醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議記錄【精華版】1

1、涪陵協(xié)和醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議記錄5醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議記錄10科室醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)記錄手冊(cè)14 月科室護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間： 地點(diǎn)： 科室：主持人：參加人員：內(nèi)容：一、科室護(hù)理質(zhì)量自查統(tǒng)計(jì)：本月調(diào)查病人數(shù)（本月住院病人的60%） 人，病人滿意度 %。本月考核人數(shù)： 人，技術(shù)操作合格率 %。護(hù)理管理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量特一級(jí)護(hù)理質(zhì)量急救物品管理質(zhì)量 護(hù)理文件書寫質(zhì)量健康教育質(zhì)量消毒隔離質(zhì)量 高危/院外壓瘡管理高危墜床/摔倒管理護(hù)理安全事件申報(bào)抽查/申報(bào)數(shù)平均分/合格分?jǐn)?shù)合格率（%）二、護(hù)理質(zhì)控自查分析：質(zhì)控小組成員上月存在問(wèn)題改進(jìn)評(píng)價(jià)本月檢查項(xiàng)目存在問(wèn)題改進(jìn)措施已改進(jìn)無(wú)改進(jìn)三、科室質(zhì)量與安全考核討論：四、護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)

2、：科室質(zhì)控會(huì)議記錄本科室（病區(qū)） . 科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)（試行） 羊街鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)組制 填表說(shuō)明根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理的精神，醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療核心制度的要求，按照貴州省衛(wèi)生廳2005年11月制定之貴州省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則第22、28、30頁(yè)倒數(shù)第2行所述及分管院長(zhǎng)的指示，醫(yī)務(wù)組定本冊(cè)。其中藥品比例全院指標(biāo)是45，但各科室有不同，按各自要求來(lái)定。填寫要求：主要針對(duì)衛(wèi)生部要求的質(zhì)控指標(biāo)，科室每月作一次質(zhì)控會(huì)議。根據(jù)病案統(tǒng)計(jì)科的報(bào)表及科室質(zhì)控小組定期自查結(jié)果，認(rèn)真填寫此表。（月）病床周轉(zhuǎn)次=（月）出院人數(shù)/（月）平均開放病床數(shù)；（月）平均開放病床數(shù)=（月）實(shí)際開放總床日數(shù)/該月天數(shù)；（

3、月）實(shí)際開放總床日=該月內(nèi)每天開放病床數(shù)之和（該值最大為編制床位，不含加床床位數(shù)）（月）病床使用率=（月）實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開放總床日數(shù)；（月）實(shí)際占用總床日數(shù)=該月內(nèi)每天住院病人人數(shù)之和（含加床病人數(shù)）；（月）實(shí)際開放總床日數(shù)=該月內(nèi)每天開放病床數(shù)之和（該值最大為編制床位，不含加床床位數(shù)）（月）平均住院日=（月）出院者占用總床日數(shù)/（月）出院人數(shù)；（月）出院者占用總床日數(shù)=該月內(nèi)出院者的住院天數(shù)之和一甲醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)（部分）病床使用率%85-93急危重癥搶救成功率%80處方合格率%95病床周轉(zhuǎn)次19次/年類切口甲級(jí)愈合率%97告知率%100平均住院日15天輸血適應(yīng)癥合格率%90成分輸血比例

4、%85藥品收入比例%（ ）入出院診斷符合率%95法定傳染病報(bào)告率%100清潔手術(shù)切口感染率1.5手術(shù)前后診斷符合率%95醫(yī)院感染率%10甲級(jí)病歷率%90臨床主要診斷與病理診斷符合率%60疑難病癥好轉(zhuǎn)率%90科 年度質(zhì)控表（1）項(xiàng)目月份出院人數(shù)醫(yī)療糾紛例數(shù)病床使用率%平均住院日平均住院費(fèi)用總手術(shù)人次術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)藥品比例%死亡病例數(shù)急危重病人搶救成功率%類切口感染率%類切口甲級(jí)愈合率%治愈率%術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)疑難病癥好轉(zhuǎn)率%成分輸血率%15日內(nèi)再住院率31日內(nèi)再住院率超30日住院例數(shù)院內(nèi)感染率%疫情上報(bào)率%甲級(jí)病歷率%抗菌藥物使用率不合理用藥例數(shù)藥物不良反應(yīng)例數(shù)運(yùn)行病歷不合格數(shù)一月二月三

5、月四月五月六月七月八月九月十月十一十二質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：會(huì)議議題：1、*2、*記錄人：3、*（發(fā)言人姓名）：（講話內(nèi)容） 涪陵協(xié)和醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議記錄 編號(hào)：2014xx會(huì)議時(shí)間宋體五號(hào)字會(huì)議地點(diǎn)宋體五號(hào)字主持人宋體五號(hào)字列席人宋體五號(hào)字參加人員簽名：會(huì)議主題： 會(huì)議主要內(nèi)容：一、通報(bào)各項(xiàng)指標(biāo)1、醫(yī)療基本指標(biāo)門診人次住院人次出院人次平均住院日平均住院費(fèi)用病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)2、手術(shù)指標(biāo)及工作量總例數(shù)一級(jí)手術(shù)例數(shù)二級(jí)手術(shù)例數(shù)三級(jí)手術(shù)例數(shù)非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)甲級(jí)愈合率術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3、合理用藥指標(biāo)完成情況住院抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用強(qiáng)度圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用率藥品收入比

6、例藥品收入與上月比不合格處方比例4、合理用血情況總輸血例數(shù)紅細(xì)胞例數(shù)血小板例數(shù)血漿例數(shù)全血例數(shù)輸血不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)用血指征符合率5、臨床路徑執(zhí)行情況病種數(shù)入組例數(shù)入住率完成率6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理情況醫(yī)療安全不良事件例數(shù)醫(yī)療例數(shù)護(hù)理例數(shù)院感例數(shù)其他例數(shù)7、傳染病管理情況傳染病例數(shù)上報(bào)例數(shù)遲報(bào)例數(shù)漏報(bào)例數(shù)瞞報(bào)例數(shù)8、護(hù)理管理情況住院患者壓瘡發(fā)生例數(shù)（院內(nèi)）住院患者壓瘡發(fā)生例數(shù)（院外）院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)輸液反應(yīng)發(fā)生例數(shù)非計(jì)劃性拔管例數(shù)一般護(hù)理差錯(cuò)例數(shù)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)例數(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)分值9、醫(yī)院感染管理情況院感發(fā)生例數(shù)院感發(fā)生率月/床速效消毒液用量（ml）留置尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管相關(guān)血流感

7、染率術(shù)后感染發(fā)生率10、醫(yī)技質(zhì)量管理情況ct檢查例數(shù)dr檢查例數(shù)ct報(bào)告陽(yáng)性率dr報(bào)告陽(yáng)性率設(shè)備完好率11、病歷質(zhì)量管理情況病歷數(shù)甲級(jí)病歷數(shù)乙級(jí)病歷數(shù)丙級(jí)病歷數(shù)未交病歷數(shù)二、核心醫(yī)療制度及患者安全落實(shí)情況三、工作總結(jié)回顧及重點(diǎn)討論分析（上月指標(biāo)完成情況進(jìn)行對(duì)比分析）四、整改措施五、下月工作重點(diǎn)記錄人簽名：年 月 日涪陵協(xié)和醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記表序號(hào)學(xué)習(xí)時(shí)間學(xué)習(xí)主題學(xué)習(xí)地點(diǎn)參加人員應(yīng)參加人數(shù)實(shí)際參加人數(shù)授課人姓名主持人姓名資料存檔備 注月日是否注：存檔資料包括：1、計(jì)劃；2、通知；3、簽到表；3、學(xué)習(xí)資料（紙質(zhì)及電子）；5、學(xué)習(xí)圖片等。涪陵協(xié)和醫(yī)院xx科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記表2014年醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：

8、2012年8月13日地點(diǎn)：中心會(huì)議室主持人：主任參與人員：護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)師：護(hù)士： 上月工作重點(diǎn)總結(jié)回顧： *&*主任：7月工作重點(diǎn)為病歷質(zhì)量的改進(jìn)。病歷為重要醫(yī)療文書，是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功；是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料；是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料；是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料；是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。經(jīng)本月組織全科室醫(yī)生對(duì)最新版病書寫規(guī)范歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并組織考核，經(jīng)改進(jìn)，病案科對(duì)我科本月病歷抽查考核均為甲級(jí)病歷。但仍存在需繼續(xù)改進(jìn)的地方，如病歷書寫體現(xiàn)三

9、級(jí)查房水平，有可讀性、連續(xù)性、邏輯性，此項(xiàng)改進(jìn)要求較高，需全科科醫(yī)醫(yī)師共同努力，提高重視度，共同改進(jìn)。由于科室醫(yī)師較忙，病歷涉及簽字醫(yī)師較多，顧常常存在簽字不及時(shí)情況，對(duì)此要求一線醫(yī)師書寫病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)，并及時(shí)打印，及時(shí)找上級(jí)醫(yī)師審簽。嚴(yán)格病歷審查，嚴(yán)格按病歷新要求執(zhí)行，特別是單項(xiàng)丙級(jí)病歷，嚴(yán)格杜絕，并建立科室懲罰制度，責(zé)任落實(shí)到人。 上月醫(yī)療工作量：基本指標(biāo)：門診總?cè)舜巫≡嚎側(cè)舜尾〈怖寐什〈仓苻D(zhuǎn)次數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用手術(shù)人次數(shù)平均手術(shù)費(fèi)用1294883.91.517.536771246855科室重點(diǎn)手術(shù)：手術(shù)名稱總例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用介入手術(shù)6035.83953

10、44.02工作量指標(biāo)分析： *副主任醫(yī)師： 經(jīng)持續(xù)改進(jìn)，本月我科住院平均住院日（17.5）較6月份平均住院日統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（18.7天）下降本月患者相對(duì)增加，從而增加科室手術(shù)人次比，且其住院天數(shù)較短，從而在降低平均住院日的過(guò)程中起了較大作用，故而，縮短平均住院日可在優(yōu)化科室病種，提高診療質(zhì)量上得到較大改進(jìn)。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目標(biāo)（16.5）天，經(jīng)分析本月出院患者發(fā)現(xiàn)，本月危重患者較多，其中住院超過(guò)30天的患者有13個(gè)，這大大的增加了我科平均住院日。經(jīng)分析本月住院超過(guò)30天患者，其原因有以下幾種：1.危重患者，需要較長(zhǎng)時(shí)間的最佳支持治療；2.患者，需多學(xué)科綜合治療；3.從他科

11、轉(zhuǎn)入患者，入我科之前已住院較長(zhǎng)日期；4.首次患者，需住院密切觀察化療副反應(yīng)發(fā)生規(guī)律，為后幾療程化療制定隨訪計(jì)劃。對(duì)于此幾類患者，縮短住院時(shí)間較為困難，但仍有改進(jìn)措施，如入院時(shí)與患者及其家屬做好溝通，制定分次、分階段治療方案及目的，達(dá)到本次及本階段治療目的患者則達(dá)到出院要求，安排出院，定期返院行下一階段治療。次方案的實(shí)施，易增加醫(yī)療糾紛及投訴概率，降低患者滿意度，因而在實(shí)施過(guò)程中，入院時(shí)醫(yī)患溝通就非常必要，且為至關(guān)重要因素。 核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況：值班制度：符合。會(huì)診制度：472502、478061會(huì)診醫(yī)師寫會(huì)診時(shí)未精確到分鐘。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制：473122轉(zhuǎn)科患者，轉(zhuǎn)入后上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未及

12、時(shí)書寫。478061首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄中診療計(jì)劃不具體。交接班制度： 符合。疑難、危重、死亡討論制度：符合。術(shù)前討論：473122術(shù)前討論參加人員太少；474630（周崑、楊煒）術(shù)前討論內(nèi)容欠豐富。手術(shù)審批制度：473122、474630上級(jí)醫(yī)師審簽未及時(shí)。醫(yī)患溝通及知情同意：473122、478061術(shù)前未體現(xiàn)其他替代治療方案。手術(shù)安全核查：符合。手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄：符合。手術(shù)人員資質(zhì)：符合。病歷書寫：472502既往史中乙肝病史描述不詳細(xì)，個(gè)人史中未描述冶游史，部分病歷打印及簽字不及時(shí)。474630個(gè)人史中缺冶游史，部分病歷打印及簽字不及時(shí)，診斷依據(jù)太簡(jiǎn)單，診療計(jì)劃不具體。 住院患者

13、質(zhì)量與安全指標(biāo)：死亡例數(shù)：2。術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)：0例。術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)：0例。住院超過(guò)30天例數(shù)：13例。合理用藥：抗生素抗菌藥物處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方藥品收入比例ddd使用率%治療性抗菌藥物標(biāo)本送檢率%圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用%藥占比%超標(biāo)%42.5645.11375%3.958.015.01壓瘡發(fā)生例數(shù)：2例，其中1例為科外壓瘡轉(zhuǎn)入，1例為院外壓瘡；2級(jí)壓瘡1例，3 級(jí)壓瘡1例。跌倒發(fā)生例數(shù)：0例。 醫(yī)院感染控制 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率%留置尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率%血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率%術(shù)后感染發(fā)生率%院感發(fā)生率%0016.75.28.3 不良事件上報(bào)例數(shù)：3例。醫(yī)療糾紛投訴：

14、無(wú)。 質(zhì)控會(huì)重點(diǎn)討論內(nèi)容： 醫(yī)療安全： *主治醫(yī)師：本月我科上報(bào)醫(yī)療不良事件1例（479081），患者為術(shù)中突發(fā)氣胸，經(jīng)積極處理，得以治愈。此類患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手術(shù)，缺氧耐受性較差，術(shù)前不能只根據(jù)患者kps評(píng)分、胸片評(píng)估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格行肺功能檢查來(lái)判斷，不能因小手術(shù)而掉以輕心。此次，由于與患者家屬術(shù)前溝通到位，出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，處理及時(shí)、有效，未造成醫(yī)療糾紛。 *護(hù)士：本月我科上報(bào)護(hù)理不良事件2例（476770，476535），均為壓瘡患者，且均為入科前就已發(fā)生壓瘡的患者。我科在處理此兩例患者護(hù)理工作上以積極采取壓瘡護(hù)理，加強(qiáng)翻身，請(qǐng)?jiān)炜趯＜視?huì)診，并給予相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，

15、促進(jìn)愈合，減少壓瘡繼續(xù)發(fā)展幾率和感染率。病歷質(zhì)量： *主治醫(yī)師：本月病歷質(zhì)量較前明顯改進(jìn)，且經(jīng)科室病歷審查組發(fā)現(xiàn)不足病歷均在較短時(shí)間內(nèi)得到改進(jìn)，但病歷的及時(shí)打印及簽字仍然存在問(wèn)題。科室責(zé)任醫(yī)師事務(wù)較多，沒有足夠時(shí)間，病歷簽字涉及人員太多，有時(shí)手術(shù)較多，時(shí)間長(zhǎng)，從而導(dǎo)致簽字不及時(shí)，或發(fā)生漏簽現(xiàn)象。此需要科室各醫(yī)療組、各級(jí)醫(yī)師引起重視，自覺將本日應(yīng)該完成的病歷完成，及時(shí)打印，打印簽字。 合理用血： *講師：本月我科用血經(jīng)輸血科審查，均為合理用血。 合理用藥： *講師：本月我科藥占比為58.01%，比科室目前（53%）超標(biāo)5.01%，應(yīng)引起重視。經(jīng)分析可能原因如下：1.我科患者多為患者，多失去手術(shù)機(jī)

16、會(huì)，治療上以藥物治療為主，包括最佳支持治療、等，故藥品比例相對(duì)較高；2.患者需多學(xué)科綜合治療，且內(nèi)科綜合治療為主，故藥品費(fèi)用較高；3.我科本月有住院超過(guò)30天患者有13例，且多為危重患者，此類患者均為單純藥物治療患者，這些重癥患者均大大增加了我科藥品比例。 整改措施：嚴(yán)格合理用藥，嚴(yán)禁超適應(yīng)癥范圍用藥；優(yōu)化用藥方案，用藥效價(jià)比高的藥品，減少用藥總費(fèi)用；優(yōu)化治療方案，減少患者住院日，減少患者用藥總量；加大宣傳，多診治適合我科治療病歷，減少非治理病例比重；開展其他新技術(shù)，減少單純藥品治療病例。 護(hù)理： 護(hù)士長(zhǎng)：本月我科危重患者較多，應(yīng)把患者安全放在首位，注重防止跌倒、防止壓瘡及防止墜積性肺炎，嚴(yán)格

17、分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行巡視及護(hù)理任務(wù)，加強(qiáng)對(duì)患者家屬行患者安全宣教，使患者家屬協(xié)助共同參加患者安全管理。 總結(jié)：主任補(bǔ)充及總結(jié)：本月病歷質(zhì)量得以改進(jìn)，病歷質(zhì)量控制小組工作值得肯定，予以表?yè)P(yáng)。本月上報(bào)醫(yī)療不良事件1例，糾其原因與其術(shù)前準(zhǔn)備欠充分有關(guān)，由于術(shù)前溝通到位，出現(xiàn)突發(fā)事件時(shí)處理及時(shí)、有效，沒造成醫(yī)療糾紛，但仍需引起重視。本月我科上報(bào)護(hù)理不良事件2例，均為入科前壓瘡患者?；颊呷肟茣r(shí)護(hù)士及醫(yī)師查體仔細(xì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免了不必要的醫(yī)療糾紛，予以表?yè)P(yáng)。本月我科治療性抗生素標(biāo)本送檢率較低，應(yīng)改進(jìn)，嚴(yán)格按照2012抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案送檢細(xì)菌學(xué)標(biāo)本，保障臨床抗菌藥物的合理使用，避免耐藥菌的產(chǎn)生。本月我科

18、超長(zhǎng)住院患者較多，對(duì)我科平均住院日及藥品比影響較大，應(yīng)嚴(yán)格控制。 8月工作重點(diǎn)： 合理用藥，降低藥品比例。*醫(yī)院 科室醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)記錄手冊(cè) 科 室 _ 年 度 _ *醫(yī)療質(zhì)量管理科編印 目 錄 1.*重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)分解 2.*質(zhì)量與安全指標(biāo)體系 3.科室質(zhì)控小組職責(zé)與工作制度 4.質(zhì)量管理小組名單 5.*科室住院診療分組管理制度及名單 6.年度科室質(zhì)控工作計(jì)劃 7.醫(yī)療質(zhì)量自查記錄 7.1病歷自查記錄（每月一次） 7.2核心制度落實(shí)自查記錄（每月一個(gè)重點(diǎn)） 7.3診療技術(shù)操作常規(guī)及住院診療等項(xiàng)目檢查記錄（每季度一次） 8.科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì) 9.科室質(zhì)量與安全會(huì)議記錄 1

19、0.科室季度醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄 11.年度工作總結(jié)*重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)分解科室檢測(cè)的重點(diǎn)疾病重點(diǎn)手術(shù)腎臟內(nèi)科重13腎衰竭心血管重1急性心梗手7經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療重2充血性心衰重15高血壓?。ǔ扇耍┫瘍?nèi)科重5消化道出血重16急性胰腺炎內(nèi)分泌科重9.1糖尿病短期并發(fā)癥重9.2糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥重9.3為控制血糖的糖尿病無(wú)并發(fā)癥呼吸內(nèi)科重7細(xì)菌性肺炎重8慢性阻塞性肺氣腫神經(jīng)內(nèi)科重3.1腦出血重3.2腦梗死腫瘤內(nèi)科重18惡性腫瘤維持性化療神經(jīng)外科重4顱腦外傷手8顱腦手術(shù)骨科重6累計(jì)身體多個(gè)部位的損傷手1髖.膝關(guān)節(jié)置換重9.3糖尿病下肢截肢術(shù)手術(shù)3胰腺切除手術(shù)普外科重10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手5腹腔

20、鏡下膽囊切除術(shù)重11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫手12乳腺手術(shù)重16急性胰腺炎手14胃切除術(shù)重17惡性腫瘤術(shù)后化療手15直腸切除術(shù)手18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)手18.5胃遠(yuǎn)端、近端切除術(shù)，全胃切除術(shù)手18.6肝葉、半肝、肝段、肝腫物切除術(shù)手18.7結(jié)腸、直腸切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手18.8惠普爾氏術(shù)、胰體尾切除術(shù)乳腺外科重17惡性腫瘤術(shù)后化療手18乳腺手術(shù)手18.9乳腺癌改良根治術(shù) 乳腺癌保留乳房術(shù)胸腺外科手4食管切除術(shù)手13肺切除術(shù)手18.3全肺切除術(shù)，胸腔鏡肺癌切除術(shù)手18.4食管部份切除術(shù)、食管胃弓上、弓下吻合術(shù)婦科手9子宮切除術(shù)手18.13雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)手18.14全子

21、宮切除術(shù)手18.15盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)產(chǎn)科手10剖宮產(chǎn)手11陰道分娩 *質(zhì)量與安全指標(biāo)體系序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)1平均住院日12天2擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天3入出院診斷符合率954手術(shù)前后診斷符合率955病案首頁(yè)主要診斷符合率100%6急危重癥搶救成功率807清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率978住院病歷合格率90（無(wú)丙級(jí)病歷）9不良事件報(bào)告率9510院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘11治愈好轉(zhuǎn)率9012麻醉死亡率1013藥品和醫(yī)療器械手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率100%14術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%15法定傳染病報(bào)告率100%16醫(yī)囑、處方合格率9517急救物品完好率

22、100%18急診留觀時(shí)間72小時(shí)20門診病歷書寫格式合格率9021抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%22開展成分輸血比例85%23用血適應(yīng)證合格率100%24輸血前檢測(cè)率、輸血治療知情同意書簽署率100%25術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率 100%26手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%27不良事件報(bào)告制度的知曉率100%28員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%29符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率50%30入組完成率70%31上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%32出院小結(jié)規(guī)范100%33知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%34手術(shù)離體組織送檢率100%35符合條件的自體

23、輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率95%36急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率100%37術(shù)后患者診治效果隨訪率90%38病歷在 2 個(gè)工作日內(nèi)歸檔達(dá)95， 7 工 作日 達(dá)100%39員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好

24、科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。科室質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng) 單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢

25、查，提出整改措施并落實(shí)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單姓名職務(wù)職責(zé)組長(zhǎng)副組長(zhǎng)組員備注：（變更） *科室住院診療分組管理制度1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次劃分，每組人員能夠滿足三級(jí)醫(yī)師查房。2、科室診療小組組長(zhǎng)須由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。診療小組確立后報(bào)醫(yī)務(wù)，質(zhì)管科備案，根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范，有序。3、診療小組必須對(duì)該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療小組負(fù)責(zé)制。4、科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對(duì)各個(gè)診療小組的工作進(jìn)行考核，結(jié)果與該組的績(jī)效

26、考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄?？剖以\療小組職責(zé)1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，能夠滿足三級(jí)醫(yī)師查房。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范，及時(shí)完成醫(yī)生交接班、搶救記錄等相關(guān)醫(yī)療文件的書寫，嚴(yán)防醫(yī)療事故。2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評(píng)估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，診療組長(zhǎng)48小時(shí)內(nèi)必須查房一次；疑難重癥患者隨時(shí)查房。4、完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長(zhǎng)親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作和手術(shù)。5、對(duì)本組疑難或危重病例、擇期手術(shù)病例、特殊病例及死亡病

27、例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會(huì)診申請(qǐng)或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。7、完成病歷的質(zhì)量控制。及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級(jí)病歷90%，杜絕乙、丙級(jí)病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)99%。8、積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達(dá)80%以上；診療組內(nèi)的上級(jí)醫(yī)師做好對(duì)下級(jí)醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。9、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素

28、，努力降低藥品比例，提高基本藥物使用比例。10、服從院領(lǐng)導(dǎo)及科主任分工，參加值班、門診、會(huì)診、出診。按要求做好各項(xiàng)保健工作和臨時(shí)性任務(wù)。附表：科主任姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)電話分管床位診療組長(zhǎng)1組員組員診療組長(zhǎng)2組員組員備注：（人員變動(dòng)后調(diào)整）備注：（人員變動(dòng)后調(diào)整） 年度科室質(zhì)控工作計(jì)劃1.一月份 2.二月份 3.三月份 4.四月份 5.五月份 6.六月份 7.七月份 八月份 9.九月份 10.十月份 11. 十一月份 12. 十二月份 年度質(zhì)量與安全教育計(jì)劃1.一月份 7.七月份 2.二月份 8.八月份 3.三月份 9.九月份 4.四月份 10.十月份 5.五月份 11. 十一月份 6.六月份 1

29、2. 十二月份 月科室病歷自查記錄缺陷病歷記錄表： 病案號(hào)責(zé)任醫(yī)師存在問(wèn)題月科室核心制度落實(shí)自查記錄制度落實(shí)情況制度落實(shí)情況會(huì)診制度死亡病歷討論制度三級(jí)查房制度醫(yī)患溝通制度疑難危重病歷討論制度病歷書寫規(guī)范制度輸血管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度交接班制度術(shù)前討論制度首診負(fù)責(zé)制搶救上報(bào)制度改進(jìn)措施： 上月存在問(wèn)題改進(jìn)效果評(píng)價(jià) ： 月住院診療、診療操作常規(guī)科室自查記錄檢查要求：每月2-3項(xiàng)，一季度一個(gè)循環(huán)或每月各項(xiàng)均進(jìn)行檢查條款檢查方法存在問(wèn)題4.2.2.3臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。通過(guò)檢查病歷督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。查看病歷，檢查病情評(píng)估執(zhí)行情況及是否具備法定資質(zhì)；4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。檢查病歷中三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況； 治療組長(zhǎng)對(duì)危急重癥病人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成查房，提出診療意見；4.5.3.2 每一位住