《肺結(jié)核病的護(hù)理》PPT課件

1、肺結(jié)核病的護(hù)理 一、肺結(jié)核病 肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis PTB）是由結(jié)核分枝 桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。 結(jié)核分枝桿菌的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，通過(guò) 呼吸道傳播。 健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下 降時(shí)才發(fā)病。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)表明，全世界 每年發(fā)生結(jié)核病8001000萬(wàn)，每年約有300萬(wàn)人死于 結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。 二、臨床表現(xiàn) （1）全身癥狀：肺結(jié)核患者常有一些結(jié)核中毒癥狀，其 中發(fā)熱最常見(jiàn)，一般為午后37.438的低熱，可持續(xù) 數(shù)周，熱型不規(guī)則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱 感。急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性

2、肺炎、空洞形成或伴 有肺部感染時(shí)等可表現(xiàn)為高熱。夜間盜汗亦是結(jié)核患者常 見(jiàn)的中毒癥狀，表現(xiàn)為熟睡時(shí)出汗，幾乎濕透衣服，覺(jué)醒 后汗止，常發(fā)生于體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏無(wú)力、 胃納減退、消瘦、失眠、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。 臨床表現(xiàn) （2）咳嗽：常是肺結(jié)核患者的首診主訴，咳嗽三周或以 上，伴痰血，要高度懷疑肺結(jié)核可能。肺結(jié)核患者以干咳 為主，如伴有支氣管結(jié)核，常有較劇烈的刺激性干咳；如 伴縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管，可出現(xiàn)痙攣性 咳嗽。 （3）咳痰：肺結(jié)核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰， 合并感染、支氣管擴(kuò)張?？赛S膿痰；干酪樣液化壞死時(shí)也 有黃色膿痰，甚至可見(jiàn)壞死物排出。 臨床表現(xiàn) （4

3、）咯血：當(dāng)結(jié)核壞死灶累及肺毛細(xì)血管壁時(shí)，可出現(xiàn) 痰中帶血，如累及大血管，可出現(xiàn)量不等的咯血。若空洞 內(nèi)形成的動(dòng)脈瘤或者支氣管動(dòng)脈破裂時(shí)可出現(xiàn)致死性的大 咯血。肺組織愈合、纖維化時(shí)形成的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張可 在肺結(jié)核痊愈后反復(fù)、慢性地咯血或痰血。 臨床表現(xiàn) （5）胸痛：胸痛并不是肺結(jié)核的特異性表現(xiàn)，靠近胸膜 的病灶與胸膜粘連?？梢疴g痛或刺痛，與呼吸關(guān)系不明 顯。肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎會(huì)引起較劇烈的胸痛，與呼 吸相關(guān)。胸痛不一定就是結(jié)核活動(dòng)或進(jìn)展的標(biāo)志。 臨床表現(xiàn) （6）呼吸困難：一般初發(fā)肺結(jié)核病人很少出現(xiàn)呼吸困難， 只有伴有大量胸腔積液、氣胸時(shí)會(huì)有較明顯的呼吸困難。 支氣管結(jié)核引起氣管或較大支氣

4、管狹窄、縱隔、肺門(mén)、氣 管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期 肺結(jié)核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不 全時(shí)常出現(xiàn)較嚴(yán)重的呼吸困難。 臨床表現(xiàn) （7）結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)：可引起全身性過(guò)敏反應(yīng)，臨床表 現(xiàn)類(lèi)似于風(fēng)濕熱，主要有皮膚的結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié) 痛、類(lèi)白塞病和濾泡性結(jié)膜角膜炎等，以青年女性多見(jiàn)。 非甾體類(lèi)抗炎藥物無(wú)效，經(jīng)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。 三、各型肺結(jié)核的特點(diǎn) 肺結(jié)核的不同類(lèi)型有不同的臨床表現(xiàn)及特 點(diǎn)。 原發(fā)性肺結(jié)核 本病初期，多無(wú)明顯癥狀?；蚱鸩r(shí)略有發(fā)熱、 輕咳或食欲減退；或發(fā)熱時(shí)間可達(dá)23周，伴有 精神不振、盜汗、疲乏無(wú)力、飲食減退、體重減 輕等現(xiàn)象；可出現(xiàn)早期

5、菌血癥，90%以上不治自 愈。若機(jī)體不能建立足夠免疫力或變態(tài)反應(yīng)，則 發(fā)展成臨床原發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)嚴(yán)重者可引起干 酪性肺炎、肺不張。肺部檢查多無(wú)明顯的陽(yáng)性體 征，只有在病灶周?chē)写笃?rùn)或由于支氣管受 壓造成部分或全肺不張時(shí)可叩出濁音，聽(tīng)到呼吸 音減低或局限性干濕羅音。 血行播散性肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核多起病急，多數(shù)患者有明顯的菌血癥癥狀，有時(shí) 可見(jiàn)皮下出血點(diǎn)，紫癜及貧血等，肺部常見(jiàn)癥狀有咳嗽咳痰、氣短、 呼吸困難、發(fā)紺等；肺部結(jié)節(jié)性病灶有融合趨向時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難； 部分病人有胃腸道癥狀，如胃納不佳、腹脹、腹瀉、便秘等；少數(shù)病 人并存結(jié)核性腦膜炎，急性粟粒性肺結(jié)核并存腦膜炎者可占67.7%，

6、 常有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、羞明等癥狀。 亞急性血行播散性患者的癥狀不如急性顯著而急驟；不少病人有反 復(fù)的、階段性的發(fā)熱畏寒，或者有慢性結(jié)核中毒癥狀，如微汗、失眠、 食欲減退、消瘦等；有些病人有咳嗽、胸痛及血痰，但均不嚴(yán)重。慢 性血行播散性肺結(jié)核由于病程經(jīng)過(guò)緩慢，機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，代償功能 良好，癥狀不如亞急性明顯。 繼發(fā)性肺結(jié)核 發(fā)病初期一般可無(wú)明顯癥狀。病變逐漸進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)疲乏、倦怠、 工作精力減退、食欲不振、消瘦、失眠、微熱、盜汗、心悸等結(jié)核中 毒癥狀。但大多數(shù)病人因這些癥狀不顯著而往往察覺(jué)不到。如病變不 斷惡化，活動(dòng)性增大，才會(huì)出現(xiàn)常見(jiàn)的全身和局部癥狀，如發(fā)燒、胸 痛、咳嗽、吐痰、咯

7、血等。 大葉性干酪性肺炎發(fā)病很急，類(lèi)似大葉性肺炎?；颊哂懈邿帷?寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現(xiàn)象，可呈39 40的稽留熱，一般情況迅速惡化，并可出現(xiàn)紫紺。胸部陽(yáng)性體征可 有胸肌緊張、濁音、呼吸音粗糙或減弱，或呈支氣管肺泡音，背部尤 其肩胛間部有大小不等的濕羅音等。 慢性纖維空洞型肺結(jié)核多數(shù)表現(xiàn)為慢性病容，營(yíng)養(yǎng)低下；一般有 反復(fù)出現(xiàn)的結(jié)核中毒癥狀及咳嗽、氣短或紫紺等；慢性纖維空洞型肺 結(jié)核經(jīng)過(guò)好轉(zhuǎn)與靜止的交替出現(xiàn)，隨著病情的不斷演變，病變惡化， 代償機(jī)能逐步喪失。體征可見(jiàn)胸廓不對(duì)稱(chēng)，氣管因廣泛纖維性變而移 向患側(cè)?；紓?cè)胸廓凹陷，肋間隙狹窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸肌萎縮，病 變部位叩濁，

8、而其它部位則有肺氣腫所致的“匣子音”。局部呼吸音 降低，可聽(tīng)到支氣管呼吸音或空洞性呼吸音，并有干濕羅音，肺下界 可降低，心濁音界縮小。肺動(dòng)脈第二音可因肺循環(huán)壓力增高而亢進(jìn)。 有的病人可出現(xiàn)杵狀指。 4、結(jié)核性胸膜炎 分為干性包膜炎和滲出性胸膜炎。前者很少或完全沒(méi)有癥 狀，而且可自愈，主要癥狀為局限性針刺樣胸痛；后者起 病多較急，有發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀，初期有胸痛，隨 著胸腔積液的出現(xiàn)和增多，胸痛反而減輕或消失，但可出 現(xiàn)不同程度的氣短呼吸困難。 5、肺外結(jié)核 結(jié)核菌由肺部病變通過(guò)血液或淋巴系統(tǒng)散播到人體各個(gè)臟 器，發(fā)生在肺部以外各部位結(jié)核病。常見(jiàn)淋巴結(jié)核、結(jié)核 性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核

9、、腎結(jié)核、附睪結(jié)核、 女性生殖結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。 四、肺結(jié)核的治療 肺結(jié)核的治療以化學(xué)治療為主，其原則為： 早期、規(guī)律、全程，適量、聯(lián)合。 （一）早期：肺結(jié)核病早期，肺內(nèi)病灶血液供應(yīng)好，有利于藥物的滲透 和分布，同時(shí)巨噬細(xì)胞活躍，可吞噬大量結(jié)核菌，有利于促進(jìn)組織的 修復(fù)和有效地殺滅結(jié)核菌，所以應(yīng)盡可能早地發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核。 （二）規(guī)律：按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，以 達(dá)到持續(xù)的殺菌作用。反之，血藥濃度不穩(wěn)定，在低濃度時(shí)達(dá)不到最 低抑菌濃度，反而會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌的耐藥性。 （三）全程：肺結(jié)核患者服用抗結(jié)核藥物后，短期內(nèi)癥狀會(huì)顯著改善，2 個(gè)月左右大部分敏感菌被消滅，但部分非敏感菌

10、和細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌仍 然存活，只有堅(jiān)持用藥才能最終殺滅這部分細(xì)菌，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目 的。 （四）適量：過(guò)量使用抗結(jié)核藥物，會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)，用量不足 則可誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生，因此在化療過(guò)程中必須根據(jù)患者的年齡、體重， 給予適當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊?（五）聯(lián)合：聯(lián)合不同機(jī)制的抗結(jié)核藥物，可以利用多種藥物的交叉殺 菌作用，不僅能提高殺菌滅菌效果，還能防止產(chǎn)生耐藥性。 常用的抗結(jié)核藥物： 一線抗結(jié)核藥物 異煙肼（isoniazid INH）：INH是最強(qiáng)的抗結(jié)核藥物之一，是治療結(jié)核病的基本藥物， 其作用機(jī)制可能是通過(guò)細(xì)菌內(nèi)觸酶過(guò)氧化酶的活化作用，抑制敏感細(xì)菌分枝菌酸（mycolic acid） 的合成而使細(xì)胞壁

11、破裂。抑制細(xì)菌葉酸的合成。此藥能殺死細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)代謝旺盛和幾乎靜止的結(jié) 核菌，是一個(gè)全效殺菌劑。 利福平(甲哌利福霉素，rifampin RFP)：RFP為半合成廣譜殺菌劑，與依賴(lài)于 DNA的RNA多聚酶的亞單位牢固結(jié)合，抑制細(xì)菌RNA的合成，防止該酶與DNA連接，從而阻斷 RNA轉(zhuǎn)錄過(guò)程。與異煙肼一樣，本品屬于全效殺菌劑，能殺死細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)代謝旺盛和幾乎靜止的 結(jié)核菌。 鏈霉素(streptomycin SM)：SM屬于氨基糖苷類(lèi)抗生素，其抗菌機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白 質(zhì)的合成，對(duì)結(jié)核菌有較強(qiáng)的抗菌作用。SM主要通過(guò)干擾氨酰基-tRNA和核蛋白體30S亞單位結(jié)合， 抑制70S復(fù)合物形成，從而抑制肽

12、鏈的延長(zhǎng)，影響合成蛋白質(zhì)，最終導(dǎo)致細(xì)菌死亡。但本品只能殺 滅細(xì)胞外的結(jié)核菌，在pH中性時(shí)起作用，不易通過(guò)血腦屏障及透入細(xì)胞內(nèi)，屬于半效殺菌劑。 吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA)：本品為煙酰胺的衍生物，具有抑菌或殺菌作用，取 決于藥物濃度和細(xì)菌敏感度。本品僅在pH偏酸時(shí)（）有抗菌活性，為半效殺菌劑。 乙胺丁醇(ethambutol EMB)：本品為合成抑菌抗結(jié)核藥。其作用機(jī)制尚未完全闡明， 可能為抑制RNA合成。有研究認(rèn)為可以增加細(xì)胞壁的通透性，滲入菌體內(nèi)干擾RNA的合成，從而抑 制細(xì)菌的繁殖。本品只對(duì)生長(zhǎng)繁殖期的結(jié)核菌有效。 氨硫脲（結(jié)核胺， thiosemicarbazone，T

13、B1）；本品為抑菌劑，作用機(jī)制尚 不十分清楚。有研究認(rèn)為，TB1易與銅生成一種絡(luò)合物，使結(jié)核菌缺少銅離子，也可能有礙核酸的 合成，并使菌體形態(tài)發(fā)生變化，如失去正常大小、顆粒樣變性、產(chǎn)生線狀或球菌狀變形、抗酸染色 反應(yīng)減失等。 二線抗結(jié)核藥物 對(duì)氨基水楊酸(para-aminosalicylic acid PAS)：PAS對(duì)結(jié)核菌有抑制作用。 本品為對(duì)氨基苯甲酸（PABA）的同類(lèi)物，通過(guò)對(duì)葉酸合成的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用而抑制結(jié) 核菌的生長(zhǎng)繁殖。 丙硫異煙胺(prothionamidam, 1321th ,PTH)：本品為異煙酸的衍生物，化 學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似于氨硫脲（TB1），弱殺菌劑，作用機(jī)制尚不明確，可能

14、對(duì)肽類(lèi)合成具抑制 作用。本品對(duì)結(jié)核菌的作用取決于感染部位的藥物濃度，低濃度時(shí)僅具抑菌作用，高 濃度具殺菌作用。 阿米卡星（丁胺卡那霉素，amikacin，AMK，AK）：屬于氨基糖苷類(lèi)藥 物，在試管中對(duì)結(jié)核菌是一種高效殺菌藥。AMK的作用機(jī)制是與30S亞單位核糖體結(jié) 合，干擾蛋白質(zhì)的合成而產(chǎn)生抗菌作用。對(duì)耐SM的菌株仍然有效。 卷曲霉素(capreomycin CPM)：CPM是從卷曲鏈霉菌屬中獲得的一種殺菌劑， 為多肽復(fù)合物，是有效的抗結(jié)核藥物，對(duì)耐SM、卡那霉素（KM）或AMK的細(xì)菌仍然 有效。作用機(jī)制與氨基糖苷類(lèi)藥物相同。 利福噴汀(環(huán)戊哌利福霉素，rifapentine， DL473，

15、 RPE， RPT)：利福 類(lèi)藥物，作用機(jī)制與RFP相同。試管中的抗菌活力比RFP高210倍，在小鼠體內(nèi)的抗 結(jié)核作用也優(yōu)于RFP，消除半衰期時(shí)間亦較RFP延長(zhǎng)45倍。所以，RPE是一種高效、 長(zhǎng)效抗結(jié)核藥物。 利福布汀（rifabutin，RFB，RBU）：利福類(lèi)藥物，作用機(jī)制與RFP相同， 是由S類(lèi)利福霉素衍生而來(lái)的半合成的抗生素。耐RFP的結(jié)核菌可能同時(shí)耐RBU，但有 研究結(jié)果表明，耐RFP結(jié)核菌對(duì)本品仍有31%的敏感度。 五、常見(jiàn)的危重急并發(fā)癥 1、咯血：肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空 洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變 引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患 者咯血可引起窒息、失血性休克

16、、肺不張、 結(jié)核性支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合 并癥。（咯血者應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療，中、大量咯血應(yīng)積極止血，保持氣道通暢， 注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機(jī)制的止血藥對(duì)肺結(jié)核大咯血療效不 理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥，可用510U加入25%葡 萄糖40ml緩慢靜注，持續(xù)1015min。非緊急狀態(tài)也可用1020U加入5%葡萄糖 500ml緩慢靜滴。對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020mg加入25%葡 萄糖40ml靜注，持續(xù)1015min或1020mg加入5%葡萄糖250ml靜滴（注意觀察血 壓）。 2自發(fā)性氣胸：肺結(jié)核為氣胸常見(jiàn)病因。 多種肺結(jié)核病變

17、均可引起氣胸：胸膜下病 灶或空洞破入胸腔；結(jié)核病灶纖維化或瘢 痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺 結(jié)核的病變位于肺間質(zhì)，也可引起間質(zhì)性 肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸 腔，胸腔常見(jiàn)滲出液體多，可形成液氣胸、 膿氣胸。 3、支氣管擴(kuò)張：肺結(jié)核病灶破壞支氣管壁 及支氣管周?chē)M織、支氣管結(jié)核本身也可 導(dǎo)致支氣管變形和擴(kuò)張，稱(chēng)為結(jié)核性支氣 管擴(kuò)張，可伴有咯血。 4、肺部繼發(fā)感染：肺結(jié)核空洞（尤其纖維 空洞）、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起的 支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣 道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染 的病理基礎(chǔ)。（肺結(jié)核治療療程長(zhǎng)，由于長(zhǎng)期使用抗生素（如鏈霉 素、阿米卡星、利福平等

18、），部分年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑者，可 以繼發(fā)真菌感染。常見(jiàn)在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球寄生，胸部X線呈 現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變，周?chē)袣鈳译S體位移動(dòng)，臨 床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠 菌感染。繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對(duì)病原不同，采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。） 5、心、肺功能衰竭：是肺結(jié)核嚴(yán)重的并發(fā) 癥，肺結(jié)核治療無(wú)效，形成慢性病變破壞 肺組織，形成肺氣腫、肺大皰，進(jìn)而影響 肺功能，導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭。 氣胸和并發(fā)感染則可引起急性呼吸功能衰 竭。 長(zhǎng)期缺氧，肺內(nèi)纖維組織牽拉血管壁，造 成肺動(dòng)脈高壓，可繼發(fā)肺心病、右心功能 衰竭。 六、護(hù)

19、理診斷 清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠、咳嗽無(wú)力、咯血有關(guān)。 氣體交換受損：與肺擴(kuò)張能力下降、缺氧、呼吸困難有關(guān)。 體溫過(guò)高：與結(jié)核病菌感染有關(guān)。 疼痛 ： 與氣胸、胸膜摩擦有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) :低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加、食欲減退 有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與乏力、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、發(fā)熱有關(guān)。 有皮膚受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、穿刺等 有關(guān)。 焦慮：與咯血、缺乏對(duì)本病的相關(guān)知識(shí)的了解、疾病病程 長(zhǎng)、長(zhǎng)期服藥有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：窒息：與咯血有關(guān)。 七、護(hù)理措施 1咳嗽、咳痰的護(hù)理 （1）指導(dǎo)病人有效的咳嗽、咳痰。 （2）觀察痰液的性質(zhì)、量。 （3）遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止咳祛痰藥。 （4）痰液黏稠難咳出時(shí)協(xié)

20、助叩背排痰，遵醫(yī)囑給予 霧化吸入，痰多時(shí)采取體位引流。 2發(fā)熱的護(hù)理 （1）應(yīng)臥床休息，多飲水。 （2）監(jiān)測(cè)體溫變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予物理 降溫或給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。 （3）保持室內(nèi)適宜的溫濕度，空氣清新，定 時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。 3咯血的護(hù)理 （1）囑病人臥床休息，床旁備好負(fù)壓吸引器。 （2）給予心理安慰，使病人保持鎮(zhèn)靜，解除恐懼。 （3）注意觀察有無(wú)咽癢、心悸、胸悶、氣憋、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大 汗淋漓煩躁不安等大咯血先兆，有異常及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)采取搶 救措施。 （4）如遇大咯血，立即取頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部，迅速排 出氣道和口咽部的血塊，清除和吸引咽部及氣管內(nèi)的積血，必要時(shí)用 吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備及配合工作， 以盡快解除呼吸道阻塞。 （5）大量咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)易消化、溫涼高蛋白、高熱量 等營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食