2016年感染管理手冊供應(yīng)室

1、布爾津縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理三級組織機構(gòu)圖1、根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則及我院醫(yī)院感染管理分冊及操作規(guī)程 等制定與本科室有關(guān)的醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、措施、流程，收集、歸納、裝訂在一起便 于日常使用，并在日常工作中執(zhí)行。2、組織參加科室和院部的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，注重培訓(xùn)效果，注重將相關(guān)知識運用于 日常工作中。3、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對院感管理的的環(huán)節(jié)質(zhì)量、各項記錄進行督導(dǎo)，對存在的缺陷有措施，每季度有分析評價，體現(xiàn)PDCA!環(huán)。4、督促臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染病例進行及時診斷、報告，指導(dǎo)標(biāo)本正確采集運送。對疑似或確診的醫(yī)院感染病例留取標(biāo)本進行微生物學(xué)檢測和試驗。可疑院感暴發(fā)時

2、按醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案及時報告。5、督查多重耐藥菌病人的隔離措施落實并記錄。6、 督導(dǎo)科室工作人員落實醫(yī)院重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。7、嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)，醫(yī)療廢物、廢水規(guī)范處置管理。8、 推進科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識知曉率達到100%手衛(wèi)生依從性95%洗手 正確率100%9、做好本科室護理員、陪護、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。10、加強和院感辦的溝通，對醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的建議?？剖以焊泄芾肀O(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員指導(dǎo)下進行工作。2、負(fù)責(zé)督促、檢查病區(qū)抗生素的合理應(yīng)用，消毒隔離技術(shù)及職業(yè)防護等執(zhí)行情況。3、督促病區(qū)醫(yī)生及時報

3、告醫(yī)院感染病例，可疑感染時及時做病原學(xué)等感染相關(guān)檢驗以 協(xié)助診斷。4、定期分析科室醫(yī)院感染情況，并向科主任匯報。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時應(yīng)立即向院感辦匯報并協(xié)助專職人員進行調(diào)查，積極 采取控制措施。6、負(fù)責(zé)對本病區(qū)或科室醫(yī)療（醫(yī)技）人員、患者進行醫(yī)院感染知識的宣傳教育。7、配合院感的監(jiān)測工作，加強和科主任的溝通，對醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的 建議。科室院感管理監(jiān)控護士職責(zé)1、在護士長領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進行工作。2、參加院感辦組織的院感培訓(xùn)、交叉檢查、部分院感監(jiān)測等或者對本科室的院感相關(guān) 工作進行檢查。3、督導(dǎo)醫(yī)生、護士、保潔人員對醫(yī)院感染和多重耐藥病例隔離措施的落

4、實，避免本科 醫(yī)院交叉感染。4、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范等。5、協(xié)助主任、護士長對科室醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平，宣傳 醫(yī)護人員自我防護知識，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露。6、督導(dǎo)醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理。7、做好對護工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。8、負(fù)責(zé)病區(qū)或科室醫(yī)院感染監(jiān)控及資料的收集和上報。9、加強和護士長的溝通，對醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的建議。科室醫(yī)院感染管理小組成員13組 長：副 組 長：監(jiān)控醫(yī)師：監(jiān)控護士：醫(yī)院感染管理知識科室需要培訓(xùn)內(nèi)容一、我院醫(yī)院感染管理制度職責(zé)中與本科室有關(guān)的內(nèi)容；二、科室根據(jù)?？粕婕暗降墓ぷ?，選擇性的培訓(xùn)“

5、醫(yī)院感染管理密切相關(guān)相關(guān)法律法規(guī)”具體內(nèi)容可以網(wǎng)上下載，也可以向院感辦索取電子版。法律2004年中華人民共和國傳染病防治法法規(guī)2003年醫(yī)療廢物管理條例2006 年艾滋病防治條例規(guī)章2002年消毒管理辦法 2003年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法2004年醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）2005年醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法2006年醫(yī)院感染管理辦法規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)2002年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2003 年醫(yī)療廢物分類目錄2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）2005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范2008年衛(wèi)生部辦公

6、廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范2009年生部發(fā)布的6個技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范2009醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、2010年醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范2005 年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2010關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）導(dǎo)尿管

7、相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）2011年1月多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）2012年8月1日起實施的醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范2013年基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求、2014年醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、2015年清潔的手，呵護健康(2015-2018年)、阻斷院感注射傳播，讓注射更安全(20105-2018 )上述內(nèi)容如果有更新，院感辦會及時通知重點科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表科室監(jiān)測項目或物品監(jiān)測頻率備注重癥監(jiān)護病房物體表面、醫(yī)護人員手、空氣每季度一次治療室、換藥室物體表面、醫(yī)護人員手、空氣每季度一次手麻科空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次使用中消毒

8、濃度每日一次火菌后內(nèi)鏡、火菌后器械、每月一次血誘室物體表面、醫(yī)護人員手、空氣、內(nèi)毒素每季度一次透析液、透析用水每月一次透析用水化學(xué)污染物每年一次新生兒病房空氣、火菌物品、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次內(nèi)鏡室空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次使用中消毒劑的監(jiān)測、消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測每月一次使用中消毒劑濃度每日一次產(chǎn)房、人流室空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次消毒供應(yīng)中心空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次清洗、消毒、火菌效果 滅菌器的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測按 WS310.3-2009規(guī)范要求監(jiān)測使用中消毒、火菌劑濃度每日一次口腔科門診靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次使用中消毒劑濃度監(jiān)測每日

9、一次耳鼻喉科門診消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測、使用中消毒劑的監(jiān)測每季度一次使用中消毒劑濃度每日一次感染性疾病科空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次2016 年科室醫(yī)院感染管理工作計劃2016年度科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計劃月份培訓(xùn)內(nèi)容主講人學(xué)時1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份1月份科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄時間：地點：主講人：記錄人：參加人員（要求本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：效果評價:科主任、護士長簽名:注：培訓(xùn)保留各項資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）1月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表督查日期姓名WH（手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí) 行次 數(shù)實際執(zhí)行次數(shù)依從 性（%督查人 簽名無菌操

10、作前接觸患者刖接觸患者 后接觸患 者體液 后接觸患者周圍 環(huán)境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使用量統(tǒng)計使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打V;選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核姓 名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）本月科室手衛(wèi)生知識抽問人，平均知曉率（%1月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因科室管理101.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，及時更新。22.

11、科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。23.醫(yī)院感染手冊及時完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進行自查，并有相應(yīng)的持續(xù) 質(zhì)量改進措施，有記錄。34、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)人數(shù)2/3。有簽名、有記錄3布局流程 環(huán)境61、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯，路線、物流由污到潔強制通過，人流、空氣流由潔到污不得 逆行32、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識清楚、懸掛晾干3清洗 消毒 及滅菌 效果 監(jiān)測221.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進行驗證并有記錄32.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時應(yīng)進行三大

12、監(jiān)測，并有記錄33.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄34.每月應(yīng)至少隨機抽查3個5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果45.物理監(jiān)測：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測，記錄滅菌參數(shù)36.化學(xué)監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測；脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進行B-D測試47.生物監(jiān)測：每周一次，植入型器械應(yīng)每批次進行。3質(zhì)量 控制 及可 追溯 記錄221、收、送物品時，污潔分開，回收物品有專用密閉容器， 分類放置，不在診療場所清點交接；、 潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求22、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標(biāo)按規(guī)定及時更換23、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求24、物

13、品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡 膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好45、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適 宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝封口處2.5cm46、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)27、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、 化學(xué)監(jiān)測及生物學(xué)監(jiān)測， 監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。28、生物監(jiān)測不合格立即召回核對后再用比較放心21、無菌物品儲存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求12、無菌物品發(fā)放時應(yīng)確

14、認(rèn)其有效性；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放2無菌 物品 管理103、進入無菌物品存放區(qū)的一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，與可復(fù)用無菌物品分架放置24、滅菌物品應(yīng)先冷卻再卸載，冷卻時間應(yīng)30分鐘；無濕包現(xiàn)象25、無菌物品發(fā)放時應(yīng)遵循先進先岀的原則26、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容1職業(yè) 防護101、防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）22、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護用品43、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4手衛(wèi)生121.六步洗手正確率100%，手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無污漬42.手衛(wèi)生依從性75%。43.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊

15、全4醫(yī)療 廢物81.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒 液擦拭。32.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋嚴(yán)、3/4及時更換及時更換。33.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運、登記符合 規(guī)范。2檢查日期：檢查人簽名：得分：存在的問題原因分析整改措施：效果評價：檢查人：檢查日期：重點追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點監(jiān)控方面請記錄）科主任簽名：護士長簽名：2月份科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄時間：地點：主講人：記錄人：參加人員（要求本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：效果評價:科主任、護士長

16、簽名:注：培訓(xùn)保留各項資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）2月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表督查日期姓名WH（手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí) 行次 數(shù)實際執(zhí)行次數(shù)依從 性（%督查人 簽名無菌操作前接觸患者刖接觸患者 后接觸患 者體液 后接觸患者周圍環(huán)境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使用量統(tǒng)計使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打V;選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核姓 名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）本月科

17、室手衛(wèi)生知識抽問人，平均知曉率（% =2月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因科室管理101.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，及時更新。22.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。23.醫(yī)院感染手冊及時完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進行自查，并有相應(yīng)的持續(xù) 質(zhì)量改進措施，有記錄。34、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)人數(shù)2/3。有簽名、有記錄3布局流程 環(huán)境61、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯，路線、物流由污到潔強制通過，人流、空氣流由潔到污不得 逆行32、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識清楚、懸掛晾干3清

18、洗 消毒 及滅菌 效果 監(jiān)測221.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進行驗證并有記錄32.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時應(yīng)進行三大監(jiān)測，并有記錄33.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄34.每月應(yīng)至少隨機抽查3個5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果45.物理監(jiān)測：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測，記錄滅菌參數(shù)36.化學(xué)監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測；脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進行B-D測試47.生物監(jiān)測：每周一次，植入型器械應(yīng)每批次進行。3質(zhì)量 控制 及可 追溯 記錄221、收、送物品時，污潔分開，回收物品有專用密閉容器， 分類放置，不在

19、診療場所清點交接；、 潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求22、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標(biāo)按規(guī)定及時更換23、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求24、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡 膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好45、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適 宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝封口處2.5cm46、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)27、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、 化學(xué)監(jiān)測及生物學(xué)監(jiān)測，

20、 監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。28、生物監(jiān)測不合格立即召回核對后再用比較放心270無菌 物品 管理101、無菌物品儲存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求12、無菌物品發(fā)放時應(yīng)確認(rèn)其有效性；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放23、進入無菌物品存放區(qū)的一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，與可復(fù)用無菌物品分架放置24、滅菌物品應(yīng)先冷卻再卸載，冷卻時間應(yīng)30分鐘；無濕包現(xiàn)象25、無菌物品發(fā)放時應(yīng)遵循先進先岀的原則26、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容1職業(yè) 防護101、防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）22、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護用品43、掌握

21、預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4手衛(wèi)生121.六步洗手正確率100%，手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無污漬42.手衛(wèi)生依從性75%。43.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全4醫(yī)療 廢物81.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒 液擦拭。32.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋嚴(yán)、3/4及時更換及時更換。33.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運、登記符合 規(guī)范。2檢查日期：檢查人簽名：得分：存在的問題原因分析整改措施：效果評價：檢查人：檢查日期：重點追蹤：（追蹤后仍存在重要

22、問題，需作為下月重點監(jiān)控方面請記錄）科主任簽名：護士長簽名：3月份科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄時間：地點：主講人：記錄人：參加人員（要求本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：3月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表督查日期姓名WH（手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí) 行次 數(shù)實際執(zhí)行次數(shù)依從 性（%督查人 簽名無菌操作前接觸患者刖接觸患者 后接觸患 者體液 后接觸患者周圍環(huán)境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使用量統(tǒng)計使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打V;選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程

23、打X；科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核姓 名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）本月科室手衛(wèi)生知識抽問人，平均知曉率（% =3月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因科室管理101.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，及時更新。22.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。23.醫(yī)院感染手冊及時完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進行自查，并有相應(yīng)的持續(xù) 質(zhì)量改進措施，有記錄。34、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)人數(shù)2/3。有簽名、有記錄3布局流程 環(huán)境61、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯，路線、物流由污到潔強制通

24、過，人流、空氣流由潔到污不得 逆行32、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識清楚、懸掛晾干3清洗 消毒 及滅菌 效果 監(jiān)測221.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進行驗證并有記錄32.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時應(yīng)進行三大監(jiān)測，并有記錄33.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄34.每月應(yīng)至少隨機抽查3個5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果45.物理監(jiān)測：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測，記錄滅菌參數(shù)36.化學(xué)監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測；脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進行B-D測試47.生物監(jiān)測：每周一次，植入型器械應(yīng)每批次進行

25、。3質(zhì)量 控制 及可 追溯 記錄221、收、送物品時，污潔分開，回收物品有專用密閉容器， 分類放置，不在診療場所清點交接；、 潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求22、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標(biāo)按規(guī)定及時更換23、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求24、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡 膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好45、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適 宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝封口處2

26、.5cm46、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)27、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、 化學(xué)監(jiān)測及生物學(xué)監(jiān)測， 監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。28、生物監(jiān)測不合格立即召回核對后再用比較放心2無菌 物品 管理101、無菌物品儲存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求12、無菌物品發(fā)放時應(yīng)確認(rèn)其有效性；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放23、進入無菌物品存放區(qū)的一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，與可復(fù)用無菌物品分架放置24、滅菌物品應(yīng)先冷卻再卸載，冷卻時間應(yīng)30分鐘；無濕包現(xiàn)象25、無菌物品發(fā)放時應(yīng)遵循先進先岀的原則26、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容1職業(yè) 防護101、防護用品數(shù)量充足，在

27、有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）22、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護用品43、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4手衛(wèi)生121.六步洗手正確率100%，手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無污漬42.手衛(wèi)生依從性75%。43.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全4醫(yī)療 廢物81.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒 液擦拭。32.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋嚴(yán)、3/4及時更換及時更換。33.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運、登記符合 規(guī)范。2檢查日期：檢

28、查人簽名：得分：存在的問題原因分析整改措施：效果評價：檢查人：檢查日期：重點追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點監(jiān)控方面請記錄）科主任簽名：護士長簽名：第1科室季度科室感染監(jiān)控小組會議記錄時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄:記錄人：注：會議保留各項資料備查（會議簽到、會議記錄、會議照片等）4月份科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄時間：地點：主講人：記錄人: 參加人員（要求本人簽名）培訓(xùn)內(nèi)容:效果評價:科主任、護士長簽名:注：培訓(xùn)保留各項資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）4月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表督查日期姓名WH（手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí) 行次 數(shù)實際執(zhí)行次數(shù)依從 性（%督查人 簽名無菌操作前接觸

29、患者刖接觸患者 后接觸患 者體液 后接觸患者周圍環(huán)境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使用量統(tǒng)計使用手消毒劑量:瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打V;選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核本月科室手衛(wèi)生知識抽問人，平均知曉率（% =姓 名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）4月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因科室管理101.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，及時更新。22.科室有

30、醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。23.醫(yī)院感染手冊及時完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進行自查，并有相應(yīng)的持續(xù) 質(zhì)量改進措施，有記錄。34、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)人數(shù)2/3。有簽名、有記錄3布局流程1、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯，路線、物流由污到潔強制通過，人流、空氣流由潔到污不得 逆行3環(huán)境62、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識清楚、懸掛晾干3清洗 消毒 及滅菌 效果 監(jiān)測221.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進行驗證并有記錄32.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時應(yīng)進行三大監(jiān)測，并

31、有記錄33.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄34.每月應(yīng)至少隨機抽查3個5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果45.物理監(jiān)測：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測，記錄滅菌參數(shù)36.化學(xué)監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測；脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進行B-D測試47生物監(jiān)測：每周一次，植入型器械應(yīng)每批次進行。3質(zhì)量 控制 及可 追溯 記錄221、收、送物品時，污潔分開，回收物品有專用密閉容器， 分類放置，不在診療場所清點交接；、 潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求22、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標(biāo)按規(guī)定及時更換23、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求24、物品（器械）

32、洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡 膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好45、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適 宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝封口處2.5cm46、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)27、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、 化學(xué)監(jiān)測及生物學(xué)監(jiān)測， 監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。28、生物監(jiān)測不合格立即召回核對后再用比較放心2無菌 物品 管理101、無菌物品儲存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求12、無菌物品

33、發(fā)放時應(yīng)確認(rèn)其有效性；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放23、進入無菌物品存放區(qū)的一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，與可復(fù)用無菌物品分架放置24、滅菌物品應(yīng)先冷卻再卸載，冷卻時間應(yīng)30分鐘；無濕包現(xiàn)象25、無菌物品發(fā)放時應(yīng)遵循先進先岀的原則26、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容1職業(yè) 防護101、防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）22、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護用品43、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4手衛(wèi)生121.六步洗手正確率100%，手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無污漬42.手衛(wèi)生依從性75%o43.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全4醫(yī)療

34、廢物81.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒 液擦拭。32.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋嚴(yán)、3/4及時更換及時更換。33.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運、登記符合 規(guī)范。2檢查日期：檢查人簽名：得分：存在的問題原因分析整改措施：效果評價：檢查人：檢查日期：重點追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點監(jiān)控方面請記錄）科主任簽名：護士長簽名：5月份科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄時間：地點：主講人：記錄人:參加人員（要求本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容:效果評價:科主任、護士長簽名:注：

35、培訓(xùn)保留各項資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）5月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表督查日期姓名WH（手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí) 行次 數(shù)實際執(zhí)行次數(shù)依從 性（%督查人 簽名無菌操作前接觸患者刖接觸患者 后接觸患 者體液后接觸患者周圍環(huán)境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使用量統(tǒng)計使用手消毒劑量:瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打V;選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核本月科室手衛(wèi)生知識抽問人，平均知曉率（% =姓 名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）

36、部分知曉（個）不知曉（個）5月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因科室管理101.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，及時更新。22.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。23.醫(yī)院感染手冊及時完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進行自查，并有相應(yīng)的持續(xù) 質(zhì)量改進措施，有記錄。34、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)人數(shù)2/3。有簽名、有記錄3布局1、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯，路線、物流由污到潔強制通過，人流、空氣流由潔到污不得3流程環(huán)境6逆行2、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識清楚、懸掛晾干3清洗 消毒 及滅菌

37、 效果 監(jiān)測221.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進行驗證并有記錄32.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時應(yīng)進行三大監(jiān)測，并有記錄33.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄34.每月應(yīng)至少隨機抽查3個5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果45.物理監(jiān)測：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測，記錄滅菌參數(shù)36.化學(xué)監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測；脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進行B-D測試47生物監(jiān)測：每周一次，植入型器械應(yīng)每批次進行。3質(zhì)量 控制 及可 追溯 記錄221、收、送物品時，污潔分開，回收物品有專用密閉容器， 分類放置，不在診療場所清點交接；

38、、 潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求22、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標(biāo)按規(guī)定及時更換23、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求24、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡 膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好45、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適 宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝封口處2.5cm46、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)27、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、 化學(xué)監(jiān)測及生物學(xué)監(jiān)測， 監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)

39、，資料保存完整。28、生物監(jiān)測不合格立即召回核對后再用比較放心2無菌 物品 管理101、無菌物品儲存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求12、無菌物品發(fā)放時應(yīng)確認(rèn)其有效性；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放23、進入無菌物品存放區(qū)的一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，與可復(fù)用無菌物品分架放置24、滅菌物品應(yīng)先冷卻再卸載，冷卻時間應(yīng)30分鐘；無濕包現(xiàn)象25、無菌物品發(fā)放時應(yīng)遵循先進先岀的原則26、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容1職業(yè) 防護101、防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）22、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護用品43、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器

40、傷的處理流程。4手衛(wèi)生121.六步洗手正確率100%，手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無污漬42.手衛(wèi)生依從性75%o43.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全4醫(yī)療 廢物81.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒 液擦拭。32.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋嚴(yán)、3/4及時更換及時更換。33.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運、登記符合 規(guī)范。2檢查日期：檢查人簽名：得分：存在的問題原因分析整改措施：效果評價：檢查人：檢查日期：重點追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點監(jiān)

41、控方面請記錄）科主任簽名：護士長簽名：6月份科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄效果評價:科主任、護士長簽名:注：培訓(xùn)保留各項資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）6月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表督查日期姓名WH（手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí) 行次 數(shù)實際執(zhí)行次數(shù)依從 性（%督查人 簽名無菌操作前接觸患者刖接觸患者 后接觸患 者體液 后接觸患者周圍環(huán)境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使用量統(tǒng)計使用手消毒劑量:瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打V;選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；科室醫(yī)

42、務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率考核本月科室手衛(wèi)生知識抽問人，平均知曉率（% =姓 名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）6月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因科室管理101.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，及時更新。22.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。23.醫(yī)院感染手冊及時完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進行自查，并有相應(yīng)的持續(xù) 質(zhì)量改進措施，有記錄。34、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)人數(shù)2/3。有簽名、有記錄3布局流程1、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯，路線、物流由污到潔強制通過，人流、空氣流由潔

43、到污不得 逆行3環(huán)境62、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識清楚、懸掛晾干3清洗 消毒 及滅菌 效果 監(jiān)測221.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進行驗證并有記錄32.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時應(yīng)進行三大監(jiān)測，并有記錄33.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄34.每月應(yīng)至少隨機抽查3個5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果45.物理監(jiān)測：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測，記錄滅菌參數(shù)36.化學(xué)監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測；脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進行B-D測試47生物監(jiān)測：每周一次，植入型器械應(yīng)每批次進行。3質(zhì)量 控制

44、及可 追溯 記錄221、收、送物品時，污潔分開，回收物品有專用密閉容器， 分類放置，不在診療場所清點交接；、 潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求22、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標(biāo)按規(guī)定及時更換23、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求24、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡 膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好45、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適 宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝封口處2.5cm46、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)27、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、 化學(xué)監(jiān)測及生物學(xué)監(jiān)測， 監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。28、生物監(jiān)測不合格立即召回核對后再用比較放心2無菌 物品 管理101、無菌物品儲存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求12、無菌物品發(fā)放時應(yīng)確認(rèn)