心臟移植的現(xiàn)狀及進展

1、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 沈振亞 v理想到實驗階段： 公元前5世紀，扁鵲進行了兩例成年男人換 心術(shù)，開始了理想階段。 20世紀初開始實驗研究階段 。Demikhov 證明去神經(jīng)的心臟和肺完全能夠滿足移植后 的機體的生理需要 。 v臨床階段： 1964年美國Hardy黑猩猩人原位心臟移植。 1967年南非CapeTown首例同種原位心臟移 植 。 20世紀80年代環(huán)孢霉素A的應(yīng)用，是心臟移植 的一個新開端。 1984年首例嬰兒心臟移植。 v世界現(xiàn)狀： 到2001年底全球心臟移植總例數(shù)已超過5萬。 存活率：1年存活率79%， 3年存活率70%， 5年存活率63%， 10年存活率48% 。 v中國現(xiàn)狀：

2、 國內(nèi)首例心臟移植：1978年4月上海瑞金醫(yī) 院張世澤等完成。 第1例異位心臟移植：1988年臺北 “國立” 臺灣大學(xué)醫(yī)院朱樹勛完成。 目前我國大陸共實行心臟移植100余例，存 活最長已超過10年 。 序 號 單位與作者開展時間 病人 移植種類結(jié)果 性別 年齡 （歲） 1 上海廣濟醫(yī)院張世澤等1978421男38心臟移植活109天 2 臺灣大學(xué)醫(yī)院朱樹勛等198766*心臟移植 * 3 臺灣大學(xué)醫(yī)院朱樹勛等1988* *異位心移* 4 北京安貞醫(yī)院陳寶田等1992320女 24心臟移植活213天 5 哈爾濱醫(yī)大二院夏求明等1992426男 28心臟移植 存活10 年 6 牡丹江心血管醫(yī)院劉曉程

3、19927*男 55心臟移植* 7 牡丹江心血管醫(yī)院劉曉程19927*男38 心臟移植* 8 牡丹江心血管醫(yī)院劉曉程 199212 26 男 43心肺移植死亡 9 香港大學(xué)醫(yī)院莫志強等1992127男 *心臟移植* 10 北京阜外醫(yī)院吳清玉等1993*女26心肺移植14天死亡 表1 我國早期心臟（心肺）移植狀況 vINDICATION： end-stage heart disease not amenable to medical or other surgical therapy New York Heart Association Class III or IV symptoms on o

4、ptimal (tailored) medical therapy Prognosis for 1-year survival without transplantation of 75% vELIGIBILITY CRITERIA： Age6wood units) Active systemic infection Irreversible renal or hepatic dysfunction v原則上講，心臟移植的適應(yīng)證是終末期 心臟病的患者，但不是所有級心衰的 病例都適應(yīng)心臟移植。 需： 各系統(tǒng)檢查 肺動脈壓力測定 表2 肺動脈壓力的測定和評估 正常值高危值 肺動脈(PA)平均壓21

5、2mmHg45mmHg 收縮壓15-30 mmHg65-70mmHg 肺毛細血管楔壓 (PCWP) 6-12 mmHg PVR 40 mmHg 肺動脈壓力差(TPG) 7-10 mmHg15 mmHg 肺血管阻力(PVR) 0.5-1.7 mmHg2.5 mmHg v施行心臟移植術(shù)的心臟病以心肌病和冠心病最 為常見。 v年輕心肌病患者中僅有輕、中度心力衰竭，但 有復(fù)雜惡性心律失常者，能否進行心臟移植尚 有爭議。 v性別因素在受者的選擇上有一定的作用。女性 患者在移植術(shù)后排斥反應(yīng)出現(xiàn)早，且有較高的 術(shù)后死亡率 。 v腦死亡供者 。 v缺血時間：原則上不超過46小時 。 v供心匹配和性別問題。 v

6、信息網(wǎng)絡(luò)：可協(xié)調(diào)啟動整個供受體配伍 的工作程序 。 v腦死亡期的供心保護： - 維持循環(huán)容量和保持血壓穩(wěn)定 。 v熱缺血期的保護 ： 常溫(37)氧合血液停搏，在心臟完全停跳 后，采用冷停搏液灌注的方法進行保護。 ATP、磷酸肌酸、氨基酸等的應(yīng)用。 v冷缺血期的保護 ： 目前多使用4保存液 ，以小時為安 全界限 。 v移植手術(shù)中的保護 ： 繼續(xù)局部降溫和繼續(xù)灌注停搏液 。 v標準術(shù)式 v雙腔靜脈吻合法 v全心移植法 v異位心臟移植術(shù) v國際上心臟移植長期存活已經(jīng)基本實現(xiàn)。 v加拿大多倫多康復(fù)中心術(shù)后患者的就業(yè)情況 年、年和年分別是、 （55名患者）和 。 v非特異性右心衰竭 術(shù)前測量肺動脈壓力

7、、采用改良的移植術(shù)式、 術(shù)后檢測心臟功能并結(jié)合正性肌力藥、擴血 管藥物進行治療。 早期吸入一氧化氮可在保持系統(tǒng)血壓不變的 前提下減低肺動脈壓力，減少心臟移植術(shù)后 早期右心衰竭的發(fā)病率。 v急性腎功能衰竭 病因主要為腎前和腎性的腎功能衰竭 。 治療： l維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定 l血液透析 l調(diào)整免疫抑制藥物的使用 v急性排斥和機會性感染 是免疫抑制劑應(yīng)用過程中一對相互聯(lián)系，又 相互制約的矛盾。 目前使用的免疫抑制劑多針對細胞免疫。 美國Yamani發(fā)現(xiàn)加大免疫抑制不能有效的解 決排斥，同時還增加了機會性感染可能。 v心臟冠狀血管病變和惡性腫瘤 其病理改變與動脈粥樣硬化的特點不同 缺乏有效的預(yù)測指標

8、長期免疫抑制劑的應(yīng)用是其原因之一 病毒感染可能也是原因之一 v克隆人類器官 ： 有包括醫(yī)學(xué)和倫理道德方面的問題。 v轉(zhuǎn)基因動物器官： 其研究的主要目的： l可使調(diào)整后動物的心臟基因表型盡可能接近人類 表型，減少免疫排斥 l調(diào)整人的免疫耐受，使之對存在的異種蛋白的耐 受性盡量的提高。 v自體骨髓移植的優(yōu)點： 無免疫排斥反應(yīng) 易于分離 經(jīng)誘導(dǎo)可分化為心肌樣細胞 v骨髓干細胞提高心臟功能的主要機制： 骨髓干細胞分化成心肌細胞，與受者的心肌 細胞形成裂隙連接，并同步收縮，直接提高 心肌的收縮功能。 骨髓干細胞中分化出的收縮結(jié)構(gòu)，能提供更 大的彈力，阻止心室肌過分拉長，使其發(fā)揮 正常收縮功能。 移植的骨髓干細胞增生和肥厚，阻止了心室 的擴張，降低了左室舒張末期壓，從而提高 心功能 移植的骨髓干細胞可表達心肌特有的功能性 受體，使植入的細胞接受相應(yīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)， 并在其作用下肥大增生，進一步發(fā)揮其功能 植入的骨髓干細胞 誘導(dǎo)血管形成，使缺 血區(qū)的血液灌注 ， 缺血區(qū)的冬眠的細胞 發(fā)揮其收縮功能；進而阻止疤痕的擴大，疤 痕面積 ；肥大的心肌細胞的血液灌注 ， 它們的凋亡 ，使之能長期存活；從而膠原 的沉積 ，阻止心室的再塑性。