慢性膽囊炎的臨床路徑表單

1、慢性膽囊炎的臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10： K80. 1/K81. 1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 51.23）患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天日期住院第1天|住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開具檢查檢驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房初步確左診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師査房手術(shù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本

2、處置）、自費(fèi)用品 協(xié)議書、輸血同意書.麻醉同意書或授權(quán)委托書重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)卿：外科護(hù)理常規(guī)二或三級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、1血電解質(zhì)、肝腎功能、Ifll 型、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超上腹部CT （必要時(shí)）血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二或三級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)想者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑擬明日全麻下行LC術(shù)備皮術(shù)前禁食、禁飲藥物過敏皮膚試驗(yàn)麻醉前用藥（術(shù)前30min）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)

3、施及設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估健康教育患者活動(dòng)：無限制飲食：半流或全流執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等靜脈采血患者活動(dòng)：無限制飲食：禁食、禁飲靜脈抽血備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）i無有，原因：1.2無有，原因：1.2護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中|術(shù)后主要 診療 工作送想者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢査麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬

4、說明手術(shù)情況重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：慢性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑：膽妻切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 攀食曲測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量預(yù)防性抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)測(cè)左中心靜脈壓必要時(shí)使用制酸劑臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療必要時(shí)査血尿淀粉酶、岀凝血功能等明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等主要 護(hù)理 工作留置胃管、尿管指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理術(shù)前更衣健康教冇飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)心理支

5、持術(shù)后平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部 活動(dòng)、淸醒后平臥，頭偏一側(cè)吸氧.禁食、禁飲術(shù)后8小時(shí)流質(zhì)密切觀察患者情況，包括神志、生命體征.傷 口敷料、腹部體征、尿量等n疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)理. 女性會(huì)陰沖洗留宜管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管）靜脈抽血營養(yǎng)支持護(hù)理鼓勵(lì)患者自行排尿心理支持（患者及家屬）i無有，原因：12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4天 （術(shù)后第1日）住院第5天 （術(shù)后第2天）住院第6-7天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流疑和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹

6、部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色、性狀住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記 錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師査房明確是否符合岀院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等通知岀入院處通知患者及家屬向患者告知岀院后注意 事項(xiàng)：康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù) 診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā) 癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及 出院須知交予患者重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二或三級(jí)護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況） 臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡更換手術(shù)傷口敷料長期醫(yī)囑：二或三級(jí)護(hù)理（視情況）無感染征象時(shí)停用抗菌藥 物肛門排氣后改流質(zhì)飲食停止記24小時(shí)岀入疑減少或停止腸外營養(yǎng)或液 體治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時(shí)行胸片、B超臨時(shí)醫(yī)囑：傷口拆線 出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要 護(hù)理 工作靜脈采血活動(dòng)：指導(dǎo)床邊活動(dòng)飲食：流食觀察患者生命體征、腹部體 征及黃疸情況心理支持（想者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)靜脈采血體位與活動(dòng)：自主體位，鼓 勵(lì)離床活動(dòng)胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后 指導(dǎo)淸流質(zhì)飲食，協(xié)助或指