下肢靜脈血栓診療指引

1、、病因和危險因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素和繼 發(fā)性因素俵 1）o DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。二、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。 發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時，弓I起小腿深部肌肉疼 痛，為Homa ns征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全

2、下肢明顯腫脹、劇痛，股三角 區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于骼股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動 脈搏動消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化），體征 包 括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20

3、%50%。三、診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。（-） 輔助檢查1血漿D二聚體測定：D二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（99%） , 500卩g/L （ELISA法）有重要參考價值?？捎糜诩毙?VTE 的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。2多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照 DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2） o如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對 于高

4、、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。3螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示骼、股、胭靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影 劑。5靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況， 而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。（二） 臨床可能性評估和診斷流程DVT的臨床可能性評估參考Wells臨床評分（表2 ） , DVT診斷流程見圖1。四、治療（-）早期治療1抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減 輕癥狀、 降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純

5、抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接n a因子抑制劑、X a因子抑制劑等。（1）普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80-100 U/kg靜脈推注，之后以10-20 U-kg-1 h-1靜脈泵入，以后每46小 時根據(jù) 活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.52.5o普通肝素可引起血小板減少癥（hepain induced thrombocytopenia , HIT）,在使用的第3-6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT診斷

6、一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。（2）低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用 時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次 100 U/kg,每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者 慎用。（3）直接n a因子抑制劑（如阿加曲班）:相對分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。（4）間接X a因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）:治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。（5）維生素K拮抗劑（如華法林）:是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功 能的INRo治療劑量范圍窄，個體

7、差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5-6.0 mg/d , 2-3 d后開始測定INR ,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0-3.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。（6）直接X a因子抑制劑（如利伐沙班）:治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療 急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦：急性期DVT,建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）X a因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可

8、行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是 否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2. 溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000 U/kg , 30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60-120萬U/d,持續(xù)48-72 h,必要時持續(xù)57d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏 反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。（2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈

9、全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶 栓具有 一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時間（TT） , FG50%,建議首選球囊擴(kuò)張和，（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除骼靜脈阻塞。5下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有

10、并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器:（1）骼、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT,擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。（-）長期治療DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。1 抗凝治療（1）抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因 子抑制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR1.5-1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高 標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)度治療（INR3.1-4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)

11、險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使 INR維持在203.0,需定期監(jiān)測。（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT患者，個月的抗凝治療已經(jīng)足夠；對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較療程為1 -2年與3-6個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進(jìn)行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再決定:伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低 分子肝素3-6個月后，長期口服維生素K拮抗劑治療；具有血栓形成的原發(fā)性危 險因素的首次發(fā)

12、生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月；危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6-12個月或更長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT,應(yīng)用低分子肝素36個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥 患者，建議長期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險效益評估。2.其他治療（1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂貳類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和 疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)