上海某聯(lián)合廠房工程安全監(jiān)理工作基本表式

1、安全監(jiān)理工作基本表式a類表(施工單位用表)d-a1 施工總包單位資格報審表2d-a2 施工分包單位資格報審表3d-a3 施工單位特種作業(yè)人員報審表4d-a4 施工組織設(shè)計(jì)(方案)報審表5d-a5 危險性較大工程確認(rèn)報審表6d-a6 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報審表7d-a7 大型起重機(jī)構(gòu)和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表8d-a8 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報審表9d-a9 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表10d-a10 備案登記表11d-a11 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單12d-a12 工程復(fù)工報審表13b類表(監(jiān)理單位外發(fā)用表)d-b1 監(jiān)理工作聯(lián)系單14d-b2 監(jiān)理工程師通知單15

2、d-b3 工程暫停令16d-b4 安全監(jiān)理工作月報17c類表(監(jiān)理單位檢查用表)d-c1 安全監(jiān)理巡視檢查記錄18d-c2 危險性較大工程巡視檢查記錄19d-c3 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄20d-c4 施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄21附錄b 安全監(jiān)理工作檢查評分表23附錄c 危險性較大工程認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)27d-a1 施工總包單位資格報審表工程名稱：xxx工業(yè)開關(guān)制造（上海）有限公司聯(lián)合廠房工程 編號：001 致 xxx建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 (監(jiān)理單位)現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等

3、級安全生產(chǎn)許可證有效期壹億零玖拾伍萬元房屋建筑工程施工總承包壹級2011年1月13日項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他： 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 安全監(jiān)理人員 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級單位蓋紅章有效。d-a2 施工分包單位資格報審表工程名稱：新建浦江鎮(zhèn)新選址1號基地1號地塊配套商品房（1013#、1721#）

4、編號： 致 xxx建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 (監(jiān)理單位)經(jīng)我單位審查，擬選擇的 xxx勞務(wù)分包有限公司 (分包單位)具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價勞務(wù)模板、水暖電、油漆、鈑金/石制作等各號房10#13#樓、17#21#樓及地下車庫980萬元注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期200萬砌筑模板作業(yè)勞務(wù)分包一級2013年6月28日項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：

5、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 安全監(jiān)理人員 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 說明：每一個分包單位填報一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級單位蓋紅章有效。d-a2 施工分包單位資格報審表工程名稱：新建浦江鎮(zhèn)新選址1號基地1號地塊地下車庫基坑圍護(hù)工程 編號： 致 xxx建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 (監(jiān)理單位)經(jīng)我單位審查，擬選擇的 xxx建筑安裝工程有限公司 (分包單位)具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合

6、要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價基坑圍護(hù)工程10356.131m人防地下車庫7703 338120.00注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期2100萬地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包二級2012年1月14日項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 安全監(jiān)理人員 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

7、 總監(jiān)理工程師 日 期 說明：每一個分包單位填報一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級單位蓋紅章有效。d-a2 施工分包單位資格報審表工程名稱：新建浦江鎮(zhèn)新選址1號基地1號地塊地下車庫基坑圍護(hù)工程 編號： 致 xxx建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 (監(jiān)理單位)經(jīng)我單位審查，擬選擇的 xxx建筑安裝工程有限公司 (分包單位)具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價基坑圍護(hù)工程10356.131m人防地下車庫7703 33

8、8120.00注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期2100萬地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包二級2012年1月14日項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 安全監(jiān)理人員 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 說明：每一個分包單位填報一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級單位蓋紅章有效。d-a2 施工分包單位資格報審表工程名稱：xxx工業(yè)開關(guān)制造（上海）有限公司（聯(lián)合廠房、門衛(wèi)及地下水泵房）

9、編號： 致 xxx工程咨詢有限公司 (監(jiān)理單位)經(jīng)我單位審查，擬選擇的 xxx建設(shè)（集團(tuán)）有限公司 (分包單位)具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價樁基礎(chǔ)樁基礎(chǔ)注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期8000萬元地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級2014年4月19日項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證

10、書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 安全監(jiān)理人員 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 說明：每一個分包單位填報一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級單位蓋紅章有效。d-a3 施工單位特種作業(yè)人員報審表工程名稱：xxx工業(yè)開關(guān)制造（上海）有限公司聯(lián)合廠房工程 編號：001 致 (監(jiān)理單位)經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓 名工 種操作證號有效期限工 作 單 位附：特種作業(yè)操作證 7 份 特種作業(yè)人員身份證 份 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師

11、 日 期 說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應(yīng)抽查證書原件。d-a3 施工單位特種作業(yè)人員報審表工程名稱：xxx工業(yè)開關(guān)制造（上海）有限公司聯(lián)合廠房工程 編號：002 致 (監(jiān)理單位)經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓 名工 種操作證號有效期限工 作 單 位附：特種作業(yè)操作證 2 份 特種作業(yè)人員身份證 份 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 期 說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應(yīng)抽查證書原件。d-a4 施工組織設(shè)計(jì)(方案)報審表工程名稱：上海市配套商品房閔行

12、區(qū)浦江鎮(zhèn)1號基地1號地塊2區(qū) 編號 致 xxx建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 (監(jiān)理單位)我單位已完成了 塑鋼門窗專業(yè) 工程(施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案)的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)(質(zhì)量計(jì)劃)審批表 施工組織設(shè)計(jì)修改審批表 施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案 應(yīng)急救援預(yù)案 專家組論證審查報告 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 專業(yè)工程師 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 說明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報審，專項(xiàng)施工方案報審或應(yīng)急救援預(yù)案的報審。d-a5 危險性較大工程確認(rèn)報審表工程名稱 編號致 (監(jiān)理

13、單位)根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)(方案)，現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報調(diào)整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組論證審查是 否是 否是 否是 否是 否 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 期 d-a6 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報審表工程名稱 編號致 (監(jiān)理單位)根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)(方案)，現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報，請予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報調(diào)整的大型起重機(jī)械和

14、自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用號房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 期 d-a7 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表工程名稱 編號致 (監(jiān)理單位)根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于 號房/部位的 (大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施)已檢測合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請予以核查。附：產(chǎn)品合格證 設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號牌 上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報告 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報告中不合格項(xiàng)的整改合格資料 其他： 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見：

15、 安全監(jiān)理人員 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 d-a8 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報審表工程名稱 編號致 (監(jiān)理單位)現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報，請予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 d-a9 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表工程名稱 編號致 (監(jiān)理單位)我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了 安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣

16、萬元，請予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 d-a10 備案登記表工程名稱 編號致 (監(jiān)理單位)現(xiàn)將 報送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安保體系論證證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 其他： 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 備案意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 期 d-a11 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱 ：浦江鎮(zhèn)1#基地1#地塊

17、編號：001致： xxx建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 (監(jiān)理單位)我單位接到編號為 001 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 關(guān)于人防地下車庫底板鋼筋綁扎 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：1、d-a與d-9軸處樁錨固筋已錨入梁或底板內(nèi)；2、局部基礎(chǔ)梁縱筋單面焊接長度過短處已進(jìn)行幫焊，漏焊的地方已進(jìn)行補(bǔ)焊，局部接頭位置已進(jìn)行整改；3、d-9軸處集水坑邊貫通梁已設(shè)拉筋；4、局部基梁縱筋接頭設(shè)置在同一截面的已進(jìn)行整改。 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 期 d-a12 工程復(fù)工報審表工程名稱 編號致 (監(jiān)理單位)我單位接到編號為 的工程暫停令后，已

18、按要求完成了 工作，請予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容： 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 d-b1 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱 編號致 (建設(shè)單位/施工總包單位)事由：內(nèi)容：抄送：（施工總包單位）抄報：（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期d-b2 監(jiān)理工程師通知單工程名稱 編號致（施工總包單位）事由：內(nèi)容：整改期限：抄報：（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期d-b3 工程暫停令工程名稱 編號致（施工總包單位）事由：現(xiàn)通知你單位必須于年月日時起，對本工程的（工程/部位/工序）實(shí)施暫停施工，并做好下列工作：抄報：（建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期d

19、-b4 安全監(jiān)理工作月報工程名稱 第期工程形象進(jìn)度（重點(diǎn)描述危險性較大工程施工進(jìn)度）施工現(xiàn)場危險性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況以及存在的安全事故隱患施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全監(jiān)理工作、措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令下月安全監(jiān)理工作計(jì)劃其他總監(jiān)理工程師 安全監(jiān)理人員 日期 d-1 安全監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱 編號巡視檢查項(xiàng)目：抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用情況檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用

20、情況其他：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期d-2 危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱 編號危險性較大工程名稱及巡視檢查項(xiàng)目：巡視檢查情況：執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作其他：存在問題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期d-3 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱 編號總包單位使用部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容：產(chǎn)品合格證：有無產(chǎn)品使用說明書：有無設(shè)備監(jiān)管卡：有無上海市建設(shè)機(jī)械編號牌：有無專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批進(jìn)場設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合分包單位資格報審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批特種作業(yè)操作證：