腦卒中的抗血小板治療（完整版）

1、腦卒中的抗血小板治療腦卒中是常見、多發(fā)疾病，已成為中國居民死亡的第一位原因，抗血 小板治療貫穿了非心源性缺血性腦卒中的患者，那么如何規(guī)范使用抗血小 板，是所有服用抗血小板藥物的患者都存在一些疑問,下面結(jié)合近年的指 南及專家共識,談?wù)勓“迨褂弥谐Ｒ姷膯栴}。一、缺血性卒中如何抗血小板治療？1）急性期：不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌癥的缺血性腦卒中,應(yīng)在發(fā)病 后盡早給予口服阿司匹林150 - 300mg/d（I,A）；不能耐受阿司匹林者，可 考慮選用氯毗格雷等抗血小板藥物（m , C ）。溶栓治療者，抗血小板藥 物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I,B）。2）恢復(fù)期及二級預(yù)防：一般2周左右，患者進入恢復(fù)期,非

2、心源性 缺血性卒中或TIA ,抗血小板藥物選擇以單藥治療為主，新指南推薦了 4 種藥物：阿司匹林（50 - 325 mg/d ,最佳劑量75 - 150 mg/d ）、氯毗 格雷（75 mg/d ）都可以作為首選藥物，阿司匹林（25mg ） +緩釋型雙 嚅達莫（200mg ） bid或西洛他哩（100mg ） bid ,均可以作為替代方案 （口同。二、哪些情況下需要雙抗？指南推薦：1 ）發(fā)病24小時內(nèi) 扃危TIA（ ABCD2評分n4 ）或者輕型卒中（NIHSS 4mm ）、或移動血栓/斑塊證據(jù)的 缺血性卒中或TIA患者、6cm內(nèi)非致殘性腦梗死。長期雙抗（氯毗格雷 75mg/d +阿司匹林75

3、mg/d ）和口服抗凝藥效果相當(dāng)，但致死性出血率 低于抗凝,建議聯(lián)合應(yīng)用不超過3個月。5肚頁內(nèi)動脈和椎動脈顱外段夾層患者。雙抗90d（氯毗格雷75mg/d + 阿司匹林75mg/d ）,之后根據(jù)病情而定。6 ）發(fā)病7d內(nèi)的癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄且TCD微栓子信號陽性的 缺血性卒中。盡早雙抗7d （氯毗格雷300 mg/d負荷+次日75mg/d ） +阿司匹林（75-160mg/d）,此后可單抗（口尼）。7）顱內(nèi)外血管進行全屬裸支架置入的患者。盡早雙抗3-6個月，之 后單抗三、胃腸道岀血病人如何服用抗血小板藥物？1 ）胃腸道出血高?；颊哳A(yù)防性使用PPIo比如:有消化道潰瘍病 史；有消化道出血病史

4、；有消化不良癥狀者；老年患者；聯(lián) 用非角體抗炎藥/華法令/糖皮質(zhì)激素。2 ）對于已發(fā)生出血、潰瘍患者，阿司匹林聯(lián)合PPI治療優(yōu)于氯毗格雷， 不建議氯毗格雷替代阿司匹林治療。3 ）氯毗格雷聯(lián)合PPI時,PPI可能降低抗血小板療效并增加心血管不 良事件,主要是兩種藥物在肝臟內(nèi)均競爭細胞色素P450 （ CYP ）同功酶 途徑代謝,因此盡量選用酶依賴少的PPI如泮托拉哩。4）通常在潰瘍治愈后8周，可恢復(fù)抗血小板治療,但要注意密切監(jiān) 測患者潰瘍復(fù)發(fā)的可能。5）當(dāng)抗血小板出現(xiàn)消化道出血時： 因停用抗血小板藥物增加病人血栓風(fēng)險時，盡量避免完全停用抗血 小板藥物,對大部分心血管患者，消化道出血停止后盡早恢復(fù)

5、抗血小板治 療（1 -3天，最晚7天）。 對于聯(lián)合抗血小板、抗凝藥物者,應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量,嚴 重消化道出血需暫停藥，少量出血可在監(jiān)測條件下抗栓藥物。四、有腦岀血病史的腦梗死r如何抗栓治療？既往有腦出血史，現(xiàn)有新發(fā)腦梗死的病人，權(quán)衡利弊，若患者使用抗 血小板獲益大于風(fēng)險,可考慮抗血小板治療。1）對單純高血壓腦出血患者，新發(fā)生腦梗死，建議發(fā)病1周后，考 慮抗血小板治療。有條件下，加做SWI檢查，排除一下多發(fā)微出血灶,注 意低劑量使用，阿司匹林50 - 75mg即可。控制血壓等其他危險因素。2 ）對腦血管淀粉樣變性、血管畸形、動脈瘤等其他原因所致腦出血, 再發(fā)腦梗死時，最好不用抗血小板藥物。

6、腦葉出血比深部腦出血復(fù)發(fā)比例 咼。3 ）有條件，可選用西洛他瞠。因為西洛他呼在腦梗死二級預(yù)防的療效 同樣明確，但出血并發(fā)癥明顯減少。以上這些推薦的證據(jù)級別和推薦級別都較低。五、血小板低于正常的腦梗死，如何抗血小板？血小板減少并不是阿司匹林的絕對禁忌證。部分血小板減少患者似乎 更容易出現(xiàn)心血管事件,且預(yù)后更差，因此可能更需要抗血小板治療,但 在治療過程中應(yīng)注意嚴密監(jiān)測出血傾向及血小板計數(shù)。對于血小板計數(shù)小 于50X 109/L的患者，尤其對于小于10 - 20x109/L的患者（已經(jīng)存在 自發(fā)出血的風(fēng)險）,抗血小板治療更應(yīng)謹慎，以免出現(xiàn)重要部位的出血。指南上沒有明確說明，需要權(quán)衡利弊，有人認為 8 0 x 109 / L ,可 以繼續(xù)常規(guī)阿司