醫(yī)院管理中的“十四項”醫(yī)療核心制度

1、醫(yī)院管理中的“十四項”醫(yī)療 核心制度1醫(yī)院管理中的“十四項”醫(yī)療核心制度一、首診負責制度1醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互 相扯皮，貽誤病情。2首診醫(yī)師對患者應進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要 求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖。3對疑難重癥應詳細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診。遇有多處復合 性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理。需住院者應和有 關科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。4對科室之間“臨界病人 應由首診醫(yī)師負責診治。5對于涉及兩科以上疾病的患者，應以影響患者生命安全的主要疾 病為主，首診醫(yī)師負責護送患者轉科。6危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救

2、，情況危急者，首診 醫(yī)師負責組織就地搶救。7凡是應收住院治療的特殊搶救病人，如收治科室確有困難，首診 醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治 療，該科不得拒絕。8首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交接給其它醫(yī)師負責。二、三級醫(yī)師查房制度1科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師查房，每周 12 次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員 每日至少查房二次 (上下午各一次 )。2對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時 可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時

3、檢查病員。3. 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查 報告及所需要的檢查器械等， 查房時要自上而下逐級嚴格要求， 認真負責。 經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主任醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定 性指示。4. 護士長組織護理每周進行一次護理查房， 主要檢查護理質量， 研究 解決疑難問題，并結合教學查房。5. 查房的內容：(1) 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對新入院，重危病 員診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護 理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

4、(2) 主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其是對新人 院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī) 師和護士的反映；傾聽病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī) 囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉院問題。(3) 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術 后的病員，同時巡視一般病員；查閱當日輔助檢查報告單， 分析檢查結果， 提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī) 囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑， 檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、 護理、生活等方面的意見。6、院長及醫(yī)務科負責人， 應有計劃有目的地定期參加各科查房。 檢查

5、了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。三、分級護理制度1特別護理(1) 適應對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重 創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。(2) 護理內容： 設立專人 24 小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別 護理錄單。 備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。2一級護理(1) 適應對象：病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休 克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。(2) 護理內容 每 15

6、30 分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理 記錄單。 按需準備搶救藥品和器材。 認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3二級護理(1) 適應對象 ：病情較重，生活不能自理的病人， 如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。(2) 護理內容 每 l2 小時巡視病人一次，觀察病情。 按護理常規(guī)護理。 生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4三級護理(1) 適應對象：輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復 期及手術前準備階段等。(2) 護理內容 每日

7、兩次巡視病人，觀察病情。 按護理常規(guī)護理。 給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情、心理動態(tài)，滿足身心兩方面的需要。四、疑難危重病例討論制度1臨床病例(臨床病理)討論(1) 醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠骸⒊鲈旱牟±e行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理)討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。(2) 臨床病例(臨床病理 )討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉 行。或與病理科聯(lián)合舉行。(3) 每次臨床病例 (臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治 的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論 人員，預做發(fā)言準備。(4) 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹

8、及解答有關病 情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報告 )。會 議結束時由主持人作總結。(5) 臨床病例(臨床病理 ) 討論會應有記錄，可以全部或摘要歸檔入病 歷。2出院病例討論(1)各科室定期舉行出院病例討論會， 作為出院病歷歸檔的最后審查 (每 月 12 次 )。(2)出院病例討論會可全科舉行 (由主任主持 )或按治療組 (由副主任或 主治醫(yī)師主持 )舉行，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。(3) 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 記錄內容有無錯誤或遺漏； 是否按規(guī)律順序排列； 確定出院診斷和治療結果； 是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。(4) 一般死亡病例可

9、與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。3、疑難病例討論會凡遇疑難病例，由科主任或主任 （副主任）醫(yī)師主持，有關人員參加， 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。五、會診制度1.凡遇到疑難病例，應及時申請會診。2科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會 診單。應邀醫(yī)師在 24 小時內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的病人， 可到專科檢查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單后，應 填寫會診人、時間、并將副聯(lián)交給申請會診科室。3急診會診：被邀的人員，必須隨請隨到。4科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人 員參加。5院內

10、會診：由科主任提出經(jīng)醫(yī)務處同意，并確定會診時間，通知 有關人員參加，一律由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。6院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī) 務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院指派科主任或主 治醫(yī)師前往會診，會診申請科主任主持必要時攜帶病歷，陪同病員到院外 會診。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關單位，進行書面會診。7科內、院內、院外集體會診： 經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史， 做好會診 前的準備和會診記錄，會診中，要詳細檢查，發(fā)揚民主，明確提出會診意 見。主持人要進行小結，認真組織實施。六術前病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫(yī)

11、師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手 術方案，術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術，也 要進行相應討論。七、死亡病例討論制度凡是死亡病例，一般應在死亡之后的一周內召開，特殊病例應及時討 論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護 和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加，討論情況記人病例。八、危重患者搶救工作制度1各科搶救工作應由科主任和護士長負責組織和指揮， 對重大搶救需 根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報院領導，凡涉及法律規(guī)定，要報告有 關部門。2搶救室專為搶救病員設置，其他情況一般不得占用。3一切搶救藥品、 物品、器械、敷料力求

12、齊全完備，定人保管， 定位 儲存，不準任意挪用或外借。4藥品、器械用后均需及時清理、 消毒，消耗部分應及時補充， 放回 原處，以備再用。5每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。6無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。7每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。8搶救時對搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。搶救過程中要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。9對危急病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。10嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過及各種用藥 等要詳細交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí)行 口頭醫(yī)囑時，應加以復核。11要及時與病人家庭及

13、單位聯(lián)系。12每次搶救病員完畢后，要及時完成搶救記錄，做現(xiàn)場評論和初步 總結。九、查對制度1臨床科室(1) 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院 號(門診號)。(2) 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ：擺藥后查。服藥、注射處置前查； 服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、 劑量、濃度、時間、 用法。(3) 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如 不符合要求，不得使用。(4) 用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復 核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；同時應用多種藥 物時，要注意配伍禁忌。(5) 輸血前，需經(jīng)兩人查

14、對： 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 查輸血單位與血袋簽上供血者姓名、血型、血袋號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。 查病人床號、姓名、住院號及血型。2手術室(1) 術前準備及接病人時， 應查對病人科別、 床號、姓名、性別、年齡、 診斷、手術名稱 及部位(左右)。(2) 查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。(3) 查無菌包的滅菌指示劑，以及手術器械是否齊全。(4) 凡做體腔深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械 的數(shù)目是否與術前相符。(5) 手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢查 單送驗。3. 藥房(1) 配方時查對處方的內

15、容、藥物劑量、配伍禁忌。(2) 發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對 標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期； 查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。4血庫(1) 血型鑒定和交叉配備試驗， 兩人工作時要“雙查雙檢 ，一人工作時 要重做一次。(2) 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交 叉配合試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量5檢驗科(1) 采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。(2) 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。(3) 檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(4) 檢驗后查對目的、結

16、果。(5) 發(fā)報告時，查對科別、病房。6病理科(1) 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2) 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。(3) 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4) 發(fā)報告時，查對單位。7放射線科(1) 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2) 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、 時間、角度、劑量(3) 發(fā)報告時，查對科別、病房。8針灸科及理療(1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、 皮膚。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3) 高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。(4)

17、 針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9供應室(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。(3) 發(fā)器械包時，查數(shù)量、質量清潔處理情況。10功能檢查科 (特殊檢查室 )有：心電圖、腦電圖、 B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、 多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD 、心向量等。(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3) 發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制 定本科室的查對制度。十、病歷書寫基本規(guī)范(一) 基本要求1、病歷是指醫(yī)務

18、人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、 影像、切片等資料的總和，包括門 (急)診病歷和住院病歷。2、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、 查體、輔助檢查、診斷、治療、 護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記 錄的行為。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、 碳素墨水，門(急)診病歷和需復 寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。5、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文6、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點 正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃

19、在錯字上， 不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī) 務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的 醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根 據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。8、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改 時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。9、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶 救結束后 6 個小時內據(jù)實補記，并加以注明。 ，10、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 （如特 殊檢

20、查、特殊治療、 手術、實驗性臨床醫(yī)療等 ），應當由患者本人簽署同意 書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因 病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字； 為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可 由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜 向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署 同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的， 由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。二） 門（急）診病歷書寫要求及內容1、門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁 （門診手冊封面 ）

21、、病歷記錄、 化驗單（檢驗報告 ）、醫(yī)學影像檢查資料等。2、門 （急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、 性別、出生年月、民族、 婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內 容應當包括患者姓名、 性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記 錄書寫內容應當包括就診時間、 科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、 必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病 歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查 和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診 時

22、間應當具體到分鐘。4、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。5、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 對收入急診觀察室的患者， 應當書寫留觀期間的觀察記錄。（三） 住院病歷書寫要求及內容1、住院病歷內容：包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、 化驗單（檢驗報告 ）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查 （治療）同意書、手術同意 書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記 錄（或死亡記錄 ）、病程記錄 （含搶救記錄 ）、疑難病例討論記錄、會診意見、 上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2、住院志：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢 查獲得有關資料，并

23、對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫 形式分為入院記錄、 再次或多次入院記錄、 24小時內入出院記錄、 24小時 內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完成； 24小時內入出院記錄應當于患者出院后 24小時內完成； 24 小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成。3、入院記錄的要求及內容。(1) 患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出 生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。(2) 主訴：是指促使患者就診的主要癥狀 (或體征)及持續(xù)時間。(3) 現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況， 應當按時

24、間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情 況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化， 以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但 仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(4) 既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健 康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過 敏史等。(5) 個人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。(6) 體格檢查：應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。 內容包括體溫、 脈搏、呼 吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸 部、胸部(胸廓、肺部、心臟、血

25、管 )，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖 器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(7) ?？魄闆r：應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(8) 輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查， 應當寫明該機構名稱。(9) 初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況， 綜合分析所做出的 診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。(10) 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 、4、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一 醫(yī)療機構時書寫的紀錄。要求其內容基本同入院紀錄，其特點有：主訴是 記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首

26、先對 本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。5、患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內入出院紀錄。 內 容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師名等。6、患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內入院死亡紀錄。 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入 院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師名 等。7、病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連 續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果

27、及臨床意 義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措 施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。8、病程記錄的要求及內容。(1)首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一 次病程記錄，應當在患者人院 8 小時內完成。首次病程記錄的內容包括病 例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。(2)日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記 錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日 常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊?應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應當

28、具體 到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者， 至少 3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一 次病程記錄。(3) 上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別 診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首 次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、 專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計 劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位?具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格

29、醫(yī)師查房的記錄， 內容包括查 房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。(4) 疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術 職務任職資格的醫(yī)師主持、 召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病 例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職 務、討論意見等。(5) 交 (接)班記錄：是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī) 師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。 交班記錄應當在交班 前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內完 成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性 別、年齡、主訴、入院

30、情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、 交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(6) 轉科記錄：是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并 同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄 和轉人記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成 (緊急情 況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24 小時內完成。轉科記 錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意 事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(7) 階段小結：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診 斷診

31、療情況總結階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性 別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、 診療計劃、醫(yī)師簽名等。交 (接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。(8) 搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 內容包 括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術 職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。(9) 會診記錄(含會診意見 ) ：是指患者在住院期間需要其他科室或者其 他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包 括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡要說明患者的病情 及診療情況。申請會診的理由

32、和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記 錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及 會診醫(yī)師簽名等。(10) 術前小結：是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。 內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱方式、擬施麻醉 方式、注意事項等。(11) 術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大， 手術前在上 級醫(yī)師主持下， 對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作 的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的 意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者 的簽名等。(12) 麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實

33、施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施 的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、 術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、 麻醉醫(yī)師簽名等。(13) 手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況、 手術經(jīng)過、術中 發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24 小時內完成。特殊情況下 由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一 般項目 (患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號 )、 手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方 法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。(14) 手術護理記錄：是指巡回護士對

34、手術患者術中護理情況及所用器 械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書 寫，內容包括患者姓名、住院病歷號 (或病案號 )、手術日期、手術名稱、 術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器 械護士簽名等。(15) 術后首次病程記錄：是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病 程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要 經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。9、手術同意書：是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關 情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。 內容包括術前診斷、 手術名稱、 術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術

35、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10、特殊檢查、特殊治療同意書：是指在實施特殊檢查、 特殊治療前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意 檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。11、出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結， 應當在患者出院后 24 小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師 簽名等。12、死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記 錄，應當在患者死亡后 24 小時內完成。內容包括入院日

36、期、死亡時間、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過 )、死亡原 因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。13、死亡病例討論記錄： 是指在患者死亡一周內， 由科主任或具有副 主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、 分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術職務、 討論意見等。14、醫(yī)囑：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 醫(yī)囑內容及起始、 停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包 含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取 消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情

37、況下，醫(yī)師不 得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一 遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和 臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、 頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí) 行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單時內容包括醫(yī)囑時間、 臨時醫(yī)囑內容、 醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。15、輔助檢查：報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、 檢查結果的 記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號 （或病案號 ）、檢查項 目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。16、體溫單為表格式，以

38、護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、 床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號 ）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈 搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。17、護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 一般患 者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客 觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號 （或病案號 ）、床位號、頁 碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危 重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程 的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容 包括患者姓名、科別、住院病歷號 （或病

39、案號 ）、床位號、頁碼、記錄日期 和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效 果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。（四） 其 他18、住院病案首頁應當按照 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通 知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號）的規(guī)定書寫。19、特殊檢查、特殊治療的含義依照 1994年8月29日衛(wèi)生部令第 35 號醫(yī)療機構管理條例實施細則第 88 條。附：第 35號醫(yī)療機構管理條例實施細則第 88 條：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危 險的檢查和治療。3、臨床試驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成

40、較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 十一、醫(yī)師值班交接班制度1各科非辦公時間及假日， 須設有值班醫(yī)師， 可根據(jù)科室的大小和床 位的多少單獨或聯(lián)合值班。2值班醫(yī)師在每日下班前到科室， 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 交 接班時，應巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。3各科室醫(yī)師應在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班薄， 并做好交班上作。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄， 并扼要記入值班日志。4值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理； 對急診 入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6值班醫(yī)師夜間必須在值班

41、室留宿， 不得擅自離開。 護理人員邀請時 應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7值班醫(yī)師不脫離日常工作。8每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告， 并 向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。9、值班醫(yī)師與接班醫(yī)師進行交接班時，實行雙簽字制度。十二、手術分級管理制度根據(jù)國務院醫(yī)療機構管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法的 要求，提高醫(yī)院科學管理水平和服務質量， 杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛， 保護醫(yī)患雙方的合法權益，在總結我院多年來手術管理經(jīng)驗的基礎上，結 合我院實際工作的現(xiàn)狀，制定了文昌市人民醫(yī)院手術分級制度（一）手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，

42、把手術分為四類：1、丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手 術；4、甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）手術醫(yī)師分級 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師： (1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任 醫(yī)師 3 年以內。(2) 高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3 年以上。4、主任醫(yī)師(三) 各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級

43、醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。2、主治醫(yī)師：熟練掌握丙、丁類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步 開展乙類手術。3、低年資副主 任 醫(yī)師：熟練掌握乙、丙、丁類手術，在上級醫(yī)師 參與指導下，逐步開展甲類手術。4、高年資副主 任 醫(yī)師：熟練完成乙、 丙、丁類手術，在主 任 醫(yī)師 指導下，開展甲類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術、開展 新的手術。5、主 任 醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引 進的新手術，或重大探索性科研項目手術。(四) 手術審批權限1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科 副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)

44、科室認真進行 術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內會診或報主管 院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主 管 醫(yī)師應當 機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延 誤搶救時機。(1) 手術可能導致毀容或致殘的；(2) 同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；(3) 高風險手術；(4) 本單位新開展的手術；(5) 無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；(6) 被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7) 外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共 和國執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。十三、臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療

45、機構臨床用血管理辦法， 結合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。1、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸 血。2、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟 的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。3、輸血科(血庫)，負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯 血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。4、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī) 師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科(血庫)備血。5、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)， 經(jīng)治醫(yī)師必須填寫臨床輸血申請單（超過2000毫升以上），并

46、又科主 任簽名同意后，報醫(yī)務處批準，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮?、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血 的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸 血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自 主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務處或分管院長同意備案并記入病歷。危 重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫(yī)務處審批，時間外報總值 班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務處或總值班簽名，醫(yī)務處及總值班備案。7、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的 雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、 血液有效期及配血試驗結果，以

47、及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共 同簽字后方可發(fā)出。8輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容， 檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時， 由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案 號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液 后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。 輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥 物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖 洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注 射生理鹽水沖洗輸

48、血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。9、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注 射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時， 做以下核對檢查：(1) 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；(2) 核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于 冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測 ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽 水相和非鹽水相試驗)；(3) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色， 測定血漿游離血紅蛋白含量；(4) 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋 白

49、含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價， 如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；(5) 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；(6) 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；(7) 必要時，溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。10、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項 填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科(血庫)保存。輸血科(血 庫)每月統(tǒng)計上報醫(yī)務處備案。十四、新醫(yī)療技術準入制度:1、為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量， 保障人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例等國家有關法律法規(guī)，結 合我院實際情況，制定本醫(yī)療技術

50、準入制度。2、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制 度。3、新醫(yī)療技術分為以下三類：探索使用技術， 指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新 技術。限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一 定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。一般診療技術， 指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常 用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。4、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進 醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、 需要淘汰或技術性、 安全性、 有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技 術。5、醫(yī)院由醫(yī)務科牽頭成立醫(yī)院新技術管理委員會（由醫(yī)院主要專家 組成）及科室醫(yī)療新技術管理小組（由科室主任及專家 3-5 人組成），全 面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出 醫(yī)療技術準入政策建議； 提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī) 范和準入標準；負責探索和限制使用技術項目評估，并出具評估報告；對 重大技術準入項目實施效果和社會影響評估， 以及其他與技術準入有關的 咨詢工作。6、嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院擬開展的新技術、新項目