大學(xué)生醫(yī)保門診一站式結(jié)算研究

1、大學(xué)生醫(yī)保門診一站式結(jié)算研究 摘要：2008年，大學(xué)生被納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但相關(guān)配套政策并未完善。當下大學(xué)生醫(yī)療保險門診報銷程序繁瑣、效率低下問題突出。本文立足于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的大背景，選取合肥市多所高校作為調(diào)查地點，探索大學(xué)生醫(yī)保門診一站式結(jié)算的必要性與可行性，并展望大學(xué)生醫(yī)保門診結(jié)算將會實現(xiàn)便捷化，全面化和系統(tǒng)化。 關(guān)鍵詞：大學(xué)生醫(yī)保 門診一站式 金融社?？?中圖分類號：d57 文獻標識碼：b 大學(xué)生被納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，住院和大病門診實現(xiàn)一站式報銷，而普通門診實行事后延遲報銷。門診報銷各個部門“層層把關(guān)”，手續(xù)繁雜。2017年推行的金融社?？ň邆湫畔⒛酆椭Ц督Y(jié)算能力，正能對癥下藥，而大學(xué)

2、生并未被納入推廣范圍，又為何故？政府正在加快醫(yī)保報銷服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，大學(xué)生醫(yī)保何時能借這股“東風(fēng)”，實現(xiàn)門診服務(wù)一站式結(jié)算？ 1.調(diào)研數(shù)據(jù)分析 1.1 大學(xué)生醫(yī)保（門診）作用發(fā)揮情況 對樣本高校各抽取100位學(xué)生對象進行問卷發(fā)放，實收問卷386份，以了解2015-2016年度就診花費和實際報銷情況，調(diào)研數(shù)據(jù)（表1）顯示，大學(xué)生門診費用集中于100元到500元，占比89%；報銷比例呈現(xiàn)怪相，一半以上學(xué)生放棄報銷，自行承擔醫(yī)療費，于學(xué)生來說損失金額約為47000元。從側(cè)面反映出，大學(xué)生實際運用醫(yī)保來保障自身合法權(quán)益的狀況不佳。 注：就診比例指在就診費用相應(yīng)階段的人數(shù)與總調(diào)研人數(shù)之比，報銷比例指實

3、際在報銷費用相應(yīng)階段的人數(shù)與總調(diào)研人數(shù)之比。 1.2大學(xué)生醫(yī)保門診報銷滿意度情況 為了解大學(xué)生對于門診報銷滿意度的情況，具體設(shè)計了“報銷程序”和“報銷及時性”兩個指標，結(jié)果于表2、表3，可見一斑。表2反映出大學(xué)生對于醫(yī)保門診報銷效率評價不高，認為報銷程序簡單又十分及時的僅占10%，有過報銷經(jīng)歷并表示滿意的不超過40%。從問卷整理的總體結(jié)果分析，不同學(xué)校的學(xué)生對醫(yī)保報銷復(fù)雜程度反應(yīng)不一，由學(xué)校負責(zé)門診報銷的學(xué)生表示醫(yī)保報銷簡單便捷；而由商業(yè)公司負責(zé)門診報銷的學(xué)校學(xué)生則大多表示醫(yī)保報銷復(fù)雜耗時，但學(xué)校報銷率不及保險公司給付待遇。關(guān)乎大學(xué)生醫(yī)保門診報銷滿意度的兩個重要因素為報銷效率和報銷水平，如何在

4、現(xiàn)有合理化報銷水平下提高報銷效率，實現(xiàn)高滿意度成為本文研究的中心問題。 2.大學(xué)生醫(yī)保門診報銷效率低下的原因分析 合肥市大學(xué)生醫(yī)保似乎面臨著“魚與熊掌不可得兼”的處境，便捷的報銷方式與較高報銷比例為何不能同時實現(xiàn)？ 2.1客觀因素：現(xiàn)行醫(yī)保報銷模式的利弊 2.1.1報銷模式介紹 根據(jù)在肥高等院校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則保障待遇中第十三條，大學(xué)生普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金實行學(xué)校包干使用，即學(xué)校需要對政府返還給學(xué)生每人30元的統(tǒng)籌基金進行管理，具體管理辦法由各學(xué)校自行q定。如何利用大學(xué)生每人30元的統(tǒng)籌基金來為學(xué)生謀求利益最大化，不同的高校因?qū)嶋H情況不同抉擇不一。在對合肥市多所高校調(diào)

5、研后，管理模式總體可分為兩種：一是學(xué)校自行管理基金，辦理各種報銷手續(xù)。二是學(xué)校與保險公司合作，將每人30元的政府返還投入商業(yè)保險，由保險公司來負責(zé)相關(guān)報銷事宜。 采用自行管理統(tǒng)籌基金模式的學(xué)校自負盈虧，自行設(shè)立保險基金，自己負責(zé)學(xué)生的門診報銷，作為補充保險。同時也設(shè)有專門的辦理報銷審核處理的人員，實行校醫(yī)院取藥直接報銷結(jié)算。而學(xué)校采用與商業(yè)保險合作的原因是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只報銷大病住院和特殊門診，不包含普通門診。于是學(xué)校選擇用政府返還給學(xué)生每人30元的費用為大學(xué)生購買商業(yè)保險以報銷普通門診費用，以及進行住院二次報銷，死亡賠付等。報銷內(nèi)容及比例較之于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有擴大，且由保險公司提供報銷程

6、序?qū)徍思百r付的服務(wù)。 2.2.2醫(yī)保報銷模式的利弊分析 各學(xué)校立足于實際情況，施行較為適合其發(fā)展的醫(yī)保結(jié)算模式。但從多個角度分析，各種模式皆備利弊。以下通過表格來展示： 2.2主觀因素：主體雙方責(zé)任未落實 2.2.1學(xué)生醫(yī)保報銷意識薄弱 從就診到最終的報銷過程中，一系列行為都體現(xiàn)出大學(xué)生報銷維權(quán)意識薄弱。就診前，學(xué)生沒有按照正規(guī)的流程就醫(yī)。如沒有先到校醫(yī)院就診，辦理轉(zhuǎn)診證明就擅自到校外醫(yī)院就診。就診時，未選擇醫(yī)保定點醫(yī)院。就診后，學(xué)生不關(guān)注學(xué)校網(wǎng)站及宣傳欄上公布的醫(yī)保信息，對醫(yī)保報銷所需材料了解粗心大意，導(dǎo)致報銷被打回；有些慢性病是學(xué)生在投保前就有的，保險公司不予報銷，雙方信息錯位。 2.2.

7、2校方政策宣傳錯位 學(xué)校對于醫(yī)保政策的宣傳力度微弱，通常通過醫(yī)保網(wǎng)站和小冊子發(fā)布信息，形式單一化，與現(xiàn)代學(xué)生獲取信息的主要渠道產(chǎn)生較大偏差。學(xué)生無法做到專業(yè)人士那樣全部掌握，往往在病發(fā)時匆忙就診，無暇顧及。而事后報銷時才發(fā)現(xiàn)缺乏相關(guān)證明材料，有些可以通過補辦解決問題，而有些則會失去報銷資格。另外，發(fā)布的信息缺乏完整性，例如醫(yī)保報銷范圍未明確規(guī)定，相關(guān)材料到何地辦理等。宣傳靜態(tài)化是又一弊端，宣傳人員與學(xué)生之間缺乏有效方式進行及時溝通。 3.關(guān)于推進大學(xué)生醫(yī)保門診一站式結(jié)算的思考 3.1概念界定 大學(xué)生醫(yī)保結(jié)算服務(wù)一站式是指實現(xiàn)各大定點醫(yī)院病人（大學(xué)生）信息、國家有關(guān)醫(yī)藥報銷信息和保險公司醫(yī)藥報銷

8、信息互通，形成網(wǎng)絡(luò)，使得患者在就醫(yī)各環(huán)節(jié)繳費時只需繳納不可報銷部分并在院外享受后期服務(wù)。這種機制需具備以下特點：各部門信息有效整合，真正達到信息快速傳達、獲取，系統(tǒng)運行順暢的目的；病人需要通過身份認證才能了解個人就醫(yī)信息，醫(yī)院切實履行保護病人隱私的義務(wù)；就醫(yī)者可以最及時享受報銷，簡化了一系列程序，節(jié)省其時間精力，同時也給醫(yī)院工作者和保險公司帶來便捷；就醫(yī)者在享受報銷離開以后，自己可通過網(wǎng)絡(luò)了解自己的就醫(yī)詳細信息，并且能夠享受到專家對于自身病癥給出建議等服務(wù)。 3.2大學(xué)生醫(yī)保門診結(jié)算一站式必要性分析 3.2.1有效解決門診報銷程序復(fù)雜的要求 從調(diào)查結(jié)果來看，大學(xué)生門診報銷呈現(xiàn)程序復(fù)雜化的特點，

9、而一旦實現(xiàn)一站式結(jié)算，大學(xué)生在門診就醫(yī)后即可像住院一樣只需支付報銷范圍之外的部分，省略報銷申請、材料證明、人員對接、材料審核、信息反饋等環(huán)節(jié)，大幅縮減報銷周期，提高報銷效率。 3.2.2保障大學(xué)生權(quán)益的要求 市醫(yī)保中心人員表示，經(jīng)醫(yī)院方面有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，大學(xué)生門診費用支出超過住院費用支出，因門診保險的特殊性，實際報銷率較低，大學(xué)生權(quán)益受損，大學(xué)生作為我國就業(yè)力量的第一后備軍，卻無經(jīng)濟收入，主要依靠家庭力量保障健康，增加了家庭負擔。大學(xué)生作為醫(yī)保繳費主體，權(quán)利與義務(wù)的對等性決定了其有權(quán)獲取便捷的醫(yī)療保障，政府、醫(yī)院和保險機構(gòu)之間實現(xiàn)信息暢通，推進一站式結(jié)算是保障大學(xué)生權(quán)益的要求。 3.3大學(xué)生醫(yī)保

10、門診一站式結(jié)算可行性分析 大學(xué)生醫(yī)保結(jié)算服務(wù)一站式實現(xiàn)的首要前提是信息互通，包括醫(yī)院、社保部門、保險公司等，目前在合肥市居民中推行的金融社?？ńy(tǒng)籌層次高，具有信息記憶和金融支付等多種功能，建立了政府、定點醫(yī)院與金融保險機構(gòu)之間的聯(lián)動機制，正是醫(yī)保結(jié)算服務(wù)一站式實現(xiàn)的“有力武器”，大學(xué)生既然已被納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，目前卻并未被納入金融社?？ㄍ茝V范圍，其存在什么樣的困境和有利因素呢？ 3.4大學(xué)生醫(yī)保門診一站式結(jié)算推行的有利因素 3.4.1“互聯(lián)網(wǎng)+人社”主導(dǎo)政策 為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見（國發(fā)201540號）和國務(wù)院關(guān)于印發(fā)促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要的通知（201550號

11、）精神，2016年11月人力資源社會保障部印發(fā)了“互聯(lián)網(wǎng)+人社”行動計劃，旨在增強人力資源和社會保障工作效能，提升公共服務(wù)水平和能力。行動計劃表明大學(xué)生醫(yī)保門診一站式結(jié)算具有有力的政策支撐，同時能促進社會保障網(wǎng)絡(luò)化、便捷化，迎合時代發(fā)展趨勢，優(yōu)化服務(wù)改革，完善社會保障政策。 3.4.2金融社保卡的推廣積累經(jīng)驗 2017年，合肥及其他地區(qū)開始面向城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民發(fā)放新型社會保障卡，即金融社?？?。理論上金融社?？軌蚱鸬綌?shù)據(jù)匯聚，提高社保服務(wù)效率的功能，但也無法一蹴而就。在實踐中，居民如何表態(tài)，采取何種推行方式，金融社?？ㄔ趹?yīng)用時存在什么樣的問題，能否有效解決等一些問題的記錄、研究、整合、完善都

12、至關(guān)重要，也將成為大學(xué)生醫(yī)保門診結(jié)算一站式推行的有效借鑒。 3.4.3降低保險公司人力成本 從現(xiàn)階段的大學(xué)生醫(yī)?，F(xiàn)狀來看，保險公司承保各高校學(xué)生包括門診、住院二次報銷、意外事故的風(fēng)險，收取保費集中管理，實際上提高了統(tǒng)籌層次，有助于保障大學(xué)生利益。根據(jù)保險公司的工作流程可知，其會定期派遣工作人員到合作高校收取各種就醫(yī)材料和身份證明等，之后再進行信息網(wǎng)絡(luò)化操作。整個程序復(fù)雜，如果能夠?qū)崿F(xiàn)一站式報銷，可直接與定點醫(yī)院實現(xiàn)網(wǎng)上交涉，大幅節(jié)省人力成本。 3.5大學(xué)生醫(yī)保門診一站式結(jié)算推行的阻礙因素 3.5.1大學(xué)生流動性較高 大學(xué)生來自五湖四海，畢業(yè)后定居地點分散化，整體流動性高。而目前金融社保卡僅能實

13、現(xiàn)省級統(tǒng)籌，一旦大學(xué)生跨省流動，其所有相應(yīng)信息都需隨之遷移，而遷移成本歸屬、遷移方式等尚是空文。全國性統(tǒng)籌的實現(xiàn)迫在眉睫，而各省份之間的利益糾紛、技術(shù)水平的差異、具體政策對接錯位等都阻礙了進程。因此，在大學(xué)生流動性大的特點無法改變，社保統(tǒng)籌層次低的狀況下，大學(xué)生醫(yī)保門診結(jié)算一站式進程必將緩慢。 3.5.2金融社?？ǖ某杀据^高 金融社保卡具備精準識別、信息匯聚、需求感知、信用評價、支付結(jié)算等功能，也就意味著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開發(fā)難度高、各部門工作的協(xié)調(diào)困難，后臺維護復(fù)雜，信息全方位聯(lián)動的優(yōu)點也決定了金融社?？ㄝ^高的成本。而大學(xué)生總體基數(shù)大、流動性高，辦理金融社?？ㄉ绫２块T更不堪重負。 3.5.3大學(xué)生發(fā)病

14、率較低 調(diào)查顯示，大學(xué)生大多身強體壯，發(fā)病率相對于老年人、兒童等特殊群體較低，大學(xué)生醫(yī)療保障重要性相對較低，從整體來看，政府要集中有限的資源優(yōu)先解決關(guān)鍵問題，可謂政府心有余而力不足。 3.5.4保險公司為實現(xiàn)精算平衡提高保費、降低待遇 試想大學(xué)生門診結(jié)算一站式實現(xiàn)，報銷人數(shù)和金額大幅增長，這部分成本由保險公司承擔。而保險公司以利益為第一目標，為實現(xiàn)精算平衡，保障利益穩(wěn)定，可能采取提高保費或降低待遇等措施，而這與最初“魚與熊掌不可兼得”的現(xiàn)狀遭遇了同樣的困境。 4.大學(xué)生醫(yī)保門診報銷制度展望 隨著政策的成熟，金融社?？ńy(tǒng)籌層次的提高，經(jīng)濟水平提升促進社會保障的發(fā)展，大學(xué)生持有金融社保卡勢必能夠?qū)?/p>

15、現(xiàn)，醫(yī)保結(jié)算一站式服務(wù)也不再是空想。盡管“一站式”阻礙重重，但為推進大學(xué)生醫(yī)保結(jié)算服務(wù)一站式的進程政府仍可有所作為。 合肥市醫(yī)保辦隸屬于合肥人力資源與勞動與社會保障局，作為政府服務(wù)群眾的一個重要c構(gòu)，要切實為民眾謀福利。為保障大學(xué)生權(quán)益，其一，要清醒地認識到大學(xué)生醫(yī)保結(jié)算一站式服務(wù)是信息化的過程，在推廣金融社保卡的進程中總結(jié)經(jīng)驗，為以后大學(xué)生醫(yī)保制度的改進奠定基礎(chǔ)。其二，提高大學(xué)生醫(yī)保繳費是一種緩解醫(yī)保基金壓力的方式，但考慮到大學(xué)生沒有收入來源，主要依靠家庭來承擔這筆費用，因此，安徽省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新政策的宣傳一定要做到位，要讓學(xué)生理解提高繳費的必要性和對于他們本身的權(quán)益是一種保護。其三，醫(yī)

16、?；鹗菫榇髮W(xué)生就醫(yī)提供保障的物質(zhì)基礎(chǔ)，要拓寬醫(yī)?；鸬膩碓辞溃瑫r加強管理和投資，統(tǒng)籌全省，遵循大數(shù)法則切實發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖饔谩Ｆ渌?，更加關(guān)注大學(xué)生的疾病預(yù)防和身體健康，在源頭上減少醫(yī)保支出?？刹扇∶磕昝赓M體檢，嚴格學(xué)校體育課的上課規(guī)范等措施，幫助大學(xué)生提高身體素質(zhì)和及時發(fā)現(xiàn)病情盡早治療。 參考文獻： 1 李敏.全民醫(yī)保背景下的大學(xué)生醫(yī)療保險現(xiàn)狀研究基于駐寧高校大學(xué)生認知視角d.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011. 2 夏俊.基本藥物醫(yī)保報銷政策研究j.衛(wèi)生管理與改革，2010，06. 3 李玲.我國醫(yī)療衛(wèi)生改革中道德風(fēng)險的探究及其影響j.衛(wèi)生改革，2014，01. 4 詹歡，何平等.杭州大學(xué)生對現(xiàn)行城居醫(yī)保政策的認知、態(tài)度與滿意度分析j.健康研究， 2012， 32（5）：368-371. 5 王芳，孫利華.澳大利亞醫(yī)保報銷藥品的管理及其對我國的啟示j.中國藥業(yè)，