放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告表(模板)

1、核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年 度 評(píng) 估 報(bào) 告（ 年度）單位名稱： （蓋章）編制日期： 編寫說(shuō)明1、年度評(píng)估報(bào)告由核技術(shù)利用工作單位編寫，應(yīng)對(duì)年度內(nèi)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況進(jìn)行全面評(píng)估。報(bào)告須加蓋騎縫章。2、年度評(píng)估報(bào)告分書(shū)面版和電子版，于 年 月 日前上報(bào)環(huán)保局。、報(bào)告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃描?？筛鶕?jù)內(nèi)容調(diào)整表格大小或附頁(yè)，如加頁(yè)論述“綜合行動(dòng)”和“建立網(wǎng)上信息系統(tǒng)”相關(guān)內(nèi)容。4、“放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬”只需填寫本單位目前擁有的設(shè)備內(nèi)容，今后規(guī)劃擁有的應(yīng)不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用類射線裝置”，則“放射性同位素和射線裝

2、置臺(tái)賬”只需在“射線裝置臺(tái)賬”內(nèi)填寫相關(guān)內(nèi)容，“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個(gè)臺(tái)賬可不填。5、年度評(píng)估報(bào)告中“五、輻射工作人員培訓(xùn)情況”與“七、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況”內(nèi)容，應(yīng)按照要求填報(bào)在相關(guān)的輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)記錄和職業(yè)照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案電子版表格中即可，兩份表格中的“輻射工作人員登記表”名字、順序內(nèi)容應(yīng)一致。6、年度評(píng)估報(bào)告中“十五、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告”須附有資質(zhì)單位出具的 年度監(jiān)測(cè)報(bào)告；電子版中相關(guān)內(nèi)容可簡(jiǎn)化為檢測(cè)情況的簡(jiǎn)要描述。一、 核技術(shù)利用工作單位聯(lián)系方式單位名稱單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人信息姓 名職務(wù)固定電話移動(dòng)電話傳 真輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人信

3、息機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓 名職務(wù)固定電話移動(dòng)電話傳 真專職輻射安全與防護(hù)管理人員（聯(lián)系人）信息姓 名職務(wù)所在部門學(xué)歷固定電話移動(dòng)電話傳 真電子信箱通訊地址郵 編自行監(jiān)測(cè)執(zhí)行人全國(guó)核技術(shù)利用單位申報(bào)系統(tǒng)管理信息管理員姓名聯(lián)系電話注冊(cè)用戶名電子郵箱二、輻射安全許可證信息許可證號(hào) 環(huán)輻證 發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期至活動(dòng)種類生產(chǎn)銷售使用活動(dòng)范圍放射源：類類類類類非密封放射性物質(zhì)：甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)射線裝置：類類類工作場(chǎng)所名稱地址負(fù)責(zé)人三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測(cè)儀器情況匯總放射源數(shù)量類類類類類合計(jì)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所等級(jí)（在相應(yīng)等級(jí)下打）甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)丙級(jí)以下射線裝置數(shù)量類類類合計(jì)輻射工作人員數(shù)

4、量總數(shù)輻射安全與防護(hù)管理人員數(shù)監(jiān)測(cè)儀器巡測(cè)儀 臺(tái) 個(gè)人報(bào)警儀 臺(tái) 其它 臺(tái)四、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬放射源臺(tái)帳序號(hào)核素出廠日期出廠活度(Bq)標(biāo)號(hào)編碼類別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向登記日期登記人來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向四、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬非密封放射性物質(zhì)臺(tái)賬序號(hào)核素總活度（Bq）頻次用途來(lái)源/去向登記日期登記人來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向四、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬射線裝置臺(tái)賬序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別電流電壓功率用途場(chǎng)所來(lái)源/去向登記日期登記人來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向五、

5、輻射工作人員培訓(xùn)情況填寫“ 年輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)記錄”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。六、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況姓名職業(yè)健康檢查情況體檢部門體檢時(shí)間檢查結(jié)果（是否適宜從事輻射工作）七、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況 填寫“ 年職業(yè)照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。八、輻射安全與防護(hù)制度的建立、修訂和執(zhí)行情況已建立的記錄有：九、輻射安全和防護(hù)設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行與維護(hù)情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報(bào)警設(shè)施、工作指示信號(hào)、電離輻射警示標(biāo)志、監(jiān)測(cè)防護(hù)儀器和個(gè)人防護(hù)用品等）十、輻射事故應(yīng)急工作情況十一、新購(gòu)源、廢源收貯及報(bào)廢射線裝置情況十二、事故記錄、違紀(jì)記錄（沒(méi)有的填無(wú)）注：有事故應(yīng)包括事故原因、類型和后果等。違紀(jì)包括受到責(zé)令改正、行政處罰情況以及整改結(jié)果。十