神經(jīng)疾病瞳孔異常定位診斷思路

1、神經(jīng)疾病瞳孔異常神經(jīng)疾病瞳孔異常 定位診斷思路定位診斷思路 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、一、 瞳孔異常的定義瞳孔異常的定義 二、瞳孔異常的神經(jīng)支配二、瞳孔異常的神經(jīng)支配/生理生理 二、瞳孔異常的常見原因二、瞳孔異常的常見原因 一、瞳孔異常定義一、瞳孔異常定義 正常瞳孔大小約為正常瞳孔大小約為34mm。 瞳孔擴大：瞳孔直徑瞳孔擴大：瞳孔直徑5mm 瞳孔縮?。和字睆酵卓s小：瞳孔直徑2mm 瞳孔異常指瞳孔瞳孔異常指瞳孔大小大小、位置、形態(tài)、位置、形態(tài) 和和對光反射對光反射等異常。等異常。 二、瞳孔的神經(jīng)支配二、瞳孔的神經(jīng)支配/生理反射生理反射 兩組平滑肌纖維控制瞳孔大?。簝山M平滑肌纖維控制瞳孔大小：

2、1、瞳孔括約?。涵h(huán)形肌，由動眼神經(jīng)的、瞳孔括約肌：環(huán)形肌，由動眼神經(jīng)的 副交感神經(jīng)纖維支配。副交感神經(jīng)纖維支配。 縮小縮小 2、瞳孔擴大?。撼史派錉?，由交感神經(jīng)、瞳孔擴大?。撼史派錉睿山桓猩窠?jīng) 系統(tǒng)支配。系統(tǒng)支配。 擴大擴大 瞳孔收縮及光反射通路瞳孔收縮及光反射通路 兩側(cè)兩側(cè)E-W核核 動眼神經(jīng)動眼神經(jīng) 睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀神經(jīng)節(jié) 節(jié)后纖維節(jié)后纖維 瞳孔括約肌瞳孔括約肌 光線光線瞳孔縮小瞳孔縮小 瞳孔擴大肌的神經(jīng)支配瞳孔擴大肌的神經(jīng)支配 頸上交感神經(jīng)節(jié) 下丘腦交感中樞下丘腦交感中樞 C8-T2前角前角 頸上交感神經(jīng)節(jié)頸上交感神經(jīng)節(jié) 頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)從頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)從 睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀神經(jīng)節(jié) 第、

3、顱神經(jīng) 上瞼提肌、眼眶肌、上瞼提肌、眼眶肌、瞳瞳 孔開大肌孔開大肌、汗腺及血管、汗腺及血管 直接加入 瞳孔擴大瞳孔擴大 三三 神經(jīng)系統(tǒng)疾病瞳孔異常神經(jīng)系統(tǒng)疾病瞳孔異常 1、傳入性瞳孔運動障礙（、傳入性瞳孔運動障礙（E-W核前病變）核前病變） 2、傳出性瞳孔運動障礙（副交感與交感、傳出性瞳孔運動障礙（副交感與交感N病變）病變） 3、其他瞳孔運動障礙（強直性瞳孔等）、其他瞳孔運動障礙（強直性瞳孔等） 傳入性瞳孔運動障礙： 單側(cè)眼球或視交叉前神經(jīng)病變單側(cè)眼球或視交叉前神經(jīng)病變,有黑朦性有黑朦性 瞳孔強直、瞳孔強直、Marcas Gunn瞳孔；瞳孔； 視交叉病變；視交叉病變； 視束病變；視束病變； 外

4、側(cè)膝狀體至頂蓋前區(qū)病變；外側(cè)膝狀體至頂蓋前區(qū)病變； 中腦頂蓋前區(qū)病變；中腦頂蓋前區(qū)病變； 傳入性瞳孔運動障礙傳入性瞳孔運動障礙視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷 瞳孔擴大瞳孔擴大 病側(cè)直接對光反射消失病側(cè)直接對光反射消失 對側(cè)間接對光反射消失對側(cè)間接對光反射消失 常見原因：常見原因： 視乳頭炎視乳頭炎 視神經(jīng)壓迫視神經(jīng)壓迫 高顱壓等高顱壓等 傳入性瞳孔運動障礙傳入性瞳孔運動障礙 視交叉正中損傷視交叉正中損傷 雙眼顳側(cè)瞳孔直接對雙眼顳側(cè)瞳孔直接對 光反射減弱或消失光反射減弱或消失 常見病因：常見病因： 垂體腫瘤垂體腫瘤 顱咽管瘤顱咽管瘤 結(jié)節(jié)腦膜瘤等結(jié)節(jié)腦膜瘤等 傳入性瞳孔運動障礙視束損傷視束損傷 病側(cè)鼻側(cè)瞳

5、孔對光反病側(cè)鼻側(cè)瞳孔對光反 射減弱或消失射減弱或消失 對側(cè)顳側(cè)瞳孔對光反對側(cè)顳側(cè)瞳孔對光反 射減弱或消失射減弱或消失 常見病因：常見病因： 顳葉腫瘤向內(nèi)側(cè)顳葉腫瘤向內(nèi)側(cè) 壓迫壓迫 傳入性瞳孔運動障礙 中腦后聯(lián)合（頂蓋前核）中腦后聯(lián)合（頂蓋前核）損損傷 雙側(cè)對光反射減弱或消失雙側(cè)對光反射減弱或消失 輻輳反射存在輻輳反射存在 即：光反射與輻輳反射分離即：光反射與輻輳反射分離 傳入性瞳孔運動障礙 頂蓋前區(qū)與縮瞳核之間損傷頂蓋前區(qū)與縮瞳核之間損傷 病側(cè)病側(cè)直接、間接直接、間接對對 光反射減弱或消失光反射減弱或消失 對側(cè)正常對側(cè)正常 傳出性瞳孔運動障礙 動眼神經(jīng)病變；動眼神經(jīng)病變； 交感神經(jīng)病變；交感神

6、經(jīng)病變； 強直性瞳孔強直性瞳孔 傳出性瞳孔運動障礙傳出性瞳孔運動障礙 動眼動眼神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 觀察：觀察：瞳孔擴大、上瞼下垂，眼球向上、瞳孔擴大、上瞼下垂，眼球向上、 向內(nèi)、向下運動障礙。向內(nèi)、向下運動障礙。 光反射光反射：直接、間接對光反射消失：直接、間接對光反射消失 昏迷患者：昏迷患者：瞳孔擴大和光反應(yīng)消失是檢查瞳孔擴大和光反應(yīng)消失是檢查 動眼神經(jīng)損傷的動眼神經(jīng)損傷的最簡單方法。最簡單方法。 動眼動眼神經(jīng)損傷原因神經(jīng)損傷原因 腦疝：腦疝： 兩側(cè)瞳孔不等大兩側(cè)瞳孔不等大 瞳孔變化情況：瞳孔變化情況： 病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍 瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，對光反應(yīng)

7、消失瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，對光反應(yīng)消失 雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失 腦疝繼續(xù)發(fā)展腦疝繼續(xù)發(fā)展 動眼動眼神經(jīng)損傷原因神經(jīng)損傷原因 外傷外傷 ：如眼眶與眶尖骨折。如眼眶與眶尖骨折。 腦腫瘤：腦腫瘤：如海綿竇腫瘤、巖骨尖腫瘤、如海綿竇腫瘤、巖骨尖腫瘤、 腦干腫瘤。腦干腫瘤。 動脈瘤：動脈瘤：如基底動脈瘤，交通動脈瘤等如基底動脈瘤，交通動脈瘤等 其他：其他：海綿竇血栓形成，顱內(nèi)手術(shù)等海綿竇血栓形成，顱內(nèi)手術(shù)等 傳出性瞳孔運動障礙傳出性瞳孔運動障礙Horner綜合征綜合征 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 瞳孔縮小瞳孔縮小 上瞼下垂上瞼下垂 出汗異常出汗異常 眼球內(nèi)陷眼球內(nèi)陷 交感神經(jīng)損傷部

8、位：交感神經(jīng)損傷部位： 腦干：膠質(zhì)瘤、腦干：膠質(zhì)瘤、Wallenberg綜合征、綜合征、 血管性損傷、血管性損傷、 顱中窩：腫瘤、肉芽腫顱中窩：腫瘤、肉芽腫 頸內(nèi)動脈：外傷、閉塞頸內(nèi)動脈：外傷、閉塞/夾層夾層 頸交感鏈：肺尖癌（頸交感鏈：肺尖癌（Pancoast綜合征）綜合征） C8、T2前根：腫瘤、低位臂叢神經(jīng)前根：腫瘤、低位臂叢神經(jīng) 麻麻 痹痹 中樞性中樞性 周圍性周圍性 中樞性和周圍性損傷鑒別中樞性和周圍性損傷鑒別 1%可卡因可卡因 神經(jīng)節(jié)前損傷神經(jīng)節(jié)前損傷神經(jīng)節(jié)后損傷神經(jīng)節(jié)后損傷 瞳孔擴大瞳孔擴大反應(yīng)輕微反應(yīng)輕微 原理：可卡因作用于腎上腺素能神經(jīng)末梢，阻原理：可卡因作用于腎上腺素能神經(jīng)

9、末梢，阻 止腎上腺素再攝取。止腎上腺素再攝取。 其他瞳孔異常其他瞳孔異常 強直性瞳孔（強直性瞳孔（Adies pupil） 特點：特點： 瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射異常瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射異常； 普通光線下光反射消失，強光持續(xù)照射時，普通光線下光反射消失，強光持續(xù)照射時， 瞳孔可緩慢收縮，光停止后瞳孔又緩慢散大瞳孔可緩慢收縮，光停止后瞳孔又緩慢散大 Adies syndrome： 強直性瞳孔強直性瞳孔 同時伴有節(jié)段性無汗及直立性低血壓。同時伴有節(jié)段性無汗及直立性低血壓。 診斷：診斷：毛果蕓香堿（毛果蕓香堿（0.1%或或0.05%）試驗）試驗 特點：特點： 瞳孔小、不規(guī)則；瞳孔小、不規(guī)則；

10、 光反射消失，但調(diào)節(jié)反射存在；光反射消失，但調(diào)節(jié)反射存在； 散瞳藥物有部分反應(yīng)；散瞳藥物有部分反應(yīng)； 病變位于中腦；病變位于中腦； 病因：病因： 梅毒感染、腫瘤、血管性病變、炎癥或梅毒感染、腫瘤、血管性病變、炎癥或 脫髓鞘等病變致中腦損傷。脫髓鞘等病變致中腦損傷。 糖尿病、酒精性神經(jīng)病等糖尿病、酒精性神經(jīng)病等 其他瞳孔異常其他瞳孔異常阿阿-羅瞳孔羅瞳孔 特點特點： 頭痛頭痛 動眼神經(jīng)受累，常有上瞼下垂、瞳孔擴動眼神經(jīng)受累，常有上瞼下垂、瞳孔擴 大。大。 短暫性，反復(fù)發(fā)作。短暫性，反復(fù)發(fā)作。 其他瞳孔異常其他瞳孔異常 眼肌麻痹性偏頭痛眼肌麻痹性偏頭痛 其他瞳孔異常其他瞳孔異常 馬庫斯馬庫斯-岡恩瞳孔（瞳孔逃避岡恩瞳孔（瞳孔逃避 ） 正常情況：正常情況：光線照射一只眼睛會使瞳孔光線照射一只眼睛會使瞳孔 收縮，且會出現(xiàn)一定程度的虹膜震顫收縮，且會出現(xiàn)一定程度的虹膜震顫 （ 收縮收縮-放松交替放松交替 ）現(xiàn)象）現(xiàn)象 。 瞳孔逃避：瞳孔逃避：若光源在兩眼之間擺動，每若光源在兩眼之間擺動，每 支眼睛照射支眼睛照射23秒，最后會令病眼瞳孔放秒，最后會令病眼瞳孔放 大。大。 見于視神經(jīng)病變見于