急診心電圖識辯

1、2021/3/271 急診心電圖識辯 2021/3/272 一.快速心律失常 1.寬QRS心動過速 2.窄QRS心動過速 2021/3/273 一般情況 v大部分病人能夠在急診終止心律失常大部分病人能夠在急診終止心律失常, 經(jīng)過短期觀察后出院。經(jīng)過短期觀察后出院。 v因此因此,心律失常的急診處理原則應(yīng)該明心律失常的急診處理原則應(yīng)該明 確確,同時應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。同時應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。 v盡管我們最關(guān)注是心律失常盡管我們最關(guān)注是心律失常,但應(yīng)該注但應(yīng)該注 意意:醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是 病人病人 v心動過速可能由心源性、肺源性以及心動過速可能由心源

2、性、肺源性以及 代謝疾病等引起代謝疾病等引起,治療的目標(biāo)是疾病本治療的目標(biāo)是疾病本 身而非心動過速身而非心動過速 2021/3/274 目 標(biāo) v建立建立快速快速診斷和處理的流程診斷和處理的流程 v達(dá)到穩(wěn)定病人達(dá)到穩(wěn)定病人,盡快結(jié)束盡快結(jié)束“急診時急診時 期期” n所有急診心律失常病人除非在非常危險情況所有急診心律失常病人除非在非常危險情況 下下, ,均應(yīng)完成均應(yīng)完成1212導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄 n建立靜脈通道建立靜脈通道 n完成基本實驗室檢查完成基本實驗室檢查: :電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功 能和血常規(guī)能和血常規(guī) 2021/3/275 不穩(wěn)定的病人 有嚴(yán)重的體征

3、或癥狀有嚴(yán)重的體征或癥狀 v確定快速心率為體征或癥狀的確定快速心率為體征或癥狀的 原因原因 v發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀 時心率很少低于時心率很少低于150bpm150bpm 準(zhǔn)備立即進(jìn)準(zhǔn)備立即進(jìn) 行心臟復(fù)律行心臟復(fù)律 （詳后）（詳后） 2021/3/276 心律失常處理程序心律失常處理程序 進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療 房 顫 進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療 窄 QRS心 動 過 速 進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療 室 上 速 心 功 能 好 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 胺 碘 酮 診 斷 不 清 進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療 室

4、 速 鑒 別 診 斷 寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速 穩(wěn) 定 準(zhǔn) 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 不 穩(wěn) 定 血 流 動 力 學(xué) 評 價 2021/3/277 寬QRS心動過速 約約5050的寬的寬QRSQRS心動過速為室上性起源伴異心動過速為室上性起源伴異 常的房室傳導(dǎo)常的房室傳導(dǎo), ,包括包括: : 預(yù)先存在的束支阻滯預(yù)先存在的束支阻滯 預(yù)激預(yù)激 抗心律失常藥物引起的異常抗心律失常藥物引起的異常 寬寬QRSQRS心動過速若血流動力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)立心動過速若血流動力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)立 即電除顫即電除顫, ,準(zhǔn)確的診斷可稍后進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷可稍后進(jìn)行; ;若穩(wěn)定若穩(wěn)定, , 則應(yīng)先建立準(zhǔn)確診斷以指

5、導(dǎo)治療則應(yīng)先建立準(zhǔn)確診斷以指導(dǎo)治療 2021/3/278 寬寬QRS心動過速心動過速 （WCT）主要原因）主要原因 SVT伴束支阻滯伴束支阻滯 1520% VT 80% SVT經(jīng)旁道前傳經(jīng)旁道前傳 15% 2021/3/279 室性心動過速室性心動過速 v頻率多在頻率多在140200次分次分,節(jié)律可稍不齊節(jié)律可稍不齊; vQRS波群形態(tài)寬大畸形波群形態(tài)寬大畸形,時限通常時限通常0.12s; v如能發(fā)現(xiàn)如能發(fā)現(xiàn)P波波,并且并且P波頻率慢于波頻率慢于QRS波頻率波頻率,PR 無固定關(guān)系無固定關(guān)系(房室分離房室分離); v偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波 v全

6、部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性波群主波方向呈同向性:即即 全部向上或向下全部向上或向下 2021/3/2710 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 v心電圖特點心電圖特點 :一系列增寬變形的一系列增寬變形的QRS波群波群,以每以每310個心搏圍個心搏圍 繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒 而自行終止而自行終止 v常見的原因有常見的原因有:先天性長先天性長QT間期綜合征間期綜合征;嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻 滯滯,逸搏心律伴有巨大的逸搏心律伴有巨大的T波波;低鉀、低鎂低鉀、低鎂;某些藥物某些藥物 2021/3

7、/2711 室性心動過速室性心動過速 2021/3/2712 ECGECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VAVA分離分離 2021/3/2713 VAVA呈呈2 2: :1 1傳導(dǎo)傳導(dǎo)VTVT 2021/3/2714 室性心動過速的鑒別室性心動過速的鑒別 v室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo):每次心動過速均由每次心動過速均由 期前發(fā)生的期前發(fā)生的P波開始波開始;P波與波與QRS波群相關(guān)波群相關(guān),通常呈通常呈1:1房室房室 比例比例;刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。心動過速在刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。心動過速在 未應(yīng)用藥物治療前未應(yīng)用藥物治療前,QR

8、S時限超過時限超過0.20秒、寬窄不一秒、寬窄不一,心律明心律明 顯不規(guī)則顯不規(guī)則,心率超過心率超過200次次/分分,應(yīng)懷疑為預(yù)激綜合征合并心房應(yīng)懷疑為預(yù)激綜合征合并心房 顫動。顫動。 v室性心動過速室性心動過速:室性融合波室性融合波;心室奪獲心室奪獲;室房分離室房分離;全全 部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性波群主波方向呈同向性:即全部向上或向即全部向上或向 下下 2021/3/2715 2021/3/2716 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 v血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS心動過速心動過速: : 首先明確診斷首先明確診斷: :病史、病史、1212導(dǎo)聯(lián)

9、、食管心電圖導(dǎo)聯(lián)、食管心電圖 若肯定為室速若肯定為室速, ,利多卡因雖可應(yīng)用利多卡因雖可應(yīng)用, ,放在胺碘放在胺碘 酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。肯定為室酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭?上速并差傳上速并差傳, ,可用腺苷可用腺苷 在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、 胺碘酮胺碘酮, ,其次索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺其次索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺 有心功能損害時只可使用胺碘酮有心功能損害時只可使用胺碘酮 注意促心律失常作用注意促心律失常作用 2021/3/2717 穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序 普魯卡因胺 索他洛爾

10、胺碘酮 利多卡因 正常心功能 胺碘酮 利多卡因 同步電轉(zhuǎn)復(fù) EF 單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù) 心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 電轉(zhuǎn)復(fù) -阻滯劑 利多卡因 胺碘酮 普魯卡因胺 正常QT 病因治療 鎂劑 起搏 異丙腎上腺素 利多卡因 長QT 糾正電解質(zhì) 多形室速 評價有無QT延長 穩(wěn)定室速 2021/3/2718 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 v血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速 可先藥物治療可先藥物治療 靜脈普魯卡因胺（靜脈普魯卡因胺（aa）、索他洛爾）、索他洛爾 （aa）、胺碘酮（）、胺碘酮（bb）和）和-阻滯劑阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好利多卡因終止室速相對

11、療效不好 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) 2021/3/2719 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 v多形性室速多形性室速: : 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定, ,可蛻變?yōu)槭翌澘赏懽優(yōu)槭翌?不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QTQT延長延長 伴伴QTQT延長的扭轉(zhuǎn)性室速延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停用致停用致QTQT延長藥延長藥 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 靜注鎂劑（未確定類）靜注鎂劑（未確定類） 臨時起搏臨時起搏 （未確定類）（未確定類） 異丙腎（未確定類）異丙腎（未確定類） 利多卡因（未確定類）

12、利多卡因（未確定類） 2021/3/2720 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 v多形性室速多形性室速: : 不伴不伴QTQT延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療病因治療 胺碘酮（胺碘酮（bb）、利多卡因（）、利多卡因（bb）、普魯卡因胺）、普魯卡因胺 （bb）、索它洛爾（）、索它洛爾（bb）、）、-阻滯劑（未確阻滯劑（未確 定類）、苯妥英鈉（未確定類）定類）、苯妥英鈉（未確定類） 2021/3/2721 抗心律失常藥抗心律失常藥 v胺碘酮胺碘酮 適應(yīng)證適應(yīng)證 除顫后的室顫除顫后的室顫/ /室速（室速（bb） 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、 未明

13、確診斷的寬未明確診斷的寬QRSQRS心動過速（心動過速（bb） 控制快速房顫、房撲、房速的室率控制快速房顫、房撲、房速的室率 （bb） 特別適用于有心功能受損的病人特別適用于有心功能受損的病人 2021/3/2722 抗心律失常藥抗心律失常藥 v胺碘酮胺碘酮 促心律失常作用少促心律失常作用少 負(fù)荷量負(fù)荷量150mg150mg, ,1010分鐘內(nèi)注入。需要時以后分鐘內(nèi)注入。需要時以后 還可再用。室顫搶救時可給還可再用。室顫搶救時可給300mg300mg靜注靜注 維持量維持量1mg/1mg/分分, ,6 6小時后減至小時后減至0.5mg/0.5mg/分分 每日總量可達(dá)每日總量可達(dá)1.2-2g1.2

14、-2g 主要副作用是低血壓主要副作用是低血壓和心動過緩和心動過緩 2021/3/2723 抗心律失常藥抗心律失常藥 普魯卡因胺普魯卡因胺 適應(yīng)證適應(yīng)證 抑制房性及室性心律失常抑制房性及室性心律失常 轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（aa） 控制快速房顫的室率（控制快速房顫的室率（bb） 未明確診斷的寬未明確診斷的寬QRSQRS心動過速心動過速 劑量劑量 20mg/20mg/分至心律失常消失分至心律失常消失, ,低血壓或低血壓或QRSQRS增寬增寬50%50%, , 或總量達(dá)或總量達(dá)17mg/kg17mg/kg 緊急情況下可緊急情況下可50mg/kg50mg/kg至最大劑量至最大劑

15、量 應(yīng)監(jiān)測應(yīng)監(jiān)測 ECGECG和血藥濃度和血藥濃度, ,特別是用藥超過特別是用藥超過24h24h 2021/3/2724 抗心律失常藥抗心律失常藥 v利多卡因利多卡因 適應(yīng)證適應(yīng)證 可用于治療室早、室速和室顫可用于治療室早、室速和室顫, ,特別適用于特別適用于 心肌梗塞病人心肌梗塞病人 室顫室顫/ /無脈搏室速除顫后（未確定類）無脈搏室速除顫后（未確定類） 控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定類）控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定類） 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（bb） 不推薦用于無室早的不推薦用于無室早的AMIAMI的預(yù)防的預(yù)防 靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）靜滴用于

16、心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類） 2021/3/2725 抗心律失常藥抗心律失常藥 v利多卡因利多卡因 心臟停搏時心臟停搏時, ,只可靜推。劑量只可靜推。劑量1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg, ,無無 效效3 35 5分鐘可重復(fù)分鐘可重復(fù), ,總量總量3mg/kg3mg/kg 負(fù)荷量后可用負(fù)荷量后可用1 14mg/4mg/分靜滴分靜滴 2424小時后應(yīng)減量小時后應(yīng)減量, ,以減少毒副作用以減少毒副作用 心功能不好心功能不好, ,7070歲以上老年人歲以上老年人, ,肝功能異常者應(yīng)減肝功能異常者應(yīng)減 量量 2021/3/2726 抗心律失常藥抗心律失常藥 v-阻滯劑阻滯劑 適應(yīng)證適應(yīng)

17、證: :急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（類）類） 用法用法 阿替洛爾阿替洛爾: :5mg5mg靜注靜注,5,5分鐘分鐘, ,1010分鐘后分鐘后5mg5mg, ,然后然后 口服口服 美托洛爾美托洛爾: :5mg5mg靜注靜注,5,5分鐘分鐘 , ,可間隔可間隔5 5分鐘分鐘3 3次次, , 共共15mg15mg, ,后口服后口服 2021/3/2727 -阻滯劑機(jī)理阻滯劑機(jī)理 v-受體的作用受體的作用 內(nèi)向內(nèi)向Na,Na,外向外向K,K,內(nèi)向內(nèi)向CaCa v-受體阻滯劑受體阻滯劑 相反相反 3 3種離子通道阻滯作用種離子通道阻滯作用 其他作用無臨床意義其他作用無臨床意義 負(fù)性頻率、傳導(dǎo)

18、、肌力負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力, ,延長不應(yīng)期延長不應(yīng)期 2021/3/2728 抗心律失常藥抗心律失常藥 v-阻滯劑阻滯劑 艾司洛爾艾司洛爾 控制房顫和房撲的室率（控制房顫和房撲的室率（類）類）, ,異位性房異位性房 早（早（bb）, ,不適當(dāng)竇速（不適當(dāng)竇速（bb）, ,扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)性室速 （起搏后（起搏后,b,b） 0.5mg/kg0.5mg/kg靜注（靜注（1 1分鐘）分鐘）, ,繼以繼以50g/kg/50g/kg/分分 鐘靜脈維持。鐘靜脈維持。 4 4分鐘后無效可重復(fù)負(fù)荷量分鐘后無效可重復(fù)負(fù)荷量, , 維持量加至維持量加至100 g/kg/100 g/kg/分分, ,以此類推。最大以此

19、類推。最大 維持量維持量300 g/kg/300 g/kg/分分, ,連續(xù)用藥連續(xù)用藥4848小時小時 2021/3/2729 抗心律失常藥抗心律失常藥 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 只用于終止室上速和控制快速房顫的室率只用于終止室上速和控制快速房顫的室率 維拉帕米可用于某些特殊類型的室速維拉帕米可用于某些特殊類型的室速 普羅帕酮普羅帕酮 口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心 律失常律失常, ,終止陣發(fā)房顫。靜脈用于終止室上終止陣發(fā)房顫。靜脈用于終止室上 性或室性心律失常性或室性心律失常 有比較明顯負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用有比較明顯負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用, ,

20、 應(yīng)避免用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙病人應(yīng)避免用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙病人 2021/3/2730 2、窄QRS心動過速 2021/3/2731 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 2021/3/2732 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 l1 心率心率150250次次/分鐘分鐘,節(jié)律規(guī)則節(jié)律規(guī)則; l2 QRS波群形態(tài)與時限可正常波群形態(tài)與時限可正常,也可異常也可異常; l3 P波逆行波逆行,常埋藏于常埋藏于QRS波內(nèi)或其終末波內(nèi)或其終末,保持恒定保持恒定; l 4 突發(fā)突止突發(fā)突止,多多由一個房性期前收縮觸發(fā)由一個房性期前收縮觸發(fā),下傳的下傳的P-R間期顯著延長間期顯著延長,

21、隨隨 之引起心動過速發(fā)作之引起心動過速發(fā)作 2021/3/2733 室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療 vSVTSVT 先試用先試用迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)刺激 無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、 地爾硫卓）（地爾硫卓）（）和腺苷）和腺苷 也可選用也可選用阻滯劑（阻滯劑（）、普羅帕酮（）、普羅帕酮（aa）、）、 地高辛（地高辛（bb） 有條件可食管心房調(diào)搏有條件可食管心房調(diào)搏, ,必要時電轉(zhuǎn)復(fù)必要時電轉(zhuǎn)復(fù) 2021/3/2734 室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療 v室上性心動過速室上性心動過速 當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)

22、阻滯當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯 劑無效時劑無效時, ,可考慮使用普魯卡因胺（可考慮使用普魯卡因胺（aa）、胺）、胺 碘酮（碘酮（aa）、氟卡胺（）、氟卡胺（aa）、索他洛爾）、索他洛爾 （aa）。）。 心功能受損時心功能受損時, ,選用地高辛（選用地高辛（bb）、胺碘酮）、胺碘酮 （bb）、地爾硫卓（）、地爾硫卓（bb）。）。 2021/3/2735 室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療 v房顫房顫/ /房撲房撲 v預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/ /房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù), , v藥物治療藥物治療 v心功能正常心功能正常: :普羅帕酮（普羅帕酮（bb）、索他洛爾

23、）、索他洛爾 （bb）, ,普魯卡因胺（普魯卡因胺（bb）、胺碘酮）、胺碘酮 （bb）、氟卡胺（）、氟卡胺（bb） v心功能受損只能選擇胺碘酮（心功能受損只能選擇胺碘酮（bb） 2021/3/2736 室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療 v房顫房顫/ /房撲房撲 v轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律 電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實, ,成功率高成功率高, ,副作用小副作用小 心功能正?？稍囉渺o脈普羅帕酮（心功能正?？稍囉渺o脈普羅帕酮（aa）、普）、普 魯卡因胺（魯卡因胺（aa）、胺碘酮（）、胺碘酮（aa）、索他洛）、索他洛 爾（爾（bb） 頓服普羅帕酮頓服普羅帕酮 600mg600mg 心功能受損時

24、選用靜脈胺碘酮（心功能受損時選用靜脈胺碘酮（bb） 目前新目前新類藥多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用類藥多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用, ,如多非利如多非利 特特dofetilidedofetilide替他沙米（替他沙米（TedisamilTedisamil） 2021/3/2737 室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療 v房性心動過速房性心動過速 刺激迷走、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)刺激迷走、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo), ,一般僅用一般僅用 于明確房速診斷于明確房速診斷 考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作 心功能好可選用心功能好可選用阻滯劑（阻滯劑（bb）、鈣拮抗劑）、鈣拮抗劑 （bb）、地

25、高辛（未確定類）。其他可選用藥為）、地高辛（未確定類）。其他可選用藥為 胺碘酮（胺碘酮（bb）、靜脈氟卡胺（）、靜脈氟卡胺（bb）、靜脈普羅帕）、靜脈普羅帕 酮（酮（bb） 心功能受損時可用地爾硫心功能受損時可用地爾硫（bb）、胺碘酮）、胺碘酮 （bb）、地高辛（未確定類）。）、地高辛（未確定類）。 2021/3/2738 室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療 v房性心動過速房性心動過速 v自律性增高所致者急診藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效自律性增高所致者急診藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效, , 部分無休止者可心動過速性心肌病部分無休止者可心動過速性心肌病, ,心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 和心衰和心衰 心功能不全心功能

26、不全, ,綜合治療綜合治療 心律失常只用藥控制心室率心律失常只用藥控制心室率, ,如地高如地高 辛辛, ,胺碘酮胺碘酮 日后口服胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇律日后口服胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇律, ,并可使心臟并可使心臟 明顯回縮明顯回縮 常需射頻消融常需射頻消融 2021/3/2739 緩慢性心律失常 v竇緩; v房室傳導(dǎo)阻滯; v逸博心律 2021/3/2740 竇性停搏 1 正常正常PP顯著延長的間期內(nèi)無顯著延長的間期內(nèi)無P波發(fā)生波發(fā)生, ,或或P波波 與與QRS波群均不出現(xiàn)波群均不出現(xiàn), , 2 長的長的PP間期與基本的間期與基本的PP間期無倍數(shù)關(guān)系。間期無倍數(shù)關(guān)系。 3 可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律可出現(xiàn)逸搏或逸搏心

27、律 4 患者可出現(xiàn)眩暈、黑蒙或短暫的意識障礙患者可出現(xiàn)眩暈、黑蒙或短暫的意識障礙, , 甚至阿甚至阿- -斯斯Adams-Stokes綜合征綜合征 2021/3/2741 竇性停搏 2021/3/2742 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 v病態(tài)竇房結(jié)綜合征:起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變 以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾患,可累及 竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢性心 律失常,并引起頭昏、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn) 2021/3/2743 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 2021/3/2744 三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯) 機(jī)制機(jī)制 v房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過阻滯部位房室交界區(qū)以上

28、的激動完全不能通過阻滯部位 v阻滯部位以下的潛在起搏點阻滯部位以下的潛在起搏點不得不不得不發(fā)放激動發(fā)放激動 2021/3/2745 三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖改變 vP波與波與QRS波毫無關(guān)系波毫無關(guān)系(PR間期不固定間期不固定),心房率快于心室率心房率快于心室率; v逸搏心律逸搏心律:交界性逸搏心律交界性逸搏心律(QRS形態(tài)正常形態(tài)正常,頻率一般為頻率一般為4060次分次分)或或 室性逸搏心律室性逸搏心律(QRS形態(tài)寬大畸形形態(tài)寬大畸形,頻率一般為頻率一般為2040次分次分) 2021/3/2746 三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯 2021/3/2747 逸搏與逸搏心律 v逸

29、搏逸搏:由竇房結(jié)以下頻率較慢的次級異位起搏點發(fā)出由竇房結(jié)以下頻率較慢的次級異位起搏點發(fā)出延遲延遲的的 激動。激動。 v連續(xù)三次以上為逸搏心律連續(xù)三次以上為逸搏心律 v發(fā)生的部位分為房性、房室交界性和室性逸搏發(fā)生的部位分為房性、房室交界性和室性逸搏 v臨床上以房室交界性逸搏最為多見臨床上以房室交界性逸搏最為多見,室性逸搏次之室性逸搏次之,房性逸搏房性逸搏 較少見較少見 2021/3/2748 房性逸搏心律房性逸搏心律 v機(jī)制機(jī)制:竇性沖動傳導(dǎo)受到抑制竇性沖動傳導(dǎo)受到抑制(如竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻如竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻 滯、竇性停搏時滯、竇性停搏時)房性潛在起搏點的自律性高于竇性起搏點房性潛

30、在起搏點的自律性高于竇性起搏點 或竇性沖動未能傳出或竇性沖動未能傳出,房性起搏點便可控制心房房性起搏點便可控制心房,產(chǎn)生房性逸產(chǎn)生房性逸 搏搏 v右房上部的逸搏心律右房上部的逸搏心律:P波與竇性心律波與竇性心律P波相似波相似; v節(jié)律點在右房后下部節(jié)律點在右房后下部:I及及aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波直立波直立,aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波倒波倒 置置,PR間期間期0.12s,稱為冠狀竇心律稱為冠狀竇心律 v節(jié)律點在左房者節(jié)律點在左房者,稱左房心律稱左房心律 左房后壁左房后壁,I、V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波倒置波倒置,V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波直立波直立,具有前圓頂后具有前圓頂后 高尖特征高尖特征; 左房前壁左房前壁,V3V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)

31、聯(lián)P波倒置波倒置,v1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波淺倒或雙向。波淺倒或雙向。 游走心律游走心律:P形態(tài)、形態(tài)、PR間期間期,甚至心動周期有周期性變異。甚至心動周期有周期性變異。 2021/3/2749 交界性逸搏心律 v最常見的逸搏心律最常見的逸搏心律, v竇性停搏、三度房室傳導(dǎo)阻滯竇性停搏、三度房室傳導(dǎo)阻滯 v心電圖心電圖:QRS波群呈交界性搏動特征波群呈交界性搏動特征,頻率一般為頻率一般為4060次次 分分,慢而規(guī)則慢而規(guī)則 2021/3/2750 室性逸搏心律室性逸搏心律 v多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯 v心電圖心電圖:QRS波群呈寬大

32、畸形波群呈寬大畸形,頻率一般為頻率一般為2040次分次分 2021/3/2751 急性心肌梗死的圖形演變及分期急性心肌梗死的圖形演變及分期 2021/3/2752 (2) Progressive ECG changes(2) Progressive ECG changes 2021/3/2753 急性廣泛前壁心肌梗死 2021/3/2754 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 2021/3/2755 急性心包炎 2021/3/2756 多源性室早多源性室早 2021/3/2757 撲動與顫動 v電生理基礎(chǔ):心肌的興奮性增高,不應(yīng)期縮短, 同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙,形成環(huán)形激動及多 發(fā)微折返 v撲動

33、、顫動可出現(xiàn)于心房或心室 2021/3/2758 心房撲動 心電圖特點心電圖特點 v正常正常P波消失波消失,代之連續(xù)的代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波大鋸齒狀撲動波(F波波),多數(shù)在多數(shù)在、 、aVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見導(dǎo)聯(lián)中清晰可見; vF波間無等電位線波間無等電位線,波幅大小一致波幅大小一致,間隔規(guī)則間隔規(guī)則,頻率為頻率為240350 次分次分,大多不能全部下傳大多不能全部下傳,常以固定房室比例常以固定房室比例(2:1或或4:1)下傳下傳, 故心室律規(guī)則故心室律規(guī)則 v如果房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象如果房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象,則心室律可則心室律可 以不規(guī)則以不規(guī)則 v房撲時房撲時

34、QRS波時間一般不增寬。波時間一般不增寬。 v如果如果F波的大小和間距有差異波的大小和間距有差異,且頻率且頻率350次分次分,稱不純性稱不純性 房撲或稱非典型房撲。房撲或稱非典型房撲。 2021/3/2759 心房撲動 2021/3/2760 心房撲動心房撲動 2021/3/2761 心房顫動 v基礎(chǔ)疾病:心房擴(kuò)大、心肌受損、心力衰竭 v少部分無明顯器質(zhì)性心臟病。 v機(jī)制: 多個小折返激動所致,局灶觸發(fā)機(jī)制(起源于肺靜脈) v房顫時整個心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮,心排血量降低,易 形成附壁血栓 2021/3/2762 心房顫動心房顫動 心電圖特點心電圖特點 v正常正常P波消失波消失,代以代以大小不

35、等、形狀各異大小不等、形狀各異的顫動波的顫動波(f 波波),通常以通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯導(dǎo)聯(lián)最明顯; v房顫波的頻率為房顫波的頻率為350600次分次分; vRR絕對不齊絕對不齊,心室律絕對不整心室律絕對不整,QRS波一般不增寬波一般不增寬; v前一個前一個RR間距偏長而與下一個間距偏長而與下一個QRS波相距較近時波相距較近時, 易出現(xiàn)一個增寬變形的易出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波波,此可能是房顫伴有此可能是房顫伴有 室內(nèi)差異傳導(dǎo)室內(nèi)差異傳導(dǎo) v心房顫動時心房顫動時,如果出現(xiàn)如果出現(xiàn)RR絕對規(guī)則絕對規(guī)則,且心室率緩慢且心室率緩慢,常常 提示發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯提示發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯 2021/

36、3/2763 房顫 2021/3/2764 心室撲動與心室顫動 v心室撲動心室撲動是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果;心室顫動心室顫動心臟出現(xiàn)多灶心臟出現(xiàn)多灶 性局部興奮性局部興奮,以致完全失去排血功能以致完全失去排血功能 v心室撲動心室撲動:無正常無正常QRS-T波波,代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振 幅波動（正弦波）幅波動（正弦波）,頻率達(dá)頻率達(dá)200250次分次分 v心室顫動心室顫動:QRS-T波完全消失波完全消失,出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小 波波,頻率為頻率為200500次分次分 2021/3/2765 心室撲

37、動 2021/3/2766 心室顫動 2021/3/2767 預(yù)預(yù)激激綜合征合房顫綜合征合房顫 2021/3/2768 預(yù)激綜合征的臨床意義預(yù)激綜合征的臨床意義 v預(yù)激綜合征多見于健康人 v主要危害:房室折返性心動過速,合并心房顫動,室顫 2021/3/2769 電解質(zhì)紊亂和藥物影響電解質(zhì)紊亂和藥物影響 v心電圖雖有助于電解質(zhì)紊亂的診斷心電圖雖有助于電解質(zhì)紊亂的診斷,但由于受但由于受 其他因素的影響其他因素的影響,心電圖改變與血清中電解質(zhì)心電圖改變與血清中電解質(zhì) 水平并不完全一致水平并不完全一致,應(yīng)密切結(jié)合病史和臨床表應(yīng)密切結(jié)合病史和臨床表 現(xiàn)進(jìn)行判斷現(xiàn)進(jìn)行判斷 2021/3/2770 高血鉀高血鉀