支氣管哮喘基層診療指南(完整版)

1、支氣管哮喘基層診療指南（完整版）中華醫(yī)學(xué)會受國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生司委托開始組織編制基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常見疾病診療指南，具體編寫工作由中華醫(yī)學(xué)會雜 志社、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合各?？品謺餐瑓f(xié)作完成。此編 寫工作是落實國家醫(yī)療體制改革?；?、強基層、建機制原則的重 要舉措，對于貫徹落實新時期以基層為重點的衛(wèi)生與健康工作方 針，推動分級診療建設(shè)，推動國家基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有重要意義?；?層指南既充分考慮適宜對象的需要，同時要求具備科學(xué)性和同質(zhì)性， 強調(diào)精煉、實用和可操作性，涵蓋診療、防治管理,且每個指南均包 括2個版本，在傳統(tǒng)完整版基礎(chǔ)上，同時推出實踐版。已啟動的呼吸 系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血

2、管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等主要疾病的 指南制定工作正在有序進(jìn)行。目前經(jīng)過呼吸系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫組的呼吸專家和全科專家 們以及來自基層一線的全科醫(yī)生們的充分溝通、反復(fù)論證及審修，部 分常見呼吸疾病基層診療指南已正式完稿，將在本刊陸續(xù)刊出。我們 希望廣大讀者能針對基層指南的內(nèi)容、形式、指導(dǎo)性、實用性等方面 積極反饋意見和建議，以利于我們編寫出基層真正適用的疾病診療指 南，共同推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)。、概述（）定義支氣管哮喘（bronchial asthma ,簡稱哮喘）以慢性氣道炎癥為特 征，這種慢性炎癥導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展。臨床上表現(xiàn)為 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等

3、癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā) 作、加劇，同時伴有可變的氣流受限。哮喘是一種異質(zhì)性疾病。（二）流行病學(xué)近年哮喘患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增長的趨勢。目前，全球哮喘患 者至少有3億人，中國哮喘患者約3 000萬人。亞洲地區(qū)哮喘流行 病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，亞洲的成人哮喘患病率在0.7%11.9% ,平均不 超過5% ,近年來平均哮喘患病率有上升趨勢。中國的哮喘患病率也 逐年上升，2010年在中國7個地理區(qū)域的8個省市進(jìn)行的全國支氣 管哮喘患病情況及相關(guān)危險因素流行病學(xué)調(diào)查（China asthma and risk factors epidemiologic investigation study ） z

4、簡稱 CARE 研 究，采用多級隨機整群抽樣入戶問卷調(diào)查，共調(diào)查了 14歲以上164 21 5人，其結(jié)果顯示我國14歲以上人群哮喘患病率為1.24%。此外， 有研究表明中國輕度哮喘占全部哮喘患者的75%左右，輕度哮喘同 樣會影響患者生命質(zhì)量，導(dǎo)致活動受限、誤工。（三）分期1 .急性發(fā)作期：指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，常有 呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼 吸道感染誘發(fā)。2慢性持續(xù)期：指患者每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳 嗽等癥狀。3.臨床緩解期：指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。二、病因和發(fā)病機

5、制（一）誘因或危險因素哮喘是一種具有多基因遺傳傾向的疾病，患者個體的過敏體質(zhì)與外界 環(huán)境的相互影響是發(fā)病的重要因素。很多變應(yīng)原和誘因會導(dǎo)致哮喘急 性發(fā)作，常見的誘因見表11。（二）發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前可概括為氣道炎癥-免疫機制、 神經(jīng)調(diào)節(jié)機制和遺傳機制。1 .氣道炎癥-免疫機制：（1）氣道炎癥形成機制：氣道慢性炎癥是哮喘的基本特征。這種炎 癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、相互作用 的結(jié)果。當(dāng)外源性變應(yīng)原通過吸入、食入或接觸等途徑進(jìn)入機體后被抗原遞呈 細(xì)胞（如樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞）內(nèi)吞并激活T細(xì)胞。方面，活化的輔助性Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL如IL-4

6、、IL-5和IL-1 3等激 活B淋巴細(xì)胞，使之合成特異性IgE z后者結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿粒 細(xì)胞等細(xì)胞表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì) 胞表面的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致氣道平滑 肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞漫潤等，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀,這 是典型的變態(tài)反應(yīng)過程。另一方面，活化的輔助性Th2細(xì)胞分泌的 IL等細(xì)胞因子可直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等z 使之在氣道浸潤和聚集。這些細(xì)胞相互作用并進(jìn)一步分泌多種炎癥介 質(zhì)、細(xì)胞因子及趨化因子，如組織胺，白三烯（LT），前列腺素（PG）, 活性神經(jīng)肽，類晶體堿性蛋白如主堿基蛋白（MBP ）、嗜酸

7、粒細(xì)胞陽 離子蛋白（ECP ） , IL ,血小板活化因子（PAF ）,嗜酸粒細(xì)胞趨化 因子（ECF ）和中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF ）,轉(zhuǎn)化生長因子（TGF ） 等，構(gòu)成了一個與炎癥細(xì)胞相互作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致氣道慢性炎癥。 近年來認(rèn)識到Th17細(xì)胞在以中性粒細(xì)胞浸潤為主的激素依賴型哮喘 和重癥哮喘發(fā)病中起到了重要作用，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞因具有抑制T細(xì)胞 免疫應(yīng)答的功能，也參與了哮喘的發(fā)病。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為早發(fā)型哮喘反應(yīng)(early asthmatic response , EAR )、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(late asthmatic response , LAR )和雙相型哮喘

8、反應(yīng)(dual asthmatic response , DAR)。EAR幾乎在吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反應(yīng),15-30 min 達(dá)高峰，2 h后逐漸恢復(fù)正常。LAR約6 h左右發(fā)病，持續(xù)時間長， 可達(dá)數(shù)天。約半數(shù)以上患者出現(xiàn)LAR。(2 )氣道高反應(yīng)性(airway hyperresponsiveness , AHR ):是指 氣道對各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運動、藥物等呈現(xiàn)的高度 敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為患者接觸這些刺激因子時氣道出現(xiàn)過強或過早的收 縮反應(yīng)。AHR是哮喘的一個基本特征，可通過支氣管激發(fā)試驗來量 化和評估，有癥狀的哮喘患者幾乎都存在AHR。目前認(rèn)為氣道慢性 炎癥是導(dǎo)致AHR的重

9、要機制之一，當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后， 多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與，氣道上皮損害、上皮下神 經(jīng)末梢裸露等，從而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。然而，出現(xiàn)AHR者并非都 是哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性 肺疾病(慢阻肺)等也可出現(xiàn)AHR ,但程度相對較輕。(3 )氣道重構(gòu)(airway remodeling ):是哮喘的重要病理特征， 表現(xiàn)為氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積 和纖維化、血管增生等，多出現(xiàn)在反復(fù)發(fā)作、長期沒有得到良好控制 的哮喘患者。氣道重構(gòu)使哮喘患者對吸入激素的敏感性降低，出現(xiàn)不 可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR。氣道重構(gòu)的發(fā)生主

10、要與持續(xù)存 在的氣道炎癥和反復(fù)的氣道上皮損傷/修復(fù)有關(guān)。除了炎癥細(xì)胞參與 氣道重構(gòu)外，轉(zhuǎn)移生長因子（TGF）叩、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、 白三烯、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP ）-9、解聚素-全屬蛋白酶（ADAM ） -33等多種炎癥介質(zhì)也參與了氣道重構(gòu)的形成。2 .神經(jīng)調(diào)節(jié)機制：神經(jīng)因素是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支 配，除腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能 （NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘患者卩-腎上腺素受體功能低下,而患者對 吸入組胺和乙酰甲膽堿反應(yīng)性顯著增高則提示存在膽堿能神經(jīng)張力 的增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽 （VI

11、P ）、一氧化氮（NO ）及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、 神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。此外，從感 覺神經(jīng)末梢釋放的P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP ）、神經(jīng)激肽 A等導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血管通透性增加和炎癥滲出，此即為神經(jīng)源性炎 癥，神經(jīng)源性炎癥能通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā) 作。3 .遺傳機制：哮喘具有家族集聚現(xiàn)象，即哮喘患者及其家庭成員患過敏性疾病如哮 喘、過敏性鼻炎、茸麻疹等幾率較一般人群的患病率高，并且親緣關(guān) 系越近，患病率越高；患者病情越嚴(yán)重,其親屬患病率也趣高。哮喘 發(fā)病機制總結(jié)見圖12o（三）病理疾病早期，肉眼觀常無異常發(fā)現(xiàn)，但顯微鏡下即可見氣

12、道慢性炎癥性 病變。隨著病情的發(fā)展，肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣 管內(nèi)含有黏稠痰液及黏液栓，黏液栓塞局部可出現(xiàn)肺不張，顯微鏡下 可見氣道慢性炎癥和氣道重構(gòu)的病理變化。氣道慢性炎癥作為哮喘的 基本特征，存在于所有的哮喘患者，表現(xiàn)為氣道上皮下肥大細(xì)胞、嗜 酸粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等的浸潤，以及氣 道黏膜下組織水腫、微血管通透性増加、支氣管平滑肌痙攣、纖毛上 皮細(xì)胞脫落、杯狀細(xì)胞增殖及氣道分泌物増加等病理改變。若哮喘長 期反復(fù)發(fā)作，可見支氣管平滑肌肥大/增生、氣道上皮細(xì)胞黏液化生、 上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生以及基底膜增厚等氣道重構(gòu)的表 現(xiàn)。三、診斷、病情評估與轉(zhuǎn)

13、診（一）診斷根據(jù)以下一些臨床特征，并排除其他可能引起哮喘樣癥狀的疾病時需 要考慮診斷為支氣管哮喘。1 臨床表現(xiàn)：(1) 癥狀:典型的癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。多與 接觸過敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動等 有關(guān)。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，并持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可經(jīng)支氣 管舒張劑等平喘藥物治療后緩解或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時 后可再次發(fā)作。夜間及凌晨發(fā)作/加重是哮喘的重要臨床特征。有些 患者尤其是青少年，其哮喘癥狀在運動時出現(xiàn)，稱為運動性哮喘。此 外，臨床上還存在無喘息癥狀的不典型哮喘，患者可表現(xiàn)為慢性咳嗽 癥狀，以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮

14、喘(cough variant asthma z CVA )。(2 )體征:發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延 長。但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn) 為沉默肺，是病情危重的表現(xiàn)。心率増快、奇脈、胸腹反常運動和 發(fā)纟甘常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)。因此， 未聞及哮鳴音，也不能排除哮喘。2 .輔助檢查：(1 )痰液檢查：部分哮喘患者痰涂片顯微鏡下可見較多嗜酸粒細(xì)胞。 如患者無痰咳出可通過誘導(dǎo)痰方法進(jìn)行檢查。(2)肺功能檢查： 通氣功能檢測：哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)，用力肺活量 (FVC )正?；蛳陆担?秒用力呼氣容積(FEV1

15、 )、1秒率 (FEV1/FVC% )以及呼氣流量峰值(PEF )均下降；殘氣量(RV ) 及殘氣量與肺總量比值增加。其中以FEV1/FVC%70%或FEV1低 于正常預(yù)計值的80%為判斷氣流受限的最重要指標(biāo)。緩解期上述通 氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。病變遷延、反復(fù)發(fā)作者，其通氣功能可逐漸 下降。支氣管舒張試驗(bronchial dilation test z BDT )用于測定氣道的 可逆性改變。常用吸入支氣管舒張劑包括沙丁胺醇。舒張試驗陽性判 斷標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑15 min后重復(fù)測定肺功能，F(xiàn)EV1較用 藥前增加12% ,且其絕對值增加200 ml。BDT提示存在氣道阻塞 的可逆性。PE

16、F及其變異率測定：PEF可反映肺通氣功能的變化，哮喘發(fā)作時 PEF下降。哮喘有通氣功能時間節(jié)律變化的特點，常于夜間或凌晨發(fā) 作或加重，使具通氣功能下降，故監(jiān)測PEF日間、周間變異率有助 于哮喘的診斷和病情評估。連續(xù)2周或以上監(jiān)測PEF ,平均每日晝夜 PEF變異率10% ,提示存在可逆性的改變。測定PEF晝夜變異率有 助于哮喘患者自我監(jiān)測和評估病情。支氣管激發(fā)試驗(bronchial provocation test z BPT )用于測定氣 道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿和組織胺。觀察指標(biāo)包括FEV1、PEF等。結(jié)果判斷與采用的激發(fā)劑有關(guān)，通常以使FEV1下降 20%所需吸入乙酰甲膽堿

17、或組織胺累積劑量(PD20-FEV1 )或濃度 (PC20-FEV1 )來表示，如FEV1下降20% ,判斷激發(fā)試驗結(jié)果為 陽性，可根據(jù)PD20或PC20結(jié)果對氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量 判斷。支氣管激發(fā)試驗陽性提示存在氣道高反應(yīng)性。BPT適用于非哮 喘發(fā)作期、FEV1在正常預(yù)計值70%以上患者的檢查。(3 )胸部X線/CT檢查：哮喘發(fā)作時早期胸部X線可見兩肺透亮度 増加，呈過度通氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。部分患者胸部CT 可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。(4)特異性變應(yīng)原檢測：哮喘患者大多數(shù)伴有過敏體質(zhì)，對眾多的 變應(yīng)原和刺激物敏感。測定變應(yīng)性指標(biāo)，結(jié)合病史有助于對患者的病 因診斷和脫離致

18、敏因素的接觸。體外變應(yīng)原檢測多數(shù)患者外周血可檢測到増高的變應(yīng)原特異性IgE。 血清總IgE測定對哮喘診斷價值不大，但其增高的程度可作為重癥哮 喘使用抗IgE抗體治療的依據(jù)。體內(nèi)變應(yīng)原試驗：皮膚變應(yīng)原試驗用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治 療，臨床較為常用。需根據(jù)病史和當(dāng)?shù)厣瞽h(huán)境選擇可疑的變應(yīng)原進(jìn) 行檢查，可通過皮膚點刺等方法進(jìn)行，皮試陽性提示患者對該變應(yīng)原 過敏。3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）可變的呼吸道癥狀和體征： 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常 與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動 等有關(guān)； 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長； 上述

19、癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（2）可變的呼氣氣流受限客觀證據(jù)：有氣流受限的客觀證據(jù)（在隨 訪過程中，至少有1次氣流受限的證據(jù)，F(xiàn)EV1/FVC%75%）,同 時具備以下氣流受限客觀檢查中的任1條： BDT陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加12%且絕對值增 加200 ml ）; PEF平均每日晝夜變異率10% （每日監(jiān)測PEF2次、至少2周）； 抗炎治療4周后 肺功能顯著改善（與基線值比較，F(xiàn)EV1増加12% 且絕對值増加200 ml ）; 運動激發(fā)試驗陽性（與基線值比較，F(xiàn)EV1降低10%且絕對值降 低200 ml ）; BPT陽性（使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組織胺，F(xiàn)EV1降低n

20、20% ）。符合上述第1、2兩條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶 和咳嗽，可以診斷為哮喘3。（二）病情評估1. 哮喘非急性發(fā)作期的控制水平分級：哮喘非急性發(fā)作期亦稱慢性持續(xù)期，指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作， 但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等 癥狀，可伴有肺通氣功能下降。哮喘非急性發(fā)作期的嚴(yán)重度評估采用 哮喘控制水平分級，評估內(nèi)容包括對目前哮喘癥狀控制和未來發(fā)作風(fēng) 險的評估，哮喘控制水平又可分為良好控制、部分控制和未控制3個 等級z具體指標(biāo)見表23。注：FEV1第1秒用力呼氣容積；ICS吸入性糖皮質(zhì)激素；SABA短 效陽受體激動劑2. 哮喘急性發(fā)作期的病情嚴(yán)重度

21、分級：急性發(fā)作期是指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重， 伴有呼氣流量降低，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘 急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶 爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情做出正確評估，以便給予及 時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重 度和危重4級.3 其他評估：診斷哮喘后要對患者作以下的評估：(1 )評估患者是否有合并癥，如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。(2 )評估哮喘的觸發(fā)因素，如職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運動 等。(3) 評估患者藥物使用的情況。哮喘患者往

22、往需要使用支氣管舒張 劑來緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作 為反映哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，過量使用這類藥物不僅提示哮喘未 控制，也和哮喘頻繁急性發(fā)作以及死亡高風(fēng)險有關(guān)。此外，還要評估 患者藥物吸入技術(shù)和長期用藥的依從性。4. 評估患者的臨床控制水平：無肺功能設(shè)備的基層醫(yī)療機構(gòu)可以采用哮喘控制測試（asthma control test, ACT ）問卷評估哮喘患者的控制水平（表4 ）。ACT簡 便、易操作，適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。5. 評估患者有無未來急性發(fā)作的危險因素：哮喘未控制、接觸變應(yīng)原、有上述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以 及過去1年中曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都

23、是未來哮喘急性發(fā) 作的危險因素。（三）鑒別診斷哮喘應(yīng)注意與左心功能不全、慢阻肺、上氣道阻塞性病變等常見疾病 相鑒別。其鑒別要點見表5。（四）并發(fā)癥哮喘嚴(yán)重發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作或感 染可致慢性并發(fā)癥，如慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化 和肺源性心臟病。（五）轉(zhuǎn)診指征當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況，建議向綜合醫(yī)院呼吸?？妻D(zhuǎn)診：1. 緊急轉(zhuǎn)診：當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)中度及以上程度急性發(fā)作（表3）,經(jīng)過緊急處理后 癥狀無明顯緩解時應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診（圖2）。2. 晉通轉(zhuǎn)診：（1 ）因確診或隨訪需求需要做肺功能檢查（包括BDT、BPT、運動 激發(fā)試驗等）；（2）為明確過敏原，需要做過敏原皮膚

24、試驗或血清學(xué)檢查；（3）經(jīng)過規(guī)范化治療哮喘仍然不能得到有效控制。四、治療雖然目前哮喘尚不能根治，但長期規(guī)范化治療可使大多數(shù)哮喘患者達(dá) 到良好或完全的臨床控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作。哮喘治療的目標(biāo)是 控制癥狀、預(yù)防未來發(fā)作的風(fēng)險，即在使用最小有效劑量藥物治療的 基礎(chǔ)上，或不用藥物能使患者活動不受限制，并能和正常人一樣生活、 學(xué)習(xí)和工作。()慢性持續(xù)期哮喘治療1 .藥物治療：(1) 常見藥物：治療哮喘的藥物主要分為兩類：一是控制類藥物， 即需要每天使用并長時間維持應(yīng)用的藥物，主要通過其抗炎作用使哮 喘患者維持在臨床控制狀態(tài)，包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS ,最有效 安全的控制類藥物)、ICS/長效卩2

25、受體激動劑(ICS/LABA )、全身 性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑(LTRA )、緩釋茶堿、抗IgE單克隆抗體； 二是緩解類藥物,又稱急救藥物，急性發(fā)作時可按需使用，主要通過 迅速解除支氣管痙攣從而緩解患者哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口 服陽受體激動劑(SABA)、ICS/福莫特羅、全身性激素、吸入型抗 膽堿能藥物、短效茶堿。 糖皮質(zhì)激素：是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。ICS可有效控 制氣道炎癥、降低氣高反應(yīng)性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生 命質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時的嚴(yán)重程度。哮喘慢性持續(xù)期以吸入給藥最為常見，常見的吸入制劑主要有二丙酸 倍氯米松，布地奈德，丙酸氟替卡松。常見的

26、使用劑量見表64。口服給藥用于：應(yīng)用大劑量ICS/LABA后仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴性 哮喘，一般推薦半衰期較短的激素，推薦采用每天或隔天給藥的方式， 潑尼松的每日維持劑量最好0 mg ；對SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā) 作的哮喘患者，推薦使用潑尼松龍0.51.0 mg/kg或等效劑量的其 他全身激素口服57 d。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者 可以靜脈給藥，推薦用法：氫化可的松400-1 000 mg/d分次給藥， 或甲潑尼龍80-160 mg/d ,地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì) 功能抑制作用較強，一般不推薦使用。注意事項：長期吸入臨床推薦劑量

27、范圍內(nèi)的ICS是安全的，少數(shù)患者 可出現(xiàn)口咽部的不良反應(yīng)如聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染；長期 大劑量應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上 腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄導(dǎo)致皮紋和瘀癡、 肌無力。伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán) 重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者應(yīng)慎用。 陽受體激動劑：通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的陽 受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和 介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩 解哮喘癥狀。SABA主要有沙丁胺醇和特布他林，是緩解輕中度哮喘急性癥狀的首 選藥物。沙丁胺醇?xì)忪F

28、劑每次12噴，按需給藥；沙丁胺醇片劑每 次12片?？诜o藥雖然方便，但是不良反應(yīng)相對較大。LABA舒張支氣管平滑肌的作用可持續(xù)12 h以上，主要有沙美特羅 和福莫特羅。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥物按需使用。長期單 獨使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險，不推薦長期單獨使用LABA。注意事項：大劑量使用陽受體激動劑可引起心悸、手抖、肌顫和低 血鉀。 ICS/LABA復(fù)合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用， 聯(lián)合僅用可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)z尤其適 用于中重度慢性持續(xù)哮喘患者的長期治療，常用劑量為氟替卡松/沙 美特羅50/100 pg或50/250 pg，每次1吸

29、，2次/d ;布地奈德/ 福莫特羅160/4.5 pg ,每次12吸，2次/d ,每日最大劑量不超過 6吸。注意事項：參照ICS和LABA。 LTRA :可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。常用的 藥物有孟魯司特：10 mg, 1次/d。常見不良反應(yīng)：不良反應(yīng)輕微，主要為胃腸道癥狀，停藥后可恢復(fù)。 茶堿：具有舒張支氣管平滑肌及強心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸 機的作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。常用口服茶堿：氨茶堿， 每次0.1 0.2 g , 3次/d ;多索茶堿，每次0.20.4 g , 2次/d ;茶 堿緩釋片（緩釋型茶堿），每次0.1 0.2 g , 2次/d。常用靜脈茶堿：

30、 氨茶堿，首次負(fù)荷劑量46 mg/kg ,維持劑量每小時0.60.8 mg/kg ,極量1 g/d ;多索茶堿每次0.3 g , 1次/d。常見不良反應(yīng)：有效血藥濃度與中毒濃度接近，且影響茶堿代謝的因 素較多，如同時應(yīng)用甲氨咪月瓜、隆諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類等可影響茶堿 代謝而使其排泄減慢，增加具毒性（惡心、嘔吐、心率増快、心律失 常等）。 抗膽堿藥物：短效抗膽堿藥物異丙托漠安和長效的抗膽堿藥物QS托 濱錢都具有一定的舒張支氣管的作用。短效抗膽堿藥物用于哮喘急性 發(fā)作期，按需使用；Di托濱錢用于中重度慢性持續(xù)哮喘患者，每次 18 pg , 1 次/d。常見不良反應(yīng)：妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥

31、大的患者應(yīng)慎 其他治療哮喘藥物： 抗組胺、抗過敏藥物:口服酮替芬、氯雷他定、阿司咪醴、氮卓司 丁、特非那丁和曲尼司特等具有抗過敏和較弱的治療哮喘作用，適用 過敏性哮喘的治療，其不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪哩和特非那丁可 能引起嚴(yán)重的心血管事件，應(yīng)慎用。中醫(yī)中藥:采用辨證施治，可有助于減輕哮喘癥狀和緩解期哮喘的治 療。但是，目前民間有所謂祖?zhèn)鞲蜗拿胤胶万灧?，其中?的加入了劑量不明的口服激素，因此，盡管可有暫時的療效”，但長 期使用往往會貽誤病情、引起全身激素依賴和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。正確使用吸入裝置:哮喘藥物吸入裝置種類繁多，使用不當(dāng)會因藥 物不能到達(dá)氣道而不能起到充分抗炎和平喘作用，從而導(dǎo)致

32、哮喘控制 不佳z并增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險，以及口咽部沉積藥物過多而增加 吸入藥物的不良反應(yīng)，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒。因此讓 患者掌握吸入制劑的正確使用方法非常重要。常用吸入裝置的特點見 表7。(2) 制定治療方案： 初始治療方案：一旦哮喘診斷明確，應(yīng)盡早開始哮喘的控制治療， 對成人哮喘的初始治療，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方案。 大多數(shù)哮喘患者推薦吸入低劑量ICS作為初始治療方案；若患者大多 數(shù)天數(shù)有哮喘癥狀、夜醒每周1次及以上或存在任何危險因素，推薦 中/高劑量ICS或低劑量ICS/LABA治療；對于嚴(yán)重的未控制哮喘或 有哮喘急性發(fā)作者，推薦短程口服激素，同時開始選擇大劑量I

33、CS或 中劑量ICS/LABA作為維持治療。此外，近期硏究顯示按需應(yīng)用 ICS/LABA（布地奈德/福莫特羅）治療輕度哮喘有效且不良反應(yīng)更低， 是治療輕度哮喘的選擇之一5,6。 長期治療方案：整個哮喘的治療過程需要對患者進(jìn)行連續(xù)性的評 估，觀察療效并適時調(diào)整治療方案。藥物治療方案的升降級參照表8 進(jìn)行選擇1,3,4。大部分哮喘患者的治療方案可從第2級治療開始z 研究顯示雖然ICS/LABA作為起始治療效果優(yōu)于單用ICS z但其費用 昂貴、不能進(jìn)一步降低哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險。從第2級到第5級的治 療方案中都應(yīng)該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物，在以上每一級中 應(yīng)按需使用緩解藥物，緩解藥物與SABA相

34、比z可以更好地緩解哮喘 癥狀和降低急性發(fā)作風(fēng)險。如果使用當(dāng)前治療方案不能使哮喘得到控 制，治療方案應(yīng)該升級直至達(dá)到哮喘控制為止。注：該推薦適用于成人、青少年和歲兒童；茶堿不推薦用于12 歲兒童；611歲兒童，第3級治療首選中等劑量ICS ;嚷托湊錢軟 霧吸入劑用于有哮喘急性發(fā)作史患者的附加治療，但不適用于12 歲兒童；ICS吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA白三烯調(diào)節(jié)劑；LABA長效p 2受體激動劑；SABA短效陽受體激動劑；-無 降級治療原則：當(dāng)哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定至少3個月后，治療方案可考慮降 級，若患者存在急性發(fā)作危險因素或固定性氣流受限，需要在嚴(yán)密監(jiān) 控下進(jìn)行降級治療；選擇合適時機進(jìn)行降級

35、治療：避開呼吸道感染、妊娠、旅游等；每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗，使患者參與到治療中，記錄哮 喘狀態(tài)（癥狀控制、肺功能、危險因素），書寫哮喘行動計劃，密切 觀察癥狀控制情況、PEF變化，并定期隨訪，確保患者有足夠的藥物 恢復(fù)到原來的治療方案；通常每3個月減少ICS劑量25%50%是安全可行的。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再 發(fā)作，可考慮停用藥物治療。2.非藥物治療：非藥物治療可減輕哮喘患者的癥狀、減少未來急性發(fā)作風(fēng)險。(1) 脫離變應(yīng)原：部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或具他非 特異刺激因素，使患者立即脫離并長期避免接觸變應(yīng)原是防治哮喘最 有效的方法。(2)

36、戒煙及避免香煙暴露：鼓勵患者及家人戒煙。(3) 體育運動：建議哮喘患者進(jìn)行規(guī)律的體育活動；為運動誘發(fā)哮 喘發(fā)作的患者提供運動相關(guān)的建議。(4) 職業(yè)性哮喘：了解所有成年起病的哮喘患者的職業(yè)情況，盡可 能識別和去除職業(yè)相關(guān)的哮喘。(5 )藥物：處方非角體抗炎藥(NSAIDs )前需詢問患者有無哮喘， 并告知哮喘患者若哮喘癥狀加重時需停用NSAIDs ;并非所有哮喘患 者都禁用阿司匹林等NSAIDs ,只有既往服用NSAIDs藥物后哮喘癥 狀加重者才限制使用該類藥物。(6 )健康飲食：建議哮喘患者多吃水果、蔬菜。（二）急性發(fā)作哮喘的治療治療原則是去除誘因，使用支氣管擴(kuò)張劑、合理氧療、適時足量全身

37、使用糖皮質(zhì)激素，治療流程可參考圖23O注：SABA短效口服陽受體激動劑；SAMA短效抗膽堿能藥物；PEF 呼氣流量峰值；SaO2動脈血氧飽和度圖2支氣管哮喘急性發(fā)作管理流程美國國家標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)研究院（national institute of standards and technology, NIST）將云計算定義為一種無處不在的、便捷的且按需 的對一個共享的、可配置的計算資源（如網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器、存儲、應(yīng)用 和服務(wù)）進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)訪問的模式，它能夠通過最少量的管理或與服務(wù)供 應(yīng)商的互動實現(xiàn)計算資源的迅速供給和釋放14。五、疾病管理（）診斷流程哮喘患者診斷流程見圖33。（二）長期管理和隨訪 全科醫(yī)生應(yīng)該

38、為哮喘患者建立健康檔案，定期對哮喘急性發(fā)作患者和 慢性持續(xù)期患者進(jìn)行隨訪，隨訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：1. 評估哮喘控制水平：檢查患者的癥狀或PEF B記，評估癥狀控制水平（ACT評分）,如 有加重應(yīng)幫助分析加重的誘因；評估有無并發(fā)癥。2. 評估肺功能：哮喘初始治療36個月后應(yīng)復(fù)查肺功能，隨后多數(shù)患者應(yīng)至少每12 年復(fù)查1次，但對具有急性發(fā)作高危因素、肺功能下降的患者，應(yīng)適 當(dāng)縮短肺功能檢查時間。3評估治療問題：評估治療依從性及影響因素；檢查吸入裝置使用情況及正確性，必要 時逬行糾正；教育患者需配備緩解藥物；詢問對其他有效干預(yù)措施的 依從性（如戒煙）；檢查哮喘行動計劃，如果哮喘控制水平或治療方 案變化

39、時應(yīng)及時更新哮喘行動計劃。六、預(yù)后哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異。通過合理治療與管理，絕大多數(shù)的患者 可以控制哮喘癥狀，避免急性發(fā)作。而不規(guī)范治療或依從性差者，哮 喘反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重,氣道發(fā)生不可逆性損害和重構(gòu)，持續(xù)的 氣流受限，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y哮喘，最后并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭等， 預(yù)后較差。七、預(yù)防哮喘是一種異質(zhì)性疾病，由基因和環(huán)境因素共同作用所致，這些相互 作用可能發(fā)生在生命早期或者胎兒期。在孕期或者生命早期可能存在 環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的時機窗。多種環(huán)境因素包括生物因素和社 會因素，都可能導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。這些環(huán)境中的危險因素主要集中在 營養(yǎng)、過敏原（包括吸入過敏原和攝入過敏原）、污染物（特

40、別是環(huán) 境中的煙草）、微生物和社會心理因素等方面。（）母乳喂養(yǎng)很多硏究顯示母乳喂養(yǎng)有利于預(yù)防哮喘，減少幼年期喘息的發(fā)生，但 是無法預(yù)防哮喘的進(jìn)展（證據(jù)等級D）。盡管如此,我們?nèi)怨膭钊槟?喂養(yǎng)以獲得其他積極的作用。（二）維生素D對多項硏究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析提示，孕期進(jìn)食富含維生素D和維生 素E的食物可以降低兒童喘息的發(fā)生。（三）吸入過敏原 有硏究顯示接觸寵物過敏原會增加對這些過敏原的敏感性、哮喘、喘 息的發(fā)作。家庭環(huán)境中的濕氣、霉菌及霉菌氣味會增加哮喘的發(fā)作風(fēng) 險。（四）污染物孕婦吸煙是產(chǎn)前煙草暴露最常見和直接的途徑。產(chǎn)前煙草暴露對幼兒 影響大，產(chǎn)后母親吸煙只與年長兒的哮喘發(fā)生相關(guān)。室外污染物，比 如生活在主干道路周邊也會增加哮喘的發(fā)生風(fēng)險。（五）微生物因素衛(wèi)