慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)(最全版)

1、慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)（最全版）國(guó)際上慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)始于20世紀(jì)70年代末1，定量的循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了其的安全性和有效性，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低慢性心力衰竭患 者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，合理控 制醫(yī)療成本。慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)得到國(guó)際專業(yè)協(xié)會(huì)的推薦，2005 年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心臟康復(fù)和運(yùn)動(dòng)生理工作組和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA ）下 屬運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)和預(yù)防分會(huì)建議，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是慢性心力衰竭患者有效的二 級(jí)預(yù)防措施，運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分應(yīng)用于穩(wěn)定性心力衰竭患 者。2013美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基全會(huì)（ACCF ）/AHA心力衰竭管理指南把運(yùn) 動(dòng)康復(fù)列為

2、慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者I A類推薦2。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)35 74 歲城鄉(xiāng)居民15 518人的隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，心力衰竭患病率為0.9%，患 者約400萬，且隨著年齡增高呈增加態(tài)勢(shì),有臨床癥狀的慢性心力衰竭患 者5年存活率與惡性腫瘤相仿3。目前我國(guó)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處 于發(fā)展階段，僅在少數(shù)地區(qū)開展，未得到大多數(shù)地區(qū)及醫(yī)院的重視，慢性 心力衰竭患者得不到規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo),因而反復(fù)發(fā)病、住院，增加了 醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)引發(fā)猝死等不良事件。為了促進(jìn)我國(guó)慢性 心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的發(fā)展，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐懻摬⒆珜懥寺苑€(wěn)定 性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)。本共識(shí)將慢性心力衰竭癥狀、體 征

3、穩(wěn)定1個(gè)月以上定義為慢性穩(wěn)定性心力衰竭。慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究現(xiàn)狀運(yùn)動(dòng)分耐力運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、彈性運(yùn)動(dòng)。耐力運(yùn)動(dòng)可最大程度地增加 最大攝氧量（VO2max ）,有氧運(yùn)動(dòng)為其中一種運(yùn)動(dòng)方式,建議慢性心力 衰竭患者選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)，輔助抗阻運(yùn)動(dòng)和彈性運(yùn)動(dòng)。 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，首先應(yīng)關(guān)注安全性問題。2007年AHA發(fā)布進(jìn)行60 000 80 000 h的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)生運(yùn)動(dòng)康復(fù)嚴(yán)重不良事件（急性心肌梗死、心臟 驟停、猝死）者僅1例。HF-ACTION硏究5同樣證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于 慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者是安全的。國(guó)內(nèi)沈玉芹等6的研究同樣證實(shí)慢性 心力衰竭患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiop

4、ulmonary exercise test , CPET ）和有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全的。其次，為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性。Keteyian等7的薈萃分析結(jié)果提示 運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者有效。確定的效果包括：提高運(yùn)動(dòng)耐力，改 善內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)張力,提高骨骼肌肌力和耐力,以及具有改善 骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能?？赡艿男Чǎ禾岣咝呐懦隽浚?改善左心室重構(gòu)，改善左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction , LVEF ）及左心室舒張末容量，降低血漿神經(jīng)激素水平，改變骨 骼肌組織學(xué)特點(diǎn)和抗炎作用。沈玉芹等對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行了 3個(gè)月的有氧運(yùn)

5、動(dòng)康復(fù)治療， 發(fā)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)耐力明顯改善。但對(duì)靜息和峰值心排出量及相關(guān)參數(shù)的改善效 果不佳。運(yùn)動(dòng)康復(fù)不僅改善慢性心力衰竭患者血漿及組織細(xì)胞因子，包括腫瘤 壞死因子（TNF ）-0.白細(xì)胞介素（IL ）-邛、IL-6、基質(zhì)全屬蛋白酶（MMP ） -1、MMP-9等，還抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡9。運(yùn)動(dòng)康復(fù)還可通過提高骨骼肌 毛細(xì)血管密度和骨骼肌線粒體氧化酶的活性，增加I型肌纖維10。 Maiorana等報(bào)道經(jīng)12周運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，抗阻運(yùn)動(dòng)可擴(kuò)大動(dòng)脈管徑、 減小動(dòng)脈管壁厚度，而有氧運(yùn)動(dòng)僅擴(kuò)大動(dòng)脈管徑，對(duì)管壁厚度影響不大， 提示抗阻運(yùn)動(dòng)改善動(dòng)脈血管重構(gòu)的效果優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)。最重要的是，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善慢性心力衰竭患者病

6、死率和住院率，改 善生活質(zhì)量。HF-ACTION硏究共納入2 331例LVEF6 uf：rJiv6 WFT nJ X 心忸缺*欣心茨 嚥近訪試敦由敢 州飯x?st開喝冊(cè) S582RS2舉廈倖力心鬲心航at生失忙債心女it甥術(shù) 左u的心出女陽. 珂冗遠(yuǎn)動(dòng)切機(jī) wn表1美國(guó)心臟協(xié)會(huì)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)16慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練的禁忌證1 5具體如下：（1 ）運(yùn)動(dòng) 試驗(yàn)與訓(xùn)練禁忌證：急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期（2 d內(nèi)）；致命性心律失 常；急性心力衰竭（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）；未控制的高血壓；高度房室傳 導(dǎo)阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主動(dòng)脈狹窄；嚴(yán)重梗阻曲巴厚型 心肌??；急性全身性疾??；心內(nèi)血栓。（2

7、）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證：近3 5 d 靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動(dòng)耐力減退；低功率運(yùn)動(dòng)負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重 的心肌缺血2代謝當(dāng)量（MET ）,或50 W;未控制的糖尿?。唤?栓塞；血栓性靜脈炎；新發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加 風(fēng)險(xiǎn)：過去1 3 d內(nèi)體質(zhì)量増加 1.8 kg ;正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁 胺治療；運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓降低；NYHA心功能分級(jí)IV級(jí)；休息或勞力時(shí)出現(xiàn) 復(fù)雜性室性心律失常；仰臥位時(shí)靜息心率n 100次/min ;先前存在合并癥 而限制運(yùn)動(dòng)耐力。二 CPET在對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，應(yīng)遵循AHA聲明常規(guī)進(jìn)行運(yùn) 動(dòng)試驗(yàn)16。CPET是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一種形式，綜合應(yīng)用呼

8、吸氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)、 計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測(cè)在不同負(fù)荷條件下，機(jī)體氧 耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化?？陀^定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐 力，是評(píng)定心力衰竭患者心臟功能的全標(biāo)準(zhǔn)，也是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的依 據(jù)。臨床常選用踏車及運(yùn)動(dòng)平板為運(yùn)動(dòng)模式?；谔ぼ嚨陌踩?、方便性， 選用踏車的比例更高,常采用運(yùn)動(dòng)功率逐漸增加的方案。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方 案按照增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方式，可分為連續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù) 荷兩類z連續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案又稱Ramp方案，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中，連 續(xù)不斷加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，直至運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分 成不同的等級(jí)，每隔一定時(shí)間增加一次運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，一直增加

9、到極量運(yùn)動(dòng)為 止，常用的有Bruce方案和Naughton方案。CPET的主要用途：運(yùn)動(dòng)耐 力檢測(cè)、心臟疾病的嚴(yán)重程度判斷、是否需要臟移植和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、 殘障能力的鑒定、治療效果評(píng)價(jià)、高?；颊呒膊“l(fā)展的預(yù)測(cè)和運(yùn)動(dòng)員的運(yùn) 動(dòng)測(cè)試。對(duì)于心力衰竭患者，CPET可用于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度和治 療效果，幫助判斷預(yù)后,評(píng)估是否需要心臟移植，運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試以及運(yùn)動(dòng) 處方的制定。（一 ）CPET的常用指標(biāo)1 VO2irmx 和 peakVO2 :VO2max是指人體在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)最大耗氧能力，代表人體供氧能力的 極限水平，即當(dāng)功率增加,VO2不增加形成的平臺(tái)。實(shí)際測(cè)試中,有的受 試者不能維持功率繼續(xù)增加而達(dá)

10、到最大運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，沒有平臺(tái)出現(xiàn)，這種情 況被稱為peakVO2 ,通常以peakVO2代替VO2maxo圖1所示為 peakVO2 和 VO2max 的區(qū)別17。B f F19peakVO2 和 VO2max 二者的區(qū)別17正常人運(yùn)動(dòng)時(shí)peakVO2隨年齡、性別、體質(zhì)量、活動(dòng)水平及運(yùn)動(dòng)類 型的不同而變化。凡是影響血液系統(tǒng)中氧攜帶能力（血紅蛋白、氧分壓等）、 心功能循環(huán)狀態(tài)（心率、每搏輸出量等）、組織攝氧能力（線粒體密度及 功能、組織血液灌注等）的因素均可導(dǎo)致VO2max下降，低于預(yù)測(cè)值的 84%時(shí)定義為VO2max降低。慢性心力衰竭患者VO2max與血液動(dòng)力學(xué) 參數(shù)相關(guān)性很高。1988年，Jan

11、icki等18提出用CPET中的peakVO2 和無氧代謝閾值（anaerobic threshold , AT ）將慢性心力衰竭患者分為 4級(jí)z peakVO2的切點(diǎn)值為10、16、20 z AT的切點(diǎn)值為8、11、14, 有別于NYHA心功能分級(jí)（表2）,認(rèn)為此分級(jí)對(duì)心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù) 后意義較大18。 2 pnkVQ和AT心功隱分緞?dòng)觾Hm - man 1 - kg-1）分址poLVQ,AtA14B16 t20II - 14C10 -368-11I)34可作為心 力衰竭患者高危的預(yù)測(cè)因子21。6VO2與功率（WR）的關(guān)系：VO2與WR的關(guān)系常用AVO2/AWR表示,正常值為8.4-11

12、ml min -1 W-1，反映機(jī)械能轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)能的效率。AVO2/AWR1表示存在乳酸酸中毒或高通氣狀 態(tài),1.15提示已達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量。（二）CPET適應(yīng)證慢性心力衰竭患者臨床癥狀穩(wěn)定2周以上。（三）CPET禁忌證1 .絕對(duì)禁忌證：（1 ）急性心肌梗死（7 -123 J2M足總?cè)鏢Iffl 窗仃怙毀54060 和anjSMV.表3HF-ACTION研究連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)方案27抗阻運(yùn)動(dòng)可作為有氧運(yùn)動(dòng)的有效補(bǔ)充?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不加重左心室重 構(gòu)，而可改善肌肉收縮力，可更好地提高心力衰竭患者的亞極量運(yùn)動(dòng)耐力。 并且,抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超聲結(jié)構(gòu)的異常和神 經(jīng)-肌肉功能，而并非簡(jiǎn)單増

13、加肌肉體積28。有硏究證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻 運(yùn)動(dòng)結(jié)合可增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果29。B級(jí)和C級(jí)的慢性心力衰竭患者經(jīng)過 34周有氧運(yùn)動(dòng)后建議進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，幾周至數(shù)月內(nèi)逐漸增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng) 度,上肢從40%單次運(yùn)動(dòng)完成的最大重量(1-repetition maximum, 1-RM )至 70%1-RM ,下肢從 50%1 -RM 至 70%1-RM7o 建議分 3 階 段對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。B1階段，為指導(dǎo)階段，主要是掌 握正確方法，提高肌肉間協(xié)調(diào)性。第2階段，為抗阻/耐力訓(xùn)練階段,提 高局部有氧耐力和肌肉間的協(xié)調(diào)性。第3階段,為力量訓(xùn)練階段，提高肌 肉的體積和肌肉間的協(xié)調(diào)性。具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、重復(fù)次數(shù)，訓(xùn)練頻次見表 組 15。4性心力負(fù)竭出a tn“力：測(cè)絳陞議ftJLfcftKr: 李向平李筱雯梁崎廖新學(xué)林松劉建劉江生劉杰劉凌劉遂心劉相菊陸曉孟曉萍苗忐林潘磊彭楠皮林戚龍國(guó)先任爰華勝利盛勇史麗史旭波孫規(guī)興國(guó)：孫雪巖唐海沁陶貴周涂良珍萬春曉干宇蘭王珂王樂民王磊王明生王寧夫王瑛魏毅東伍貴富肖長(zhǎng)江許丹焰楊軍