最新陳運連左甲狀腺腫物住院病歷.doc

1、精品文檔發(fā)現(xiàn)左頸部腫物 2年余患者于 2 年余前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部一腫物，大小約2.5 2.5cm，類圓形，質(zhì)地中等，與周圍組織分界清楚，無疼痛及吞咽困難，無發(fā)熱、畏寒，無聲嘶、無多食、易饑、多汗，雙手無震顫，無情緒異常，無多飲、多食、體重減輕。患者一直未予任何處理。近日患者自覺腫物有逐漸增大趨勢，腫物大小約 4.0 4.0cm，性質(zhì)基本如前，現(xiàn)患者為行進一步診治入我院門診，門診擬“左側(cè)甲狀腺腫物性質(zhì)待查”收入我科。近期以來無頭暈、心悸，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹、腹瀉，精神、胃納、睡眠可，大小便如常。患者近期體重?zé)o明顯改變。既往史：10余年因“右腎結(jié)石”行右側(cè)腎盂切開取石術(shù)（具體不詳），

2、術(shù)后恢復(fù)良好；否認(rèn)“結(jié)核，傷寒”等急慢性傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓、冠心病”等病史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。無重大外傷史及輸血史。個人史：出生并生長于原籍，后于珠海打工，無煙酒等不良嗜好。否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史，平時生活規(guī)律，無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史： 13（4-5/28-30） LMP：2010-2-25，平素月經(jīng)規(guī)律，量中等，色暗紅，不含血塊，無痛經(jīng)，未見異常分泌物。已婚已育，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：否認(rèn)家族中類似疾病者，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病病史及精神病患者。體 格檢查T: 36.6R:次20/分：P80次/分BP:100/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)尚

3、可，神志清楚，表情自如，步態(tài)正常，查體合作。全身皮膚粘膜無黃精品文檔精品文檔染，無出血點及皮下瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣及杵狀指。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱外觀無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑 3mm，對光反射靈敏。鼻及外耳道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛；口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不腫大，懸雍垂居中。頸部檢查詳見專科情況。胸廓對稱，無桶狀胸，呼吸運動雙側(cè)對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi) 0.5cm，無震顫，心界不大，心率 80 次/分，律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及病理性雜音。腹平軟，腹壁靜脈無曲

4、張，右側(cè)脅腹部可見一長約 10cm陳舊性橫行切口，對位愈合良好，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)上中輸尿管點無壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，約 3-5 次/分；肛門直腸外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，棘突無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。專科情況頸部皮膚無紅腫及潰瘍竇道，頸部左側(cè)可見一腫物，大小約 4.0 4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音。右側(cè)頸前區(qū)未觸及明顯腫物。頸軟無抵抗，氣管稍右偏，頸動脈無異常搏動，雙手平舉無震顫。頸部淺表淋巴結(jié)未捫及。輔助檢查暫缺初步診斷：1、

5、左側(cè)甲狀腺腫物性質(zhì)待查：甲狀腺腺瘤？甲狀腺癌？甲狀腺炎？2、右側(cè)腎盂切開取石術(shù)后2010：-310-5-11精品文檔精品文檔首次病程記錄2010-3-5-11：20患者中年女性，因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物 2年余”入院。病史特點：患者于2 年余前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部一腫物，大小約2.5 2.5cm，類圓形，質(zhì)地中等，與周圍組織分界清楚，無疼痛及吞咽困難，無發(fā)熱、畏寒，無聲嘶、無多食、易饑、多汗，雙手無震顫，無情緒異常，無多飲、多食、體重減輕。患者一直未予任何處理。近日患者自覺腫物有逐漸增大趨勢，腫物大小約 4.0 4.0cm，性質(zhì)基本如前，現(xiàn)患者為行進一步診治入我院門診，門診擬“左側(cè)甲狀腺腫物性質(zhì)待

6、查”收入我科。近期以來無頭暈、心悸，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹、腹瀉，精神、胃納、睡眠可，大小便如常?；颊呓隗w重?zé)o明顯改變。 10 余年因“右腎結(jié)石”行右側(cè)腎盂切開取石術(shù)（具體不詳），術(shù)后恢復(fù)良好；體格檢查：T: 36.6 R: 20次/分 P：80次/分 BP:100/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，表情自如，步態(tài)正常，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點及皮下瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣及杵狀指。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱外觀無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑 3mm，對光反射靈敏。鼻及外耳道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛；口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽無充血

7、，扁桃體不腫大，懸雍垂居中。頸部檢查詳見?？魄闆r。胸廓對稱，無桶狀胸，呼吸運動雙側(cè)對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi) 0.5cm，無震顫，心界不大，心率 80次/分，律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及病理性雜音。腹平軟，腹壁靜脈無曲張，右側(cè)脅腹部可見一長約 10cm 陳舊性橫行切口，對位愈合良好，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)上中輸尿管點無壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，約 3-5 次/分；肛門直腸外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，棘突無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：頸部皮膚無紅腫及潰瘍竇道，頸部左

8、側(cè)可見一腫物，大小約 4.0 4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音。右側(cè)頸前區(qū)未觸及明顯腫物。頸軟無抵抗，氣管稍右偏，頸動脈無異常搏動，雙手平舉無震顫。精品文檔精品文檔頸部淺表淋巴結(jié)未捫及。輔助檢查：暫缺。初步診斷：1、左側(cè)甲狀腺腫物性質(zhì)待查：甲狀腺腺瘤？甲狀腺癌？甲狀腺炎？2、右側(cè)腎盂切開取石術(shù)后診斷依據(jù)：1、中年女性，因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物 2年余”入院。2、PE：頸部皮膚無紅腫及潰瘍竇道，頸部左側(cè)可見一腫物，大小約4.0 4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正

9、常，可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音。右側(cè)頸前區(qū)未觸及明顯腫物。頸軟無抵抗，氣管稍右偏，頸動脈無異常搏動，雙手平舉無震顫。頸部淺表淋巴結(jié)未捫及。3、10余年因“右腎結(jié)石”行右側(cè)腎盂切開取石術(shù)。鑒別診斷：1、甲狀腺腺瘤支持點：因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物2 年余”入院。頸部左側(cè)可見一腫物，大小約4.0 4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，可隨吞咽動作上下移動。不支持點：暫缺。結(jié)論：不排除無功能腺瘤或腺瘤內(nèi)出血引起該甲狀腺腫物可能性。予完善相關(guān)檢查如：甲狀腺功能、頸部彩超，必要時頸部 CT、手術(shù)切除行病理檢查以明確。2、甲狀腺癌支持點：中年女性，因“發(fā)

10、現(xiàn)左頸部腫物 2 年余”入院。頸部左側(cè)可見一腫物，大小約4.0 4.0cm，類圓形，明顯高出皮面。不支持點：腫物質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，腫物表面未聞及血管雜音。結(jié)論：不能排除。予完善相關(guān)檢查如：甲狀腺功能、頸部彩超，必要時頸部 CT、手術(shù)切除行病理檢查以明確。精品文檔精品文檔3、甲狀腺炎支持點：中年女性，因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物 2 年余”入院。頸部左側(cè)可見一腫物，大小約4.0 4.0cm，類圓形，明顯高出皮面。不支持點：無發(fā)熱、頸部疼痛癥狀，觸診腫物無壓痛，局部皮溫正常，腫物增大較明顯，無甲狀腺激素分泌過多或過少之內(nèi)分泌改變的臨床表現(xiàn)。結(jié)論：基本可排除。必要時予完善相關(guān)檢查如

11、：甲狀腺功能、頸部彩超，必要時頸部CT、手術(shù)切除行病理檢查以明確。診療計劃：1、入院完善三大常規(guī)、病毒三項、肝功能、腎功能、心電圖、凝血功能、胸部正位片、甲狀腺彩超。2、完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療。3、術(shù)后抗感染治療 。2010-3-5-11：20吳一武患者中年女性，因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物 2 年余”入院。PE：頸部皮膚無紅腫及潰瘍竇道，頸部左側(cè)可見一腫物，大小約 4.0 4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音。右側(cè)頸前區(qū)未觸及明顯腫物。頸軟無抵抗，氣管稍右偏，頸動脈無異常搏動，雙手平舉無震顫。頸部淺表淋巴結(jié)未捫

12、及。10 余年因“右腎結(jié)石”行右側(cè)腎盂切開取石術(shù)。吳一武主任醫(yī)師查房后指示：根據(jù)患精品文檔精品文檔者病史、癥狀、體征目前腫物來源考慮為甲狀腺，但腫物的性質(zhì)未明，入院暫予完善相關(guān)檢查，待相關(guān)檢查結(jié)果恢復(fù)后再制定進一步治療方案。2010-3-5-16:30術(shù)前討論地點：普外 4 科醫(yī)師辦公室參加人員：吳一武主任醫(yī)師、梁建深主治醫(yī)師，楊志偉住院醫(yī)師、徐濤實習(xí)醫(yī)師等；徐濤實習(xí)醫(yī)師：匯報病歷及相關(guān)檢查化驗報告（略）；楊志偉醫(yī)師：患者中年女性，因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物 2 年余”入院。PE：頸部皮膚無紅腫及潰瘍竇道，頸部左側(cè)可見一腫物，大小約 4.0 4.0cm，類圓形，明顯高出皮面，觸診腫物質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，局部皮溫正常，可隨吞咽動作上下移動，未聞及血管雜音。右側(cè)頸前區(qū)未觸及明顯腫物。頸軟無抵抗，氣管稍右偏，頸動脈無異常搏動，雙手平