2021腎血管性高血壓臨床路徑

1、2021腎血管性高血壓臨床路徑、腎血管性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為腎動(dòng)脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:170.1伴115.0 L 行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)ICD-9-CM-3 :（ 39.9016/00.5503 ）伴 39.5002。（二）診斷依據(jù)根據(jù)腎動(dòng)脈血運(yùn)重建臨床試驗(yàn)報(bào)告指南（AHA , 2002年X中國(guó) 高血壓防治指南（2018年修訂版 2017年ESC外周動(dòng)脈疾病診療指 南。腎動(dòng)脈病變:影像檢查顯示腎動(dòng)脈主干和（或）一級(jí)分支狹窄（50% ），狹窄兩端收縮壓差 20mmHg或平均壓差 10mmHgo2. 高血壓：持續(xù)增高，多數(shù)達(dá)2或3級(jí)，60歲的患者多S

2、BP/DBP 同時(shí)升高，但老年患者可僅有SBP升高;對(duì)ACE抑制劑或血管緊張素受體 阻滯劑的反應(yīng)敏感降壓幅度大；腎動(dòng)脈狹窄解除后血壓明顯下降或治愈。3病變側(cè)腎發(fā)生明顯血流量下降,GFR下降，甚至腎萎縮。4. 病變側(cè)腎因缺血誘發(fā)腎素分泌明顯增加，可導(dǎo)致繼發(fā)性高醛固酮血 癥。5. 病因：主要是動(dòng)脈粥樣硬化，其次是大動(dòng)脈炎和肌纖維發(fā)育不良等。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)腎動(dòng)脈血運(yùn)重建臨床試驗(yàn)報(bào)告指南（AHA , 2002年X中 國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版X 2017年ESC夕卜周動(dòng)脈疾病診療 指南。1. 腎動(dòng)脈介入治療適應(yīng)證：(1 )臨床標(biāo)準(zhǔn)：1 )高血壓:高血壓2 3級(jí)、急進(jìn)型高血壓、頑固

3、性高血壓、惡性高 血壓、高血壓伴一側(cè)腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物。2 )挽救腎功能腎功能不全/惡化無(wú)法用其他原因解釋?zhuān)皇褂媒祲核帲?尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑后腎功能惡 化。3 )伴隨的心臟問(wèn)題:不穩(wěn)定心絞痛；反復(fù)發(fā)作的急忸市水腫與左室收 縮功能不匹配。(2) 血管解剖標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)狹窄腎動(dòng)脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血運(yùn)重建，推 薦腎動(dòng)脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50% 70%的患者,要有明確的血流動(dòng)力學(xué)顯著狹窄的依據(jù)，一般以跨病變收縮 壓差 20mmHg或平均壓差10mmHg為準(zhǔn)。如能獲得進(jìn)一步證據(jù)表明 狹窄與高血壓和腎功能損害有因果

4、關(guān)系，則適應(yīng)證更明確。臨床上一般對(duì) 大動(dòng)脈炎或纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從寬(直徑狹窄50% ),而 對(duì)動(dòng)脈胡樣硬化導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)(直徑狹窄70% X(3) 介入標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)和血管解剖標(biāo)準(zhǔn)均符合。2. 腎動(dòng)脈介入治療禁忌證：(1 )由于伴隨的嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命有限的患者。(2 )對(duì)比劑過(guò)敏或無(wú)法而扌受抗血小板藥物。(3 )嚴(yán)重的慢性缺血性腎病，接近需要長(zhǎng)期透析的患者，需要腎內(nèi)科專(zhuān) 家會(huì)診，(如必要時(shí)有即刻透析條件者)方可考慮行介入手術(shù)。(4) 病變腎動(dòng)脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動(dòng)脈瘤,彌漫 鈣化性病變等。(5 )臨床病情不穩(wěn)定,不能耐受介入手術(shù)。(6)如病因系大動(dòng)脈炎所致，炎

5、癥活動(dòng)期一般不宜手術(shù)，要用免疫 抑制劑治療使紅細(xì)胞沉降率/C反應(yīng)蛋白降至正常范圍2個(gè)月以上后方可 考慮。(7 )患腎嚴(yán)重萎縮，長(zhǎng)度v 7cm,GFR 10ml/min。(4) 標(biāo)準(zhǔn)住院日S5天(5) 逬入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合ICD-10:170.1伴115.0腎血管性高血壓疾病編 碼；行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)ICD-9-CM-3 :( 39.9016/00.5503 )伴 39.5002。2. 除外腎動(dòng)脈介入治療禁忌證。3. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診 斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(6) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1 )血常規(guī)+

6、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。(2 )凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血?dú)夥治?、紅細(xì) 胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白。(3 )感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等(4 )心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖，選擇磁共振、CTA或組織多 普勒超聲檢查了解腎臟/腎動(dòng)脈解剖。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：(1 )臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平。(2)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。(3 )腎同位素檢查了解分腎功能，必要時(shí)做卡托普利激發(fā)試驗(yàn)。(4 )眼底檢查。(7) 選擇用藥1. 抗高血壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素口受體阻滯劑一 方面可特異性作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，控制腎

7、血管性高血壓十分有 效，但另一方面由于阻斷了出球小動(dòng)脈的收縮，可能導(dǎo)致患腎小球?yàn)V過(guò)壓 下降，腎功能損害，對(duì)于雙側(cè)或單功能腎腎動(dòng)脈狹窄患者,可能誘發(fā)急性 腎功能不全。對(duì)于禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體阻滯 劑的患者，鈣通道阻滯劑和卩受體阻滯劑為較安全有效的降壓藥物，其他藥 物如a受體阻滯劑、非特異性血管擴(kuò)張劑及中樞性降壓藥也可考慮適當(dāng)合 用。2. 抗血小板藥物:(1 )無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有 禁忌或不能耐受者，可改用氯毗格雷。(2 )行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷術(shù)前至少2天；術(shù) 后維持13個(gè)月。3. 調(diào)脂藥物：高脂血癥者長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類(lèi)和

8、(或)貝特類(lèi)藥物。4具他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）經(jīng)皮介入手術(shù)1 手術(shù)時(shí)間：完成常規(guī)檢查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后。2. 麻醉方式：局部麻醉。3. 手術(shù)方式：腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)。4. 術(shù)中用藥：抗凝藥（晉通肝素血管活性藥、抗心律失常藥等。5. 術(shù)前、中補(bǔ)液：在心功能允許的情況下，經(jīng)靜脈補(bǔ)液，保證充足的 血容量。（九）術(shù)后處理即刻檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位情況。2. 病情不穩(wěn)定或有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。3. 停用或減用降壓藥物，密切觀測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓對(duì)介入治療的 反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物。4. 多飲水或經(jīng)靜脈予以充分補(bǔ)液，保證46小時(shí)內(nèi)尿量達(dá)1000ml以 上，必

9、要時(shí)給予咲塞米，使對(duì)比劑盡早盡快排泄。5. 術(shù)后住院觀察1 3天：（1 ）需檢查的項(xiàng)目：心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)。 必要時(shí)根據(jù)需要查：大便隱血、血糖、凝血功能、腹部超聲、血?dú)夥治?。?）需觀察的項(xiàng)目：血壓，尿量，是否有腹部不適,是否有穿刺部 位出血、滲血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）岀院標(biāo)準(zhǔn)1. 腎功能正常，或與術(shù)前比較腎功能好轉(zhuǎn)或無(wú)變化。2. 血壓與術(shù)前比較好轉(zhuǎn)，或用降壓藥能 160/100mmHgo3. 沒(méi)有余留未治療的嚴(yán)重介入相關(guān)并發(fā)癥。4穿刺部位愈合良好。（十一）變異及原因分析1 腎動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)血管外科行開(kāi)放手術(shù)。2. 腎動(dòng)脈介入術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥。3. 發(fā)現(xiàn)其他血管病變

10、，需進(jìn)一步檢查治療。二、腎血管性高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎動(dòng)脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:170.1伴115.0）行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)ICD-9-CM-3 :（39.9016/00.5503 ）伴 39.5002患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：_住院日期：年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院B : 5 天時(shí)間住院第1天主要診療工作病史采集與體格檢杳描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)量四肢血壓（ABI）上級(jí)查房：提出初步診斷，制訂進(jìn)一步診療方案進(jìn)行常規(guī)治療（參見(jiàn)相關(guān)心血管病診療指南）完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲

11、食阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類(lèi)和（或）貝特類(lèi)藥物降壓治療：利尿劑、P受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（無(wú)禁忌證者 常規(guī)使用） ACEI/ARB（其他降壓藥無(wú)效，無(wú)禁忌證者使用）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+隱血凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、ESR、CRP ,感染 性疾病篩查心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖腎臟/腎動(dòng)脈：選擇MRA、CTA或組織多普勒超聲必要時(shí)檢杳：血?dú)夥治?臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，眼底檢杳，GFR或腎同位素卡托晉利激發(fā)試 驗(yàn)主 要 護(hù) 理 工 作入院宣教完成患者心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作病情變異記

12、錄無(wú) 有,原因：1 .2 .護(hù)簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作日常查房，完成病程記錄完善術(shù)前常規(guī)檢杳,復(fù)杳異常的檢驗(yàn)結(jié)果上級(jí)查房：進(jìn)行介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂腎動(dòng)脈造影和介入治 療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄與患者及家屬談話：介紹手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)過(guò)程和可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)檢杳、調(diào)整術(shù)刖常規(guī)用藥介入術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看患者，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食降壓治療：利尿劑、卩受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類(lèi)和（或）貝特類(lèi)藥物 ACEI/AR

13、B（其他降壓藥無(wú)效，無(wú)禁忌證者使用）臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日行腎動(dòng)脈造影+介入術(shù)術(shù)前46小時(shí)禁食、禁水口備皮對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前鎮(zhèn)靜使用抗血小板藥物（阿司匹林+氯毗格雷）主要護(hù)理工作 :TC成患者心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作病情變異記錄無(wú)有，原因：1 .2 .護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、住院醫(yī)師接診術(shù)后患者，檢杳心率、心電圖，完成術(shù)前病程記錄血壓、心電圖，并書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄主腎血管性高血壓常規(guī)治療嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象要檢查抗血小板藥物劑量觀察患者不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理入 4 L* 41 2診口元成木削風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入術(shù)后并友癥療停用或減用降壓藥物，密切觀測(cè)血壓工變化，根據(jù)血壓對(duì)介入冶療的反應(yīng)調(diào)作整抗局血壓藥物。介入術(shù)后常規(guī)治療（參見(jiàn)相關(guān)心血管病診療指南）