特殊人群抗病毒治療專家共識定

1、特殊人群特殊人群CHBCHB患者抗病毒治療患者抗病毒治療 安徽省感染病學會暨安徽省肝病學分會安徽省感染病學會暨安徽省肝病學分會 p HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以 及肝細胞癌（HCC）患者； p 處于特殊年齡或生理階段患者（包括老年患者、兒童患者 與妊娠患者）； p 合并其他疾病狀態(tài)的患者（包括合并其他病毒感染、合并 腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免 疫抑制劑或細胞毒藥物治療的患者）； p ALT 2 ULN的患者（包括ALT正常且30歲以上與高 HBVDNA載量且ALT 在12 ULN的患者）。 p 推薦意見：失代償期肝硬化患者應優(yōu)先選擇強效低耐藥的

2、ETV或TDF單藥治療；也可考慮選擇初始聯(lián)合LAMADV的方 案，但須密切監(jiān)測腎功能等(B1)；不建議首選LAM、LdT與 ADV等單藥用于失代償期肝硬化患者抗病毒治療(B2)。不建 議失代償期肝硬化患者應用IFN抗病毒治療(B1)。 p 推薦意見：在失代償期肝硬化患者開始治療前，應與患者 充分溝通，取得患者知情同意，并在治療過程中監(jiān)測HBV DNA載量、NAs耐藥、腎功能以及乳酸等情況（B1）。 p HBsAg陽性或HBV DNA陽性的急性、亞急性肝衰竭患者應盡 早應用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF?？共《局委?應持續(xù)至發(fā)生HBsAg血清學轉(zhuǎn)換。 p 慢加急/亞急性肝衰竭及慢性肝衰

3、竭患者，只要HBV DNA陽 性就應抗病毒治療；肝臟移植患者只要HBsAg或/和 HBV DNA陽性都應進行抗病毒治療，首選ETV或TDF 。 p 肝衰竭患者抗病毒治療中應注意監(jiān)測血漿乳酸水平。 p 推薦意見：HBV感染相關(guān)終末期肝病患者可在肝移植前應 用抗病毒藥物以將HBV DNA降至最低水平，降低患者移植 后HBV復發(fā)的風險，并可以使部分失代償肝硬化患者病情 得到緩解（A1）。 p HBsAg陰性患者在接受抗-HBc陽性的個體供肝時，也應接 受長期HBIG或NAs預防治療（C1） p 移植肝HBV再感染低風險患者，即移植前患者HBVDNA不可 測，可在移植前直接予恩替卡韋或替諾福韋治療，術(shù)

4、后無 需使用HBIG。 p 移植肝HBV再感染高風險患者，術(shù)中無肝期給予HBIG，移 植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV 或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎 復發(fā)。 p 已經(jīng)使用其他NAs藥物的患者需密切監(jiān)測耐藥發(fā)生，及時 調(diào)整治療方案。 p HBV相關(guān)肝移植患者需要終身應用抗病毒藥物以預防乙型 肝炎復發(fā)。 p HBV感染在中國HCC患者發(fā)生中起到重要作用，且多存在 肝硬化基礎(chǔ)。對于合并HBV感染的肝細胞癌患者，外科 手術(shù)切除、肝動脈化療栓塞、放射治療或消融等治療可 導致HBV復制活躍。 p 較多的研究顯示，HCC肝切除術(shù)時HBV DNA水平是預

5、測術(shù) 后復發(fā)的獨立危險因素之一，且抗病毒治療可顯著延長 肝癌患者的無復發(fā)生存期及提高總體生存率。 p 推薦意見5：HBV相關(guān)HCC患者應在恰當選擇HCC治療措 施的基礎(chǔ)上積極進行抗HBV治療，并且建議優(yōu)先選擇 ETV或TDF抗病毒治療（B1） p 也可酌情選擇LAM、LdT、ADV以及IFN-抗病毒治療 （B2）。 p 老年CHB患者抗病毒治療應綜合評估治療意愿、治療 風險以及治療獲益情況，建議優(yōu)先選擇ETV（B1）或 TDF（C1）抗病毒治療，也可酌情選擇LAM、LdT、ADV 以及IFN-抗病毒治療（C2） p 對于進展期肝病或肝硬化患兒，應及時抗病毒治療，但需 考慮長期治療安全性及耐藥性

6、問題。目前美國食品藥品監(jiān) 督管理局批準用于兒童患者治療的藥物包括普通IFN（2- 17歲）、LAM（2-17歲）、ADV（12-17歲）、ETV（2- 17歲）、TDF（12-17歲）。 p 臨床試驗表明普通IFN-治療兒童患者的療效與成人患者 相當。IFN-用于兒童患者的推薦劑量為每周3次，每次3- 6MU/m2體表面積，最大劑量不超過10MU/m2。但IFN- 不能用于1歲以下兒童治療。 藥物藥物體重（體重（KgKg）劑量劑量(mg/d)(mg/d) 恩替卡韋（年齡2歲，體 重10Kg。體重30Kg，按 成人劑量） 10110.15 11140.20 14170.25 17200.30 2

7、0230.35 23260.40 26300.45 300.5 替諾福韋（年齡12歲）35300 兒童使用核苷（酸）類藥的推薦劑量兒童使用核苷（酸）類藥的推薦劑量 妊娠期患者的推薦意見 p 有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治療適應癥，應盡 量在孕前應用干擾素或NAs治療，以期在孕前6個月完成治 療。在治療期間應采取可靠避孕措施。 p 妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察， 肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以 使用TDF或LDT抗病毒治療。 妊娠期患者的推薦意見 p 抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應用干擾素治療，抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應用干擾素治療，

8、建議終止妊娠。建議終止妊娠。 p 如應用口服如應用口服NAsNAs藥物：若應用的是妊娠藥物：若應用的是妊娠B B級藥物級藥物(LDT(LDT或或 TDF)TDF)或或LAMLAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，治療可，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，治療可 繼續(xù)；繼續(xù)； p 若應用的是若應用的是ETVETV、ADVADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況 下，需換用下，需換用TDFTDF或或LDTLDT繼續(xù)治療，不建議終止妊娠。繼續(xù)治療，不建議終止妊娠。 妊娠期患者的推薦意見 p 妊娠患者血清妊娠患者血清HBVHBV DNADNA高載量是母嬰傳播的高危因素。高載量是母嬰傳播

9、的高危因素。 p 妊娠中后期如果檢測妊娠中后期如果檢測HBVHBV DNADNA載量大于載量大于2 210106 6 IU/mlIU/ml， 在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可于妊娠第在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可于妊娠第24242828 周開始給予周開始給予TDFTDF、LDTLDT或或LAMLAM。 p 建議于產(chǎn)后建議于產(chǎn)后1 13 3個月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)個月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng) 妊娠期患者的推薦意見 p 男性抗病毒治療患者的生育問題：應用干擾素治療的男性抗病毒治療患者的生育問題：應用干擾素治療的 男性患者，應在停藥后男性患者，應在停藥后6 6個月方可考慮生育；個月方可考慮生育

10、； p 應用應用NAsNAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明 NAsNAs治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前 提下考慮生育。提下考慮生育。 HBV和HCV合并感染患者推薦意見 HBV合并HCV感染要綜合患者HBV DNA載量、HCV RNA載量以及ALT 情況，采取不同治療方案。 p 對HBV DNA低于檢測下限，HCV RNA可檢出者參照抗HCV治療方 案 p HBV DNA 和HCV RNA均可檢出，應先用標準劑量PegIFN-和 利巴韋林治療3個月，如HBV DNA下降小于2log10 IU

11、/mL或升 高，建議加用ETV或TDF治療；或換用抗HCV直接作用抗病毒 藥物并加用ETV或TDF治療。 HBV和HIV合并感染患者推薦意見 p 近期不需要進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）（CD4+T淋巴 細胞500/l），如符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標準的患 者，建議使用PegIFN-或ADV抗乙肝病毒治療。 p 一過性或輕微ALT升高（12ULN）的患者，建議肝組 織學活檢或無創(chuàng)肝纖維化評估。CD4+T淋巴細胞500/l時， 無論慢性乙型肝炎處于何種階段，均應開始ART，優(yōu)先選 用TDF加LAM，或TDF加FTC。 HBV和HIV合并感染患者推薦意見 p 正在接受ART且治療有效的患者，若A

12、RT方案中無抗 HBV藥物，則可加用核苷（酸）類似物或PegIFN-治療。 當需要改變ART方案時，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清 學轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時間，不應當在無有 效藥物替代前中斷抗HBV的有效藥物。 p 核苷（酸）類似物抗病毒治療是HBV相關(guān)腎小球腎炎治療 的關(guān)鍵，推薦使用強效、低耐藥的藥物。NAs多數(shù)以藥物 原型通過腎臟清除，因此，用藥時需根據(jù)患者的腎功能 受損程度進行給藥間隔和/或劑量調(diào)整。 p 對于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風險的CHB患者，應盡可 能避免應用ADV或TDF。 p 有研究提示LDT可能具有改善eGFR的作用，但其機制不明。 對于存在腎損害風險的CHB患者

13、，推薦使用LDT或ETV治療。 合并腎臟疾病患者抗病毒治療推薦意見 應用化療和免疫抑制劑治療的患者 p 慢性HBV感染患者在接受腫瘤化療或免疫抑制治療，尤 其是接受大劑量類固醇治療過程中，大約有20%-50%的 患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動，重者出現(xiàn)急 性肝衰竭甚至死亡。 p 高病毒載量是發(fā)生乙型肝炎再活動最重要的危險因素。 預防性抗病毒治療可以明顯降低乙型肝炎再活動。 p 建議選用強效低耐藥的ETV或TDF治療。 應用化療和免疫抑制劑治療的患者 p 對于所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的 患者，在起始治療前都應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和 HBV DNA，并評估接受免疫抑制劑的風險程度。 p 在化療和免疫抑制劑治療停止后，應當繼續(xù)治療6個月 以上。核苷(酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情 惡化，應注意隨訪和監(jiān)測。 應用化療和免疫抑制劑治療的患者 p 對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，如需應用強效免疫 抑制劑或細胞毒性藥物（如抗-