附件5.博士生導(dǎo)師申請表

1、附件5:北京師范大學博士生指導(dǎo)教師申請表 教師姓名 工作證號 招生所在單位 申請類別新增導(dǎo)師；資格認定 一 級 學 科名稱：代碼：二 級 學 科名稱：代碼：北京師范大學學位評定委員會辦公室制表 年 月 日填報一、申請人概況姓 名性 別出生年月 年 月身份證號最后學歷畢業(yè)時間與學校年 月畢業(yè)于 最高學位授學位時間與學校年 月, 大學 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時間/聘任單位碩士生指導(dǎo)教師評聘單位與批準時間到我校前是否已任博士生導(dǎo)師博士生指導(dǎo)教師評聘單位與批準時間二級學科名稱主要研究方向移動電話e-mail 地址二、主要經(jīng)歷（從大學開始，包括境外學習、工作經(jīng)歷）起止年月工作（學習）單位與內(nèi)容職稱、職務(wù)三、近

2、三年講授課程概況（20091-20121）如本學期正在上課的請注明年 度課程層次課程名稱課時授課對象學生人數(shù)-本科生課程-本科生課程-碩士學位課程-碩士學位課程-博士學位課程-博士學位課程四、近三年招收與指導(dǎo)碩士生概況年 度（20091-20121）招生人數(shù)招收研究生姓名授予學位人數(shù)已授予碩士學位研究生姓名五、近三年協(xié)助指導(dǎo)博士生概況年 度（20091-20121）博士生導(dǎo)師姓名博士生姓名協(xié)助指導(dǎo)時段本人承擔工作內(nèi)容六、近三年發(fā)表學術(shù)論文目錄（20091-20121）序號論 文 題 目期刊名稱及年卷期頁收錄系統(tǒng)(見本頁底部說明)檢索號（sci/ssci/ei）或期刊序號（cssci）作者（排序

3、）123456789101112說明：收錄系統(tǒng)： 文史類學科注明ssci 、cssci、我校規(guī)定的b類期刊或其它正式期刊，理工類學科注明sci、ei或其它正式期刊；檢索號（sci/ssci/ei）或期刊序號（cssci）相關(guān)說明詳見通知附件7、8。七、近三年（20091-20121）主持承擔教學科研項目及重要成果（獲獎/專著/專利）主持項目 （副高申請博導(dǎo)條件：文科需主持省部級項目，理工科需主持國家自然科學基金項目）序號項目名稱項目編號項目類別起止時間經(jīng)費總額到帳經(jīng)費本人排序123456獲科研獎勵項目 序號獲獎項目名稱授獎部門獎勵名稱、時間、等級本人排序12出版學術(shù)專著或主編研究生教材(以封面

4、署名為準)序號專著或主編教材名稱出版社出版時間書號本人排序12獲專利項目序號獲專利項目名稱專利類別專利號授權(quán)日期本人排序八、申請人承諾申請人承諾：上述各項申報內(nèi)容屬實，并由本人親自填報。對照條例第七條規(guī)定及本次遴選條件補充說明，符合博士生指導(dǎo)教師上崗條件。 申請人簽字： 年 月 日九、審核意見單位審核意見：（就申請人是否符合博導(dǎo)上崗條件寫出推薦意見） 單位學術(shù)委員會主任簽字： 單位（公章）： 年 月 日 或 院(系所)務(wù)會負責人簽字:學位評定分委員會審定意見： 本分會在對申請人的基本條件進行充分討論的基礎(chǔ)上，經(jīng)表決，同意 擔任博士生指導(dǎo)教師。學位評定分委員會主席（簽字）： 年 月 日總?cè)藬?shù)參加人數(shù)表 決 結(jié) 果備 注同意反對棄權(quán)校學位評定委員會審定意見：校學位評定委員會（蓋章）： 年 月 日填表注意：1.此表共有6頁，每頁內(nèi)容請保留完整，不要串頁。用a4紙雙面打印，首頁和最后一頁單獨打印，左側(cè)裝訂。上報一式3份。謝謝