【word】 骨皮質(zhì)剝離植骨術(shù)在治療骨折延遲愈合或不愈合的應(yīng)用

1、骨皮質(zhì)剝離植骨術(shù)在治療骨折延遲愈合或不愈合的應(yīng)用442第25卷201i焦第6期12月長治醫(yī)學(xué)院journalofchangzhimedicalcoliegevo】.25dec.no.620112cartertr,edingers.isokineticevaluationofanterioscruciateligamentreconstruction:hamstringversuspatellartendon.arthroscopy.1999,15:169172.3bussdd,warrenrf,wiekiewicztl_arthr0scopical1yassistedreconstructio

2、noftheanteriorcruciateligamentwithuseofautogenouspatellarligamentgrafts-amj.jbonejointsurg,1993,75:1346-1355.4erikssonk,anderbergp,hambergp,eta1.therearedifferencesinearlymorbidityafteraclreconstructionwhencomparingpatellartendonandsemitendinosustendongraft:aprospectiverandomizedstudyof107patients.s

3、candjmedscisports,2001,11:170177.e53agliettip,buzzir,zaccherottig,eta1.patellartendonvsdoubledsemitendinosusandgracilistendonforanteriorcruciateligamentreconstruction.amjsportsmed,1994,22:21卜217.6ropkem,beckerr,urbachd,eta1.semitendinosustendonvspatellarligament:resultsofaprospectiverandomizedstudya

4、fteranteriorcruciateligamentreconstruction.unfallchirurg,2001,104:312-316.7nakamuran,horibes,sasakis,a1.evaluationofactivekneeflexionandhamstringstrengthafteranteriorcruciateligamentreconstructionusinghamstringtendons.arthroscopy,2002,18:598602.e8ohkoshiy,inouec,yamanes,ela1.changesinmusclestrengthp

5、ropertiescausedbyharvestingofautogenoussemitendinosustendonforreconstructi0nofcontralateralanteriorcruciateligament.arthroseopy,1998,14:580584.9yasudak,tsujinoj,ohkoshiy,eta1.graftsitemorbiditywithautogenoussemitendinosusandgracilistendons.amjsportsmed,1995,23:706714.10shelbournekd,nitzp.accelerated

6、rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction.amjsportsmed,1990,18(3):292-299.(收稿日期:201l_09一o3;修回日期:201卜1017)骨皮質(zhì)剝離植骨術(shù)在治療骨折延遲愈合或不愈合的應(yīng)用梁慧靳江濤景平生摘要目的:探討骨皮質(zhì)剝離植骨技術(shù)在治療骨折延遲愈合或不愈合中應(yīng)用的可行性.方法:對收治的28例骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合患者應(yīng)用骨皮質(zhì)剝離植骨+局部髂骨植骨進(jìn)行治療.結(jié)果:所有病例隨訪615個(gè)月,全部患者均達(dá)到骨性愈合,功能良好,優(yōu)良率96.43%.結(jié)論:應(yīng)用骨皮質(zhì)剝離植骨十局部髂骨植骨的手術(shù)技

7、術(shù)治療骨折延遲愈合或不愈合,能夠消除骨折端硬化,促進(jìn)骨折愈合,療效確切.關(guān)鍵詞骨折;延遲愈合;不愈合;骨皮質(zhì)剝離植骨術(shù)中圖分類號r687.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼a文獻(xiàn)編號1006一(2011)0644203骨折延遲愈合和不愈合是創(chuàng)傷骨科的常見并發(fā)癥,其原因是多方面的,且治療方法很多.我院自2007年5月至2011年3月應(yīng)用骨皮質(zhì)剝離植骨+局部髂骨植骨方法治療骨折延遲愈合和不愈合患者28例,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下.l臨床資料本組病例為2007年5月至2011年3月我科收治的骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合患者28例.其中男21例,女7例;年齡2558歲,平均年齡38.4歲.股骨干骨折4例,脛骨干骨折17例,肱

8、作者單位晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院(048006)骨干骨折2例,尺骨骨折3例,橈骨骨折2例.致傷原因:車禍傷10例,摔傷15例,砸傷3例.以上患者傷后均采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療,鈦板內(nèi)固定23例,帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定5例,合并捆扎鋼絲者3例.發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合后就診時(shí)間距手術(shù)時(shí)間814個(gè)月,平均11.7個(gè)月,鈦板發(fā)生斷裂者9例.2方法2.1病例選擇手術(shù)適應(yīng)證:(1)發(fā)現(xiàn)骨不愈合時(shí)間在6個(gè)月梁慧等.骨皮質(zhì)剝離植骨術(shù)在治療骨折延遲愈合或不愈合的應(yīng)用443以上;x線片示骨折端骨量減少,骨痂缺乏,或骨折端有壞死碎骨片,即萎縮型骨不愈合者.(2)發(fā)現(xiàn)骨延遲愈合時(shí)間在4個(gè)月以上;x線片示骨折端有或多或少骨痂形

9、成,骨折線明顯無鈣化征象,即肥大型骨不愈合者;或骨折雖然已初步愈合,但骨折位置不佳者.2.2手術(shù)方法沿原手術(shù)切口進(jìn)入顯露至骨,如內(nèi)固定物斷裂則先取出內(nèi)固定物.僅剝離內(nèi)固定材料側(cè)骨膜或不剝離骨膜,顯露原骨折斷端,清除斷端間的纖維肉芽組織,鉆通髓腔,咬除硬化皮質(zhì).用骨刀將斷端遠(yuǎn)近側(cè)各5citi范圍內(nèi)骨皮質(zhì)表層附帶骨膜及周圍軟組織鑿成帶血運(yùn)的魚鱗狀骨片,鋪于骨折線周圍,剝離范圍大于骨周徑的1/23/4.然后在同側(cè)髂骨取合適大小骨塊,將其修剪成寬約5mm,長約4cii1的帶皮質(zhì)骨條,將松質(zhì)骨面嵌入斷端內(nèi),骨皮質(zhì)部分向外,剩余間隙處植入松質(zhì)骨.內(nèi)固定物穩(wěn)定者維持原固定物,擰緊松動(dòng)的螺釘,更換或增加1枚拉

10、力螺釘;內(nèi)固定物斷裂者更換鈦板或采用外固定架固定.2.3術(shù)后隨訪每個(gè)月隨訪一次,內(nèi)容包括患者主觀癥狀,患肢負(fù)重及活動(dòng)情況,局部是否存在腫痛,患肢正側(cè)位x線片等,有外固定架固定者根據(jù)x線片進(jìn)行斷端間適當(dāng)加壓,直至骨折愈合.2.4評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu):(1)局部無腫脹及壓痛;(2)承受應(yīng)力時(shí)無疼痛,肢體活動(dòng)時(shí)功能正?；蚧菊?(3)x線片示骨折處有明顯骨痂,骨折線消失.良:(1)局部有輕度腫脹,無壓痛;(2)承受應(yīng)力時(shí)無疼痛,肢體功能稍受限;(3)x線片示骨折處有骨痂,骨折線消失.可:(1)局部腫脹,無壓痛;(2)承受應(yīng)力時(shí)經(jīng)常疼痛,肢體功能部分受限;(3)x線片示骨折處無明顯骨痂,骨折線模糊.差:治療前

11、后無明顯變化.3結(jié)果維持原內(nèi)固定物者19例,發(fā)生鈦板斷裂者其中6例脛骨采用外固定架固定,1例尺骨,1例股骨及1例肱骨更換為動(dòng)力加壓鈦板固定.本組病例全部得到隨訪,隨訪時(shí)間615個(gè)月,平均9.4個(gè)月.所有患者均達(dá)到骨性愈合,愈合時(shí)間2.67個(gè)月,平均3.8個(gè)月.術(shù)后6個(gè)月隨訪患者中優(yōu)23例,良4例,可1例.優(yōu)良率96.43.4討論隨著現(xiàn)代社會工業(yè)化及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展,四肢骨折患者越來越多,_般情況下,骨折后經(jīng)過初期的手法或手術(shù)治療后均能獲得理想的愈合.盡管醫(yī)療技術(shù)有了巨:趕的進(jìn)展,但仍有約510的骨折患者愈合較差,發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合ll1j,其中以肱骨,股骨,尺骨,脛骨較多.4.1引起骨折

12、不愈合的因素骨折不愈合的原因很多,其中血運(yùn)差,固定不牢靠,感染是三個(gè)重要因素,醫(yī)源性因素則貫穿其中,有時(shí)直接決定骨折的預(yù)后.骨折不愈合可以分為肥大型和萎縮型肥大型的特點(diǎn)是在骨折端有足量的骨痂形成,但沒有形成骨橋.這種情況是骨折的不穩(wěn)定造成的.,但骨折端的成骨能力未受影響,治療方法為改善骨折端的穩(wěn)定性.本研究中有20例患者骨痂屬于肥大型,說明骨折端不夠穩(wěn)定而導(dǎo)致骨折不愈合,甚至內(nèi)固定物發(fā)生折斷.萎縮型幾乎沒有或者很少有骨痂形成,是成骨能力不足的表現(xiàn),嚴(yán)重者甚至由于骨吸收的緣故骨折端呈鉛筆樣改變.造成萎縮型骨折不愈合最主要的因素就是骨折區(qū)域血運(yùn)的破壞,治療原則是骨折區(qū)域活性的重建以及成骨性物質(zhì)的植

13、入.肱骨中下1/3,尺骨背側(cè)及脛骨中下段前內(nèi)側(cè)是血運(yùn)薄弱點(diǎn),如行切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)局部剝離較多,對血運(yùn)破壞較大,則容易發(fā)生骨折不愈合.本研究中3例尺骨骨折術(shù)后不愈合的x線片就表現(xiàn)為無骨痂生長,骨折端吸收硬化,說明局部血運(yùn)差,成骨能力不足.股骨干骨折中的2例采用切開復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,且捆扎有鋼絲,也破壞了骨折端局部血運(yùn),導(dǎo)致骨折不愈合.4.2骨折不愈合的治療骨折不愈合的治療應(yīng)滿足以下3個(gè)條件:(1)固定充分可靠;(2)有誘導(dǎo)成骨的因素;(3)骨折端良好的血運(yùn).骨折不愈合手術(shù)治療,其目的是通過再次手術(shù)使骨折端牢靠固定,并在骨折端進(jìn)行植骨,以誘導(dǎo)成骨.此外,judet用放射同位素骨掃描證明:大多數(shù)

14、骨不:莊的骨端均有良好血運(yùn),具有良好成骨活性.因此,對于經(jīng)保守治療無效的骨折延遲愈合或不愈合病例應(yīng)考慮盡早施行再次手術(shù),以達(dá)到骨折端穩(wěn)定并骨性愈合.本組病例術(shù)中444長治醫(yī)學(xué)院首先將失效斷裂的內(nèi)固定材料取出,更換固定確切的內(nèi)固定物或采用外固定架固定;原內(nèi)固定物仍有效者,不做盲目更換,只進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,以維持骨折端的穩(wěn)定.此外,應(yīng)用原固定可減少由于更換內(nèi)固定造成斷端血運(yùn)再次破壞,為臨床愈合創(chuàng)造有利條件.4.3植骨術(shù)在骨折端植骨治療骨折不愈合已經(jīng)被骨科醫(yī)師認(rèn)可并廣泛應(yīng)用.正確的方法包括消除骨折間隙,提供足夠的穩(wěn)定性,加強(qiáng)促骨生長因素.植骨的目的在于刺激骨折端,連接填補(bǔ)缺損的組織及幫助失去血運(yùn)的骨折段

15、建立新的血運(yùn),使移植骨通過爬行替代作用和骨誘導(dǎo)作用在植骨處產(chǎn)生新骨,進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合.本研究中采用骨折端周圍骨皮質(zhì)剝離植骨+局部髂骨植骨技術(shù),與其他植骨方法不同在于:(1)徹底清理了骨折斷端的纖維組織及肉芽組織,去除了缺乏成骨潛力的瘢痕組織,打通了髓腔,恢復(fù)了折端的初始損傷狀態(tài),激發(fā)了骨的再生能力.(2)最大程度保留了骨膜及骨折周圍軟組織的完整.使用銳利的骨刀將骨折端周圍的骨皮質(zhì)鑿為魚鱗狀,并就近回植,其附麗的骨膜及軟組織未破壞,保留了剝離骨皮質(zhì)的血運(yùn),避免因血供障礙形成死骨.此外,骨膜由多種成分的中胚層細(xì)胞組成,具有很強(qiáng)的成骨性能,在骨折修復(fù)中骨膜生發(fā)層細(xì)胞可轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞而形成新骨,進(jìn)一步

16、促進(jìn)骨折生長.(3)經(jīng)修整過的骨折端一般空缺較大,取自體髂骨塊修剪為合適大小帶皮質(zhì)骨條填塞其間,一方面讓植骨塊的松質(zhì)骨與骨干內(nèi)層的松質(zhì)骨充分接觸,利用自體松質(zhì)骨的開放結(jié)構(gòu),使骨細(xì)胞直接與體液相接觸而得到營養(yǎng),縮短了”橋架”骨細(xì)胞的爬行距離,有利于髓腔血管的長入;且松質(zhì)骨具有高度的骨誘導(dǎo)潛能和組織相容性,能迅速刺激新骨的產(chǎn)生,有利于骨折端早期達(dá)到穩(wěn)定;另一方面帶皮質(zhì)的骨條可維持骨折端的穩(wěn)定,防止松質(zhì)骨被吸收或壓縮.加之穩(wěn)定的內(nèi)固定,為骨折的愈合創(chuàng)造一個(gè)良好的生長環(huán)境,使骨痂得以較快生長.(4)在剩余間隙處植入自體松質(zhì)骨,不但可以消除骨折碎片的間隙,使再血管化增加,而且還利用自體松質(zhì)骨具有豐富的生長因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bmp),兩者均能有效促進(jìn)骨折愈合和治療骨不愈合.5結(jié)論治療四肢骨折不愈合,手術(shù)處理時(shí)需以局部穩(wěn)定為基礎(chǔ),再加上植骨則能有效促進(jìn)愈合.本研究應(yīng)用骨皮質(zhì)剝離植骨+局部髂骨植骨的技術(shù)治療骨折延遲愈合和不愈合,分別在機(jī)械性,生物性和生物物理等方面促進(jìn)了骨折的生長和愈合,恢復(fù)患者肢體功能,療效確切.參考文