療計劃的指導(dǎo)意見不具體，作用不明顯2/ 處次；對病情穩(wěn)定的患者至少3危重或疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄1/ 處天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要上級醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成或

7、記錄無上級醫(yī)師冠簽1/ 處求及時反映病情變化，處理措1/ 次施、效果觀察，要記錄更改重缺有創(chuàng)操作記錄要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容不完整、缺記錄者及指導(dǎo)者簽名0.5/處異常的處理措施。要記錄診治缺交 ( 接) 班記錄或未在規(guī)定時限內(nèi)完成1/ 次過程中需要向患者及家屬交代交( 接 ) 班記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名0.5/處的病情及診治情況及他們的意缺轉(zhuǎn)出 ( 入 ) 記錄或未在規(guī)定時限內(nèi)完成乙級愿。2）要有出院前一天 （當(dāng)天）或轉(zhuǎn)出 ( 入 ) 記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名0.5/處病程記錄，內(nèi)容包括患者病情缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時限內(nèi)完成1/ 次變化情況及上級醫(yī)師是否同意階段小結(jié)有缺陷0.5/

8、處出院的意見。 3）住院滿30 天手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級的患者，要有對其診療情況進(jìn)缺術(shù)前討論 ( 中等以上手術(shù) )行總結(jié)的階段小結(jié)（交接班記乙級三錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替）新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級病3、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄1/ 次程45 當(dāng)在患者入院 48h內(nèi)完成，內(nèi)缺手術(shù)安全核查記錄乙級記容包括補(bǔ)充的病史和體征、診手術(shù)安全核查記錄記錄不完整或缺項0.5/處錄斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷或缺漏項0.5/處療汁劃等。手術(shù)記錄由術(shù)者和一助以外的其他醫(yī)師代寫或缺手術(shù)者簽名1/ 項4、上級醫(yī)師日常查房記錄

9、：缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄乙級病?；颊呙刻?、病重病人至少術(shù)后病程記錄有缺陷0.5/處3 天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人 5天內(nèi)缺術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄 ( 每缺一天 )1/ 次必須有上級醫(yī)師查房記錄。5、對入院 3 天內(nèi)診斷不清、缺術(shù)后 3 天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄1/ 次治療不順利的疑難危重病人必缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束 6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級須有科主任或副主任醫(yī)師以上搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、搶救措施或參加人員姓名、職稱0.5/處人員的查房記錄和危重、疑難搶救記錄住院醫(yī)師簽名時無上級醫(yī)師審簽0.5/處病例討論記錄。病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1/ 次6、手術(shù)科室相關(guān)記錄：1）缺會診申請單2/ 次術(shù)前要

10、有手術(shù)者、麻醉師查看會診申請單項目填寫不完整0.5/項病人的記錄；術(shù)前一天有病程缺申請會診的理由和目的或無申請醫(yī)師簽名0.5/項記錄；術(shù)前小結(jié)和（或）術(shù)前討論（中等以上手術(shù)） 。2）手缺麻醉術(shù)前訪視記錄或麻醉記錄單、麻醉術(shù)后訪視記錄乙級術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后24h 內(nèi)由手麻醉術(shù)前訪視不及時或記錄不完整1/ 項術(shù)者書寫完成，特殊情況下由麻醉記錄單項目記錄不完整0.5/項第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者麻醉記錄單書寫不規(guī)范，記錄不準(zhǔn)確。0.5/項簽名。 3）術(shù)后首次病程記錄要麻醉師未將術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療1/ 項及時完成；術(shù)后須連續(xù)記錄3措施、一次性護(hù)理等記錄在臨時醫(yī)囑中天病程記錄，此

11、 3天內(nèi)要有手麻醉術(shù)后隨訪不及時或記錄不完整1/ 項術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄；麻醉記錄單、隨訪記錄、安全核查表由非麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名1/ 項4）術(shù)后有麻醉師隨訪記錄。疑難病例討論小結(jié)未按要求記入病程記錄中0.5/項word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單1/ 項1、住院 48h 以上有血尿常規(guī)住院超過 48h 缺血尿常規(guī)化驗、心電圖和胸片檢查結(jié)果1/ 項四化驗結(jié)果。有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單或缺傳染病四項檢查1/ 項輔2、輸血前要求查乙肝五項、病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單0.5/項轉(zhuǎn)氨酶、 丙肝抗體、 梅毒抗體、助缺病理報告

12、單 ( 病理報告未回除外 ) 或結(jié)果異常未復(fù)查0.5/項5檢HIV 。手術(shù)及有創(chuàng)操作前或已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/ 項3、手術(shù)及有創(chuàng)操作前要求查0.5/查乙肝表抗、丙肝抗體、梅毒抗檢查報告單項目填寫不齊全、內(nèi)容不規(guī)范項體和 HIV。報告單未履行復(fù)核雙簽字1/ 項報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記0.5/項1、字跡清晰、無錯別字、自缺整頁病歷記錄造成病歷不完整丙級造字，不允許有任何涂改。有涂、刮、粘、貼、擦現(xiàn)象或正常修改明顯、影響病歷整潔1/ 處五2、應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，在病歷中摹仿他人或代他人簽名乙級基通用外文縮寫和無正式中文譯字跡潦草難認(rèn)或有 3 處以上錯別字或使用非藍(lán)黑墨

13、水筆書寫1/ 處本名的癥狀、體征、疾病名稱等修改不及時（ 24 小時）或修改處缺修改日期或修改人簽名0.5/處可以使用外文。 簽名要能辨認(rèn)。要病歷眉欄填寫不完整 ( 姓名、科別、床號、住院號、頁碼等 )0.2/項3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚，求標(biāo)題、病案首頁、出院記錄有修改的乙級10及無中英文混用，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)醫(yī)囑單由實習(xí)醫(yī)師或無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師開具乙級只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)醫(yī)醫(yī)囑開具不及時或遺漏重要醫(yī)囑1/ 項時間，應(yīng)具體到分鐘。囑4、取消醫(yī)囑應(yīng)使用紅墨水筆取消醫(yī)囑不符合規(guī)定0.5/項單標(biāo)注“取消”字樣并簽名。重整醫(yī)囑或重開、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑格式不規(guī)范1/ 項5、藥物應(yīng)注明具體劑型、 用藥物用量、用

14、法、途徑不清楚或缺醫(yī)囑時間或缺醫(yī)師簽名2/ 處量、給藥途徑和具體用法。醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容或醫(yī)護(hù)人員簽名字跡潦草不能辨認(rèn)1/ 處同意書內(nèi)容包括：進(jìn)行特殊有創(chuàng)檢查 ( 治療 ) 、化療、手術(shù)同意書缺項1/ 項檢查、新治療方法、輸血時、有創(chuàng)檢查 ( 治療 ) 、化療、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名1/ 次六手術(shù)時、多種治療方法取舍困使用自費(fèi)項目 ( 包括藥品、 材料、檢查、治療等 ) ，缺有患者 （近難時、本院治療條件有限須病2/ 次知親屬）簽名的同意書人轉(zhuǎn)院時、可能出現(xiàn)其他不良自動出院或放棄治療或搶救者，缺患者( 近親屬 ) 簽名的同意書2情后果時等， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方，同10 并取得其同意簽字。病?；?/p>

15、者缺病危通知書2危重病人在下達(dá)病危醫(yī)囑和意住院期間外出缺住院患者臨時離院風(fēng)險告知及責(zé)任承諾書2通知書同時，應(yīng)當(dāng)填寫告知選書非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書（急危、無主病人除外）2擇同意書， 并請患者 （近親屬）1/ 處簽字。告知內(nèi)容包括：目前診知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷斷、治療原則及預(yù)后等。其他特殊情況（醫(yī)保特殊檢查、用藥等）未辦理有關(guān)審批手續(xù)。1/ 處說明：1、本評價標(biāo)準(zhǔn)分六部分，實行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10 分，“入院記錄”占20 分，“病程記錄”占 45 分，“輔助檢查”占5 分，“基本要求及醫(yī)囑單”占10 分，“知情同意書”占10 分2、此評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實際應(yīng)填則填。與本科無關(guān)的項目不扣分，每項扣分扣完為止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10 項，每項10 分，累計出現(xiàn)5 項直接判定為丙級病歷。4