住院醫(yī)生站系統(tǒng)操作手冊(cè)

1、安易住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè)功能概述1系統(tǒng)流程3（一）病人列表51功能介紹52操作步驟63病人信息編輯19電子病歷31功能概述住院醫(yī)生工作站完成醫(yī)囑錄入、病歷書(shū)寫(xiě)、各種檢查、病史查詢(xún)等功能。住院醫(yī)生工作站的使用者為住院醫(yī)生。工作站以滿(mǎn)足住院醫(yī)生日常診療工作需求為出發(fā)點(diǎn)而設(shè)計(jì)，主要的功能是完成住院醫(yī)囑錄入、住院電子病歷，和在此基礎(chǔ)上的病歷查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、系統(tǒng)設(shè)置等輔助功能。根據(jù)國(guó)家對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求，一份完整的住院病歷按整理順序包含如下內(nèi)容：住院病歷樹(shù)住院醫(yī)生工作站為醫(yī)生提供了友好而結(jié)構(gòu)清晰的工作界面，針對(duì)日常操作頻繁的藥品類(lèi)醫(yī)囑，系統(tǒng)提供了極大的支持，主要特點(diǎn)如下：l 系統(tǒng)強(qiáng)制要求執(zhí)行國(guó)家處方管理

2、辦法等相關(guān)要求，如每張?zhí)幏缴喜坏贸?種藥品、醫(yī)囑用藥超過(guò)7日用量系統(tǒng)提示必須說(shuō)明原因。若不符合要求則自動(dòng)禁止開(kāi)出此張?zhí)幏?。l 在醫(yī)生工作站中嵌入國(guó)家權(quán)威的“臨床合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)”，在醫(yī)生開(kāi)具藥品醫(yī)囑的同時(shí)，實(shí)時(shí)自動(dòng)提示藥品的基本信息、用法用量、配伍禁忌等合理用藥信息，定期升級(jí)的“合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)”，為醫(yī)生提供了當(dāng)前最新的藥物使用守則，是臨床醫(yī)生工作中的得力助手。l 醫(yī)生可以定義醫(yī)囑模板，針對(duì)某一診斷，為常在一起使用的幾種藥物設(shè)置醫(yī)生個(gè)人模板，設(shè)置成功后，可在以后多次調(diào)用，以達(dá)到高效工作的目的。l 醫(yī)生在輸入醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)提供多種輸入方式以便快速檢索到所需要的藥品名或其他醫(yī)囑名稱(chēng)，如：按醫(yī)囑項(xiàng)目

3、編碼、按醫(yī)囑名稱(chēng)縮寫(xiě)首字母、按醫(yī)囑名稱(chēng)漢字全拼、等。使醫(yī)生能自行快速選擇所需要的醫(yī)囑。l 自動(dòng)提示藥品用法用量等信息，可以根據(jù)特殊需要設(shè)置專(zhuān)門(mén)的用法用量信息，如針對(duì)兒童的藥品可以設(shè)置成：1/2片每次等。l 支持自行輸入說(shuō)明性醫(yī)囑的內(nèi)容，如“抬高患肢”、“留陪1人”等，此類(lèi)醫(yī)囑不記費(fèi)，在護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示這些內(nèi)容。l 支持醫(yī)囑分類(lèi)管理，區(qū)分中、西藥醫(yī)囑、出院帶藥醫(yī)囑等，在工作站中顯示病人預(yù)交金和已消耗費(fèi)用，便于醫(yī)生對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行控制，減輕患者的負(fù)擔(dān)。住院醫(yī)生工作站以以上病歷樹(shù)為結(jié)構(gòu)而設(shè)計(jì)，在工作站界面中能完整展開(kāi)病歷樹(shù)中的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)文書(shū)的書(shū)寫(xiě)界面，以支持醫(yī)生完成全部文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作。在此基

4、礎(chǔ)之上，住院醫(yī)生工作站提供的豐富輔助手段，能幫助醫(yī)生在高效完成一份病歷的同時(shí)，為醫(yī)院在病歷質(zhì)量控制、病歷統(tǒng)計(jì)等管理方面提供支持。系統(tǒng)流程系統(tǒng)工作流程如下圖：系統(tǒng)流程圖進(jìn)入本系統(tǒng)主界面之前，將進(jìn)行醫(yī)生身份的驗(yàn)證（即登錄）。登錄成功后，進(jìn)入工作站屬性設(shè)置功能，該功能用于設(shè)定醫(yī)生的登記方式（上班、值班），登陸科室（選擇需登陸科室）。如下圖（一）病人列表1功能介紹首 頁(yè)：電子病案首頁(yè)的編輯和打印。長(zhǎng)期醫(yī)囑單：錄入長(zhǎng)期醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑單：臨時(shí)醫(yī)囑，說(shuō)明醫(yī)囑，通知醫(yī)囑，手術(shù)，檢查，檢驗(yàn)。中藥醫(yī)囑單：中草藥醫(yī)囑的錄入。西藥出院帶藥：編輯病人需要帶藥出院的藥品（西藥跟中成藥）中藥出院帶藥：編輯病人需要帶藥出院的

5、藥品（中藥）醫(yī)囑信息：查詢(xún)醫(yī)囑執(zhí)行情況（是否已提交，護(hù)士是否執(zhí)行）住院病歷：書(shū)寫(xiě)和打印病人住院及出院紀(jì)錄。病情紀(jì)錄：書(shū)寫(xiě)和打印病人每天治療情況。其它記錄：書(shū)定和打印病人其它治療記錄（手術(shù)、麻醉、搶救、死亡等記錄）。知情文件：書(shū)寫(xiě)和打印病人的知情文件（需病人家屬了解并同意簽字的文件）。護(hù)理紀(jì)錄：查詢(xún)啟用護(hù)理平臺(tái)后護(hù)士所記錄的護(hù)理信息。檢查結(jié)果：查詢(xún)病人醫(yī)技項(xiàng)目詳細(xì)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果：查詢(xún)病人檢驗(yàn)項(xiàng)目詳細(xì)報(bào)告。在院情況：查詢(xún)病人在院信息。費(fèi)用情況：查詢(xún)病人的醫(yī)療費(fèi)用情況。功能操作界面：2操作步驟2.1。單擊主菜單病人列表進(jìn)入本功能，操作界面如圖所示信息提示出院更換護(hù)理單元轉(zhuǎn)科新建病歷接診劃入病人列表刷

6、新2.2。顯示相應(yīng)的病人列表中有醫(yī)生管轄、待管病人、醫(yī)療小組、全科病人、轉(zhuǎn)科病人。l 醫(yī)生管轄：默認(rèn)顯示，平時(shí)工作一般就是在醫(yī)生管轄界面，只要您是該病人的主治醫(yī)生，系統(tǒng)就默認(rèn)把病人分到醫(yī)生管轄中去。l 待管病人：一般是用不到的，因?yàn)橹挥性摬∪诉€沒(méi)有設(shè)置主治醫(yī)生時(shí)，該頁(yè)面下才會(huì)出現(xiàn)病人。而指定主治醫(yī)生是由護(hù)士在給病人分配床位時(shí)指定的。l 醫(yī)療小組：顯示同一個(gè)醫(yī)療小組里的全部病人。l 全科病人：顯示科里的全部病人（包括在院跟出院病人）。l 轉(zhuǎn)科病人：顯示從本科室轉(zhuǎn)出的醫(yī)生管轄病人。(轉(zhuǎn)科病人一欄存在的目的，是為了在病人轉(zhuǎn)出后，醫(yī)生還可以完善該病人的病歷。)2.3病人信息編輯上圖中選擇醫(yī)生管轄醫(yī)生管

7、轄：默認(rèn)顯示，平時(shí)工作一般就是在醫(yī)生管轄界面，只要您是該病人的主治醫(yī)生，系統(tǒng)就默認(rèn)把病人分到醫(yī)生管轄中去。選擇需編輯的病人后。單擊右鍵，會(huì)彈出對(duì)話(huà)框在對(duì)話(huà)框中選擇相對(duì)應(yīng)的功能。（圖2.3）2.3.1劃出：?jiǎn)螕魣D2.3中的劃出（圖2.3.1）點(diǎn)擊圖2.3.1選擇是可以將非主管病人劃出2.3.2交班：?jiǎn)螕魣D2.3中的交班（圖2.3.2）單擊圖2.3.2中是彈出圖單擊。（圖2.3.2.1）單擊對(duì)話(huà)框中的彈出（圖.2）中選擇需要交班后病人的主管醫(yī)生。（圖2.3.2.2）轉(zhuǎn)科：?jiǎn)螕簦▓D2.3）中的轉(zhuǎn)科在彈出的對(duì)話(huà)框中選擇將病人需轉(zhuǎn)到的科室（圖.1）更換護(hù)理單元：?jiǎn)螕簦▓D2.3）中的更換護(hù)理單元（圖）出院

8、：?jiǎn)螕簦▓D2.3）中的出院（圖）打印病歷：?jiǎn)螕簦▓D2.3）中的打印病歷。在對(duì)話(huà)框中勾選需打印 病歷的類(lèi)型。（圖）通知單：?jiǎn)螕簦▓D2.3）中的通知單選擇并打印相關(guān)的通知單。（圖）手術(shù)申請(qǐng)單：?jiǎn)螕簦▓D2.3）中的手術(shù)申請(qǐng)查詢(xún)相關(guān)的手術(shù)申請(qǐng)（只供查詢(xún)，相關(guān)的手術(shù)申請(qǐng)需在編輯臨時(shí)醫(yī)囑中編輯）（圖）住院信息：?jiǎn)螕簦▓D2.3）中的住院信息對(duì)病人的信息查看，主要作用是供病歷的學(xué)習(xí)。（圖.）傳染病報(bào)卡：?jiǎn)螕簦▓D2.3）中的傳染病報(bào)卡書(shū)寫(xiě)并打印傳染病報(bào)卡（圖）院內(nèi)感染報(bào)告卡：?jiǎn)螕簦▓D2.3）中的院內(nèi)感染報(bào)告卡（圖）2.4選擇待管病人待管病人：一般是用不到的，因?yàn)橹挥性摬∪诉€沒(méi)有設(shè)置主治醫(yī)生時(shí)，該頁(yè)面下才會(huì)出現(xiàn)病

9、人。而指定主治醫(yī)生是一般由護(hù)士在給病人分配床位時(shí)指定的。當(dāng)護(hù)士沒(méi)有安排床位時(shí)，醫(yī)生站工作平臺(tái)可以通過(guò)接診將病人劃歸到登陸醫(yī)生的主治病人。待管病人主要用到的是劃入和接診劃入：可以將非登陸醫(yī)生的主治病人劃歸到登陸醫(yī)生的治療范圍之內(nèi)。劃入后可以在醫(yī)生管轄中顯示該病人。接診：當(dāng)護(hù)士沒(méi)有安排床位時(shí)，醫(yī)生站工作平臺(tái)可以通過(guò)接診將病人劃歸到登陸醫(yī)生的主治病人。選擇是該病人的主治醫(yī)生就變?yōu)榈顷戓t(yī)生。（一定要病人還沒(méi)有安排床位）2.5選擇醫(yī)療小組醫(yī)療小組：顯示同一個(gè)醫(yī)療小組里的全部病人，包括在院跟出院病人。主要用到的是劃入和接診2.6選擇全科病人全科病人：顯示科里的全部病人（包括在院跟出院病人）。2.7轉(zhuǎn)科病人

10、轉(zhuǎn)科病人：顯示從本科室轉(zhuǎn)出的醫(yī)生管轄病人。(轉(zhuǎn)科病人一欄存在的目的，是為了在病人轉(zhuǎn)出后，醫(yī)生還可以完善該病人的病歷。)2.8新進(jìn)病人新進(jìn)病人：顯示今天新入院的病人，包括未安排床位、已安排床位。(新進(jìn)病人一欄存在的目的，是為了在新病人轉(zhuǎn)出后，還沒(méi)有安排床位，但醫(yī)生知道是自己的病人，則可以在這里先開(kāi)醫(yī)囑。)3病人信息編輯雙擊選擇病人3.1首 頁(yè)：電子病案首頁(yè)的編輯和打印。選擇首頁(yè)，右邊為首頁(yè)的編輯界面，分為三頁(yè)。雖然病歷首頁(yè)分三頁(yè)編輯，但打印分為兩頁(yè)打印。將病歷首頁(yè)編輯完后按保存再打印打印預(yù)覽：點(diǎn)擊上圖的“打印”按鈕的右側(cè)鍵頭，可以選擇是否打印預(yù)覽。預(yù)覽界面如下圖：預(yù)覽確認(rèn)無(wú)誤后，選擇左上角的打印

11、按鈕，打印病歷首頁(yè)。3.2長(zhǎng)期醫(yī)囑單：錄入長(zhǎng)期醫(yī)囑。3.2.1長(zhǎng)期醫(yī)囑界面介紹：打?。嚎梢源蛴〔煌瑺顟B(tài)的長(zhǎng)期醫(yī)囑。未提交醫(yī)囑：醫(yī)囑已經(jīng)保存但沒(méi)有提交的醫(yī)囑已經(jīng)提交醫(yī)囑：醫(yī)囑已經(jīng)提交到護(hù)士站但護(hù)士沒(méi)有執(zhí)行的醫(yī)囑新開(kāi)醫(yī)囑：未停醫(yī)囑，正在執(zhí)行的醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑：所有已開(kāi)的醫(yī)囑。3.2.2提交醫(yī)囑：已錄醫(yī)囑提交到護(hù)士站。單擊提交按鈕，系統(tǒng)會(huì)彈確認(rèn)界面。提交后會(huì)彈出醫(yī)囑打印預(yù)覽界面，需打印就按打印按鈕，不打印醫(yī)囑單就按確定按鈕。3.2.3醫(yī)囑模板點(diǎn)擊模板選擇彈出已經(jīng)設(shè)置好的模板：在相應(yīng)的模板分類(lèi)中，勾選相應(yīng)的模板，確定即可調(diào)味出所勾選的醫(yī)囑。3.2.4醫(yī)囑界面介紹5.自備4.停醫(yī)囑3.同組醫(yī)囑2.刪除醫(yī)囑6

12、.醫(yī)囑標(biāo)注1.醫(yī)囑定位8.顯示前幾天醫(yī)囑7.說(shuō)明醫(yī)囑1. 醫(yī)囑定位：可以快速定位首行、未行醫(yī)囑。2. 刪除醫(yī)囑：如果醫(yī)囑保存或者提交（護(hù)士平臺(tái)沒(méi)有轉(zhuǎn)抄）的情況下可以將醫(yī)囑刪除。3. 同組：藥品的同組。操作如下首先錄入一種藥品醫(yī)囑當(dāng)這條醫(yī)囑需跟下一條醫(yī)囑同組時(shí)，點(diǎn)擊“同組”按鈕，如下圖：然后再錄入需同組的藥品醫(yī)囑，如下圖可看到，同組醫(yī)囑中，除主醫(yī)囑（第一條醫(yī)囑）有日期，時(shí)間外，其他同組醫(yī)囑沒(méi)有，其日期、時(shí)間、用法、次數(shù)等，與主醫(yī)囑一樣。4. 停醫(yī)囑：選擇需要停的醫(yī)囑，然后點(diǎn)擊界面上的停醫(yī)囑已停醫(yī)囑需要取消：選擇已停醫(yī)囑，然后點(diǎn)擊界面上的取消停注：停醫(yī)囑和取消停是同一個(gè)按鈕，當(dāng)醫(yī)囑為執(zhí)行狀態(tài)時(shí)，醫(yī)

13、囑界面為停醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)囑為已停狀態(tài)時(shí)，界面按鈕為取消停。當(dāng)已停醫(yī)囑提交給護(hù)士轉(zhuǎn)抄之后就不能再取消了.5. 自備：主要針對(duì)自備藥品選中為自備藥品的醫(yī)囑 ，然后點(diǎn)擊界面的自備按鈕，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)在醫(yī)囑名稱(chēng)加（自備）標(biāo)志。注：自備為不收費(fèi)醫(yī)囑。6. 說(shuō)明醫(yī)囑：用來(lái)完善醫(yī)囑本但不計(jì)費(fèi)的特殊醫(yī)囑。7. 醫(yī)囑狀態(tài)：在醫(yī)囑界面上相同用不同顏色來(lái)區(qū)別醫(yī)囑的執(zhí)行狀態(tài)：l 白底黑字：表示是新輸入的醫(yī)囑，還沒(méi)有提交到護(hù)士工作站。l 白底藍(lán)字：表示新輸入的醫(yī)囑，已經(jīng)提交到護(hù)士工作站了。l 灰底藍(lán)字：表示護(hù)士已經(jīng)轉(zhuǎn)抄了。l 灰底綠字：正在執(zhí)行的醫(yī)囑。l 灰底紅字：已經(jīng)停止執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑。3.3臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：編輯臨時(shí)醫(yī)囑，界面跟長(zhǎng)期醫(yī)囑一樣。1. 通知醫(yī)囑通知醫(yī)囑：通知提示護(hù)士，同說(shuō)明