高危藥品合理使用(1)完整版

1、 醫(yī)療醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 無處不在無處不在 藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療 機(jī)構(gòu)中最常見的對(duì)患 者健康造成傷害但又 可避免可避免的行為之一。 2002年全國(guó)各級(jí)人民 法院受理的170萬個(gè)醫(yī) 療訴訟案件中，涉及 藥物糾紛的案件占37% 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 高危藥品管理和風(fēng)險(xiǎn)防范是醫(yī)院面臨的高危藥品管理和風(fēng)險(xiǎn)防范是醫(yī)院面臨的 重大課題重大課題 20062006年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的首個(gè)中國(guó)患者年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的首個(gè)中國(guó)患者 安全目標(biāo)包括安全目標(biāo)包括“提高用藥（高危藥品）的提高用藥（高危藥品）的 安全性安全性” 20092009年衛(wèi)生部在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門建設(shè)年衛(wèi)生部在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門建設(shè) 與管理和衛(wèi)生部醫(yī)院藥事管理檢查項(xiàng)與管理

2、和衛(wèi)生部醫(yī)院藥事管理檢查項(xiàng) 目與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）中明確提目與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）中明確提 出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)高危藥品的管理。出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)高危藥品的管理。 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011年版） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 351 對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉 藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用 與管理規(guī)章制度。 3511嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué) 品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥

3、品類易制毒化學(xué)品等特 殊藥品的使用管理制度。 2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品 的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的 存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。 3512有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。 1對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法 的規(guī)定。 2對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有

4、明晰的“警示標(biāo)識(shí)” 3相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。 對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo) 識(shí)”，符合率100%。 高危藥品概念的提出高危藥品概念的提出 1995199619951996年間，美國(guó)的醫(yī)療安全協(xié)會(huì)年間，美國(guó)的醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(ISMP)(ISMP)對(duì)最對(duì)最 可能給患者帶來傷害的藥物進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，共有可能給患者帶來傷害的藥物進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，共有 161161個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)。個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)。 結(jié)果表明，大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由結(jié)果表明，大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由 少數(shù)特定藥物引起的。

5、少數(shù)特定藥物引起的。ISMP ISMP 將這些若使用不當(dāng)會(huì)將這些若使用不當(dāng)會(huì) 對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥高危藥 物物”，其特點(diǎn)是，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，而一旦發(fā)出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，而一旦發(fā) 生則后果非常嚴(yán)重。生則后果非常嚴(yán)重。首次提到高危藥品，但當(dāng)時(shí)未首次提到高危藥品，但當(dāng)時(shí)未 明確具體的藥品目錄。明確具體的藥品目錄。 高危藥品的概念高危藥品的概念 美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(ISMP)給出定義給出定義: :高高 危藥物危藥物（high-alert medication）， 亦稱為高警訊藥物，亦稱為高警訊藥物，即指藥理作用顯即指

6、藥理作用顯 著且迅速、易危害人體的藥品著且迅速、易危害人體的藥品 ，若若使使 用不當(dāng)用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害和死亡嚴(yán)重傷害和死亡 的藥物的藥物。 高危藥品的高危藥品的特點(diǎn)特點(diǎn) 北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在國(guó)內(nèi)首次引入北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在國(guó)內(nèi)首次引入 提出提出“高危藥品高危藥品”概念概念。 高危藥品高危藥品的特點(diǎn)的特點(diǎn) 1 1、藥理作用顯著且迅速藥理作用顯著且迅速、易危害人體易危害人體的藥品。的藥品。 2 2、高危藥品即藥物高危藥品即藥物本身毒性大本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)嚴(yán)重， 或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命

7、的藥 品。品。 3 3、出現(xiàn)差錯(cuò)可能并不常見出現(xiàn)差錯(cuò)可能并不常見, ,而一旦發(fā)生則而一旦發(fā)生則后果非后果非 常嚴(yán)重。常嚴(yán)重。 高危藥品的目錄不是一成不變的，根據(jù)高危藥品的目錄不是一成不變的，根據(jù)ADRADR情況做調(diào)情況做調(diào) 整整 20012001年：年：美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMPISMP）最先確定的）最先確定的 前前5 5位高危藥物分別是：位高危藥物分別是： 胰島素胰島素 安眠藥及麻醉劑安眠藥及麻醉劑 注射用濃氯化鉀或磷酸鉀注射用濃氯化鉀或磷酸鉀 靜脈用抗凝藥（肝素）靜脈用抗凝藥（肝素） 高濃度氯化鈉注射液（高濃度氯化鈉注射液（0.90.9） 20032003年年、20082

8、008年年美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMPISMP）公布）公布 了包含了包含1919類及類及1313項(xiàng)特定藥物的高危藥物目錄，并逐項(xiàng)特定藥物的高危藥物目錄，并逐 年更新。年更新。 20201212年美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)修訂的高危藥品目錄年美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)修訂的高危藥品目錄 1 1 靜脈用腎上腺素受體激動(dòng)劑靜脈用腎上腺素受體激動(dòng)劑( (如腎上腺素、去如腎上腺素、去 氧腎上腺素和去甲腎上腺素氧腎上腺素和去甲腎上腺素) ) 2 2 靜脈用腎上腺素受體拮抗劑靜脈用腎上腺素受體拮抗劑( (如普奈洛爾、美如普奈洛爾、美 托洛爾和拉貝洛爾托洛爾和拉貝洛爾) ) 3 3 吸入或靜脈全身麻醉藥吸入或靜脈

9、全身麻醉藥( (如丙泊酚和氯胺酮如丙泊酚和氯胺酮) ) 4 4 靜脈用抗心律失常藥?kù)o脈用抗心律失常藥( (如利多卡因和胺碘酮如利多卡因和胺碘酮) ) 5 5 抗血栓藥物抗血栓藥物( (抗凝藥抗凝藥) )，包括華法林、低分子肝，包括華法林、低分子肝 素、注射用普通肝素；素、注射用普通肝素；Xa Xa 因子抑制劑（如戊聚因子抑制劑（如戊聚 糖）；直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班、比伐盧定、糖）；直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班、比伐盧定、 達(dá)比加群酯、來匹盧定）；溶栓藥物（如阿特普酶、達(dá)比加群酯、來匹盧定）；溶栓藥物（如阿特普酶、 瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白b/a b/a 抑

10、制劑抑制劑 （如埃替非巴肽（如埃替非巴肽) ) 6 6 心臟停搏液心臟停搏液 7 7 胃腸外和口服化療藥胃腸外和口服化療藥 8 8 高滲葡萄糖注射液（高滲葡萄糖注射液（20%20%或以上）或以上） 9 9 腹膜透析液和血液透析液腹膜透析液和血液透析液 10 10 硬膜外或鞘內(nèi)注射藥硬膜外或鞘內(nèi)注射藥 11 11 口服降糖藥口服降糖藥 12 12 靜脈用改變心肌力藥（如地高辛和米力農(nóng)）靜脈用改變心肌力藥（如地高辛和米力農(nóng)） 13 13 皮下注射用和靜脈用胰島素皮下注射用和靜脈用胰島素 14 14 脂質(zhì)體藥物脂質(zhì)體藥物( (如兩性霉素脂質(zhì)體如兩性霉素脂質(zhì)體) ) 和常規(guī)相似和常規(guī)相似 物（如兩性霉

11、素物（如兩性霉素B B去氧膽酸鹽）去氧膽酸鹽） 15 15 靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物( (如咪達(dá)唑侖）如咪達(dá)唑侖） 16 16 兒童口服用中度鎮(zhèn)靜藥物兒童口服用中度鎮(zhèn)靜藥物( (如水合氯醛）如水合氯醛） 17 17 靜脈、透皮和口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物靜脈、透皮和口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物 （口服（口服 類包括濃縮液，即刻和持續(xù)釋放劑型）類包括濃縮液，即刻和持續(xù)釋放劑型） 18 18 神經(jīng)肌肉阻斷藥（如琥珀酰膽堿、維庫(kù)溴胺神經(jīng)肌肉阻斷藥（如琥珀酰膽堿、維庫(kù)溴胺 和羅庫(kù)溴胺和羅庫(kù)溴胺) ) 19 19 靜脈用造影劑靜脈用造影劑 20 20 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) 21 100mL 21 100mL 或更

12、大體積的滅菌注射用水（供注射、或更大體積的滅菌注射用水（供注射、 吸入或沖洗用）吸入或沖洗用） 22 22 高濃度氯化鈉注射液（高濃度氯化鈉注射液（0.90.9） 特殊藥物：特殊藥物： 靜脈用依前列醇、靜脈用依前列醇、 硫酸鎂注射液、硫酸鎂注射液、 甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）、甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）、 阿片酊、阿片酊、 縮宮素注射液、縮宮素注射液、 硝普鈉注射劑、硝普鈉注射劑、 氯化鉀注射液、氯化鉀注射液、 磷酸氫二鉀注射液、磷酸氫二鉀注射液、 異丙嗪注射液、異丙嗪注射液、 垂體后葉素（靜脈用和骨內(nèi)用）垂體后葉素（靜脈用和骨內(nèi)用） 2008年美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物

13、我國(guó)高危藥品管理新進(jìn)展我國(guó)高危藥品管理新進(jìn)展 為了切實(shí)加強(qiáng)高危藥品管理，2012年3月，中國(guó)藥 學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)用藥安全項(xiàng)目組參照美 國(guó)ISMP2008年公布的19類及13種高危藥品目錄， 同時(shí)結(jié)合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)際情況，制訂了 高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄(以下簡(jiǎn)稱 目錄) 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照本目錄制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危 藥品目錄和管理辦法，目錄只能擴(kuò)充不能減少，目錄只能擴(kuò)充不能減少， 管理級(jí)別只能升高不能降低。管理級(jí)別只能升高不能降低。 我國(guó)高危藥品管理新進(jìn)展我國(guó)高危藥品管理新進(jìn)展 推薦高危藥品統(tǒng)一標(biāo) 識(shí) 該標(biāo)識(shí)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu) 高危藥品管理?？芍?成標(biāo)貼粘貼在高危藥 品儲(chǔ)存處，也可嵌入

14、 電子處方系統(tǒng)、醫(yī)囑 處理系統(tǒng)和處方調(diào)配 系統(tǒng)，以提示醫(yī)務(wù)人 員正確處置高危藥品。 我國(guó)高危藥品管理新進(jìn)展我國(guó)高危藥品管理新進(jìn)展 確立高危藥品分級(jí) 管理策略 高危藥品的管理可 以采用“金字塔式” 的分級(jí)管理模式 高危藥品分級(jí)管理目錄高危藥品分級(jí)管理目錄 A A級(jí)高危藥品級(jí)高危藥品 A級(jí)高危藥品是高危藥品管理的最高級(jí)別，是使用 頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高 危藥品，醫(yī)療單位必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)， 1 靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥 (如腎上腺素) 2 靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥 (如普萘洛爾) 3 高滲葡萄糖注射液（20% 或以上） 4 胰島素，皮下或靜脈用 5 硫酸鎂注射液 6 濃氯化

15、鉀注射液 A A級(jí)高危藥品級(jí)高危藥品 7 100ml 以上的滅菌注射用水 8 硝普鈉注射液 9 磷酸鉀注射液 10 吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等） 11 靜脈用強(qiáng)心藥 (如地高辛、米力農(nóng)) 12 靜脈用抗心律失常藥 (如胺碘酮) 13 濃氯化鈉注射液 14 阿片酊 A A級(jí)高危藥品管理措施級(jí)高危藥品管理措施 A級(jí)高危藥品管理措施 1.應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。 2.病區(qū)藥房發(fā)放A級(jí)高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥 品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。 3. 護(hù)理人員執(zhí)行A級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核 對(duì)后給藥。 4. A級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度

16、 給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。 5. 醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明 顯的警示信息。 B B級(jí)高危藥品級(jí)高危藥品目錄目錄 是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使 用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重 傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低。 1 抗血栓藥(抗凝劑，如華法林) 2 硬膜外或鞘內(nèi)注射藥 3 放射性靜脈造影劑 4 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN) 5 靜脈用異丙嗪 6 依前列醇注射液 B B級(jí)高危藥品級(jí)高危藥品目錄目錄 7 秋水仙堿注射液 8 心臟停搏液 9 注射用化療藥 10 靜脈用催產(chǎn)素 11 靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖) 12 小兒口服用中度

17、鎮(zhèn)靜藥 (如水合氯醛) 13 阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥 14 凝血酶凍干粉 B B級(jí)高危藥品管理措施級(jí)高危藥品管理措施 1 藥庫(kù)、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲(chǔ)存處有明顯 專用標(biāo)識(shí)。 2. 護(hù)理人員執(zhí)行B級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危， 雙人核對(duì)后給藥。 3. B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn) 給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須 加簽字。 4. 醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品 時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。 C C級(jí)高危藥品級(jí)高危藥品目錄目錄 是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較 高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷 害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較B級(jí)低 1口服降糖藥 2甲氨蝶

18、呤片（口服，非腫瘤用途） 3阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服 4脂質(zhì)體藥物 5肌肉松弛劑(如維庫(kù)溴銨) 6口服化療藥 7腹膜和血液透析液 8中藥注射劑 C C級(jí)高危藥品管理措施級(jí)高危藥品管理措施 1. 醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級(jí)高 危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。 2. 門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級(jí)高 危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。 高危藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)分析高危藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)分析 擬交感神經(jīng)藥（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、擬交感神經(jīng)藥（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、 去甲腎上腺素等），高血壓、皮膚壞死、心律失去甲腎上腺素等），高血壓、皮膚壞死、心律失 常、血液動(dòng)力不穩(wěn)常、血液動(dòng)力不穩(wěn) 異丙嗪注射液，氣急或呼

19、吸困難、心率加快、肌異丙嗪注射液，氣急或呼吸困難、心率加快、肌 肉痙攣肉痙攣 高滲葡萄糖注射液，靜脈炎、反應(yīng)性低血糖、高高滲葡萄糖注射液，靜脈炎、反應(yīng)性低血糖、高 血糖非酮癥昏迷、電解質(zhì)紊亂血糖非酮癥昏迷、電解質(zhì)紊亂 細(xì)胞毒化藥品，死亡、多種不良反應(yīng)細(xì)胞毒化藥品，死亡、多種不良反應(yīng) 脂肪乳、氨基酸等高滲性營(yíng)養(yǎng)藥滲漏于皮下易致脂肪乳、氨基酸等高滲性營(yíng)養(yǎng)藥滲漏于皮下易致 細(xì)胞脫水造成局部組織壞死。細(xì)胞脫水造成局部組織壞死。 高危藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)分析高危藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)分析 哌替啶注射液，鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、急性中毒昏迷哌替啶注射液，鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、急性中毒昏迷 吸入用全身麻醉藥，心跳驟停吸入用全身麻醉藥，心跳

20、驟停 磷酸氫二鉀注射液，高磷血癥磷酸氫二鉀注射液，高磷血癥 、低鈣血癥、肌肉、低鈣血癥、肌肉 顫搐顫搐 咪達(dá)唑侖注射液，血壓下降、呼吸抑制、成癮、咪達(dá)唑侖注射液，血壓下降、呼吸抑制、成癮、 停藥綜合癥停藥綜合癥 神經(jīng)肌肉阻滯劑（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等）劑量神經(jīng)肌肉阻滯劑（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等）劑量 過大易引起氣道不暢、呼吸衰竭、心臟驟停過大易引起氣道不暢、呼吸衰竭、心臟驟停 釓噴酸葡胺注射液，腎纖維化，腎衰竭釓噴酸葡胺注射液，腎纖維化，腎衰竭 抗血栓藥物抗血栓藥物( (抗凝藥抗凝藥) )不可肌注，禁用于出血或止不可肌注，禁用于出血或止 血障礙，使用期間不可進(jìn)行硬膜外或椎管外麻醉血障礙，使用期間不

21、可進(jìn)行硬膜外或椎管外麻醉 高危藥品對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危害高危藥品對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危害 細(xì)胞毒性藥物、致敏性藥物、抗菌藥物在操作過細(xì)胞毒性藥物、致敏性藥物、抗菌藥物在操作過 程中易對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生危害，應(yīng)做好對(duì)操作人員程中易對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生危害，應(yīng)做好對(duì)操作人員 的職業(yè)防護(hù)措施。的職業(yè)防護(hù)措施。 大量的細(xì)胞毒性藥物和致敏性藥物在配置時(shí)產(chǎn)生大量的細(xì)胞毒性藥物和致敏性藥物在配置時(shí)產(chǎn)生 的氣霧會(huì)對(duì)操作者造成潛在危害，將這些配置時(shí)的氣霧會(huì)對(duì)操作者造成潛在危害，將這些配置時(shí) 能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險(xiǎn)或危害的藥品定義為危害藥能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險(xiǎn)或危害的藥品定義為危害藥 品。品。 危害藥品強(qiáng)調(diào)被傷害的對(duì)象是操作者而非患者。危害藥品

22、強(qiáng)調(diào)被傷害的對(duì)象是操作者而非患者。 危害藥品在配置過程中，會(huì)對(duì)工作人員產(chǎn)生致畸、危害藥品在配置過程中，會(huì)對(duì)工作人員產(chǎn)生致畸、 致癌、致敏等危害，化療藥物中的細(xì)胞毒性藥物、致癌、致敏等危害，化療藥物中的細(xì)胞毒性藥物、 抗菌藥物等在操作時(shí)易產(chǎn)生氣霧，都屬于危害藥抗菌藥物等在操作時(shí)易產(chǎn)生氣霧，都屬于危害藥 品，應(yīng)做好對(duì)操作人員的防護(hù)品，應(yīng)做好對(duì)操作人員的防護(hù)。 大劑量環(huán)磷酰胺導(dǎo)致患者死亡大劑量環(huán)磷酰胺導(dǎo)致患者死亡 19931993年年1111月月1414日，一名日，一名3939歲乳腺癌患者接受環(huán)磷歲乳腺癌患者接受環(huán)磷 酰胺化療，是一個(gè)酰胺化療，是一個(gè)I I期臨床治療方案試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺期臨床治療方案試

23、驗(yàn)，環(huán)磷酰胺 的劑量是的劑量是1.0g/m1.0g/m2 2，每天一次，連續(xù)，每天一次，連續(xù)4 4天，總劑量天，總劑量 4g/m4g/m2 2，治療，治療1919天后，患者死亡。天后，患者死亡。 幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn) 醫(yī)囑錄錯(cuò)為醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4g/m4g/m2 24 4天天”。 該藥常規(guī)劑量是成人單藥該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m2 2,iv,qw,iv,qw,連連 用用2 2次，休次，休1-2w1-2w重復(fù)。重復(fù)。 事后不久，該院又發(fā)一起事后不久，該院又發(fā)一起CTXCTX過量事件，患者發(fā)過量事件，患

24、者發(fā) 生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨 后的三年中后的三年中2828次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。 高危藥品典型案例分析高危藥品典型案例分析 回顧分析回顧分析 醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對(duì)醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對(duì) 治療方案表述混亂治療方案表述混亂 醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能 事故原因事故原因 高危藥品典型案例分析高危藥品典型案例分析 長(zhǎng)春新堿誤用于鞘內(nèi)注射長(zhǎng)春新堿誤用于鞘內(nèi)注射 長(zhǎng)春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，只能長(zhǎng)春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，只能 通過靜脈途徑給藥。通過靜

25、脈途徑給藥。1968 1968 年，年，SchochetSSchochetS等報(bào)道等報(bào)道 了第了第1 1例長(zhǎng)春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例，一名例長(zhǎng)春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例，一名2 2歲半歲半 的女孩患有急性淋巴性細(xì)胞白血?。ǖ呐⒒加屑毙粤馨托约?xì)胞白血?。ˋLLALL），化療），化療 方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長(zhǎng)春新堿。方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長(zhǎng)春新堿。 然而，長(zhǎng)春新堿然而，長(zhǎng)春新堿 3mg 3mg 被意外地注入患者鞘內(nèi)。盡被意外地注入患者鞘內(nèi)。盡 管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致 命的神經(jīng)毒性反應(yīng)，命的神經(jīng)毒性反應(yīng)，3d3d后死亡。目

26、前，全球報(bào)告后死亡。目前，全球報(bào)告 的長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射至少有的長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射至少有5555例，例， 高危藥品案例分析高危藥品案例分析 2007年78月間，我國(guó)多省市報(bào)告部分白 血病患者鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后， 出現(xiàn)了神經(jīng)損害癥狀。調(diào)查結(jié)果表明，上 述神經(jīng)損害與部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原 料中混入了微量的長(zhǎng)春新堿有關(guān)。長(zhǎng)春新 堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，只能 通過靜脈途徑給藥。此次事件共給130多位 患者造成嚴(yán)重傷害。 高危藥品典型案例分析高危藥品典型案例分析 500mL500mL的滅菌注射用水誤當(dāng)作的滅菌注射用水誤當(dāng)作500mL500mL的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)意的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)

27、意 識(shí)到錯(cuò)誤時(shí)（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約識(shí)到錯(cuò)誤時(shí)（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約400ml400ml已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。 病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90 mol/L 90 mol/L 上升到上升到 400 400 mol/Lmol/L，送入，送入ICUICU搶救。搶救。 藥師評(píng)析藥師評(píng)析; ; 1 1 病房藥品的擺放混亂無序病房藥品的擺放混亂無序, ,在緊急情況或繁忙情況下易抓錯(cuò)。在緊急情況或繁忙情況下易抓錯(cuò)。 2 2 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未嚴(yán)格雙人核對(duì)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未嚴(yán)格雙人核對(duì) 3 3 建議：建議： 滅菌注射用水標(biāo)簽上做滅菌注射用水標(biāo)簽上做“警告警告”： 滅

28、菌注射用水，滅菌注射用水， 僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注。僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注。 除手術(shù)室外盡量不要在病房中儲(chǔ)備大容量滅菌注射用水除手術(shù)室外盡量不要在病房中儲(chǔ)備大容量滅菌注射用水 高危藥品典型案例分析高危藥品典型案例分析 。 異丙嗪注射液靜脈注射異丙嗪注射液靜脈注射 藥師評(píng)析藥師評(píng)析 H H1 1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動(dòng)病受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動(dòng)病 惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，pH4-5.5pH4-5.5，是強(qiáng)發(fā)，是強(qiáng)發(fā) 泡劑泡劑。 說明書推薦給藥途徑是肌內(nèi)注射，在特殊緊急情說明書推薦給藥途徑是肌內(nèi)注射，在特殊緊急情

29、況下也可緩慢靜注（目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑）況下也可緩慢靜注（目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑） 并建議：并建議： 濃度不要超過濃度不要超過25mg/ml25mg/ml 給藥速度不要超過給藥速度不要超過25mg/min 25mg/min 確保靜脈管路通暢確保靜脈管路通暢 如患者報(bào)告有燒傷感，立即停止注射。如患者報(bào)告有燒傷感，立即停止注射。 高危藥品案例分析高危藥品案例分析 某醫(yī)院手術(shù)間，一位外科醫(yī)師要求以1%利多卡因加腎上 腺素1：100000作為局部麻醉藥注射。護(hù)士配好藥物后，該 醫(yī)師將藥物注入手術(shù)部位。注射后，患者立即出現(xiàn)心律失常， 并最終導(dǎo)致心搏驟停。盡管采取了全面復(fù)蘇措施，但該患者 最終死亡。

30、 事件發(fā)生后的調(diào)查顯示，該注射器中所含的腎上腺素濃 度為1：1000，而并非局部麻醉所用的1：100000。追溯原因 發(fā)現(xiàn)，由于藥房局部麻醉所用的腎上腺素1：100000缺貨， 所以所用的腎上腺素1：100000全部由手術(shù)室通過稀釋腎上 腺素1：1000提供。手術(shù)室將腎上腺素1：1000裝在無菌容器 中，護(hù)士需要使用時(shí)再?gòu)闹谐槿?。但手術(shù)護(hù)士的操作被中途 打斷，她將腎上腺素1：1000抽入注射器后，將沒有標(biāo)記濃 度的注射器放在后面的工作臺(tái)上，并未將其稀釋，而稍后當(dāng) 醫(yī)師需要注射局部麻醉藥時(shí)，該護(hù)士將腎上腺素1：1000遞 給了外科醫(yī)師。 高危藥品案例分析高危藥品案例分析 某醫(yī)院醫(yī)師在開具電子處方

31、時(shí)誤將“阿糖腺苷”點(diǎn)選為 “阿糖胞苷”，該用藥錯(cuò)誤共累及9例兒科患者。大多數(shù)患 兒在應(yīng)用阿糖胞苷后的兩三天內(nèi)相繼出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉、發(fā) 熱等癥狀，部分患兒還出現(xiàn)了白色脂肪?；蚣t疹、大便出血 等情況?；純喉毥邮荛L(zhǎng)期監(jiān)測(cè)以評(píng)估用藥對(duì)其產(chǎn)生的遠(yuǎn)期影 響。 該事件中，由于藥品名稱相似，醫(yī)師在電子處方系統(tǒng)內(nèi) 開具處方時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。同時(shí)，藥師在調(diào)劑患者藥品，以及護(hù) 士在給藥環(huán)節(jié)均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并阻止這一錯(cuò)誤的發(fā)生，為 患兒帶來不良影響。 點(diǎn)評(píng) 在上述兩個(gè)案例中，用藥錯(cuò)誤既涉及處方環(huán)節(jié)也包括用 藥環(huán)節(jié)，但相似的一點(diǎn)是，用藥錯(cuò)誤都造成了嚴(yán)重的后果。 由此可見，在臨床工作中，我們要格外關(guān)注這些一旦發(fā)生用 藥錯(cuò)誤，即

32、可能帶來嚴(yán)重后果的藥物。 高危藥品案例分析高危藥品案例分析 高危藥品肝素是兒科輸液封管常用藥物，使用濃度 一般為110單位/毫升。在美國(guó)發(fā)生過多起兒童使用 肝素超量引起的不良事件。2006年9月，印第安那州 6名嬰兒使用肝素超劑量1000倍，結(jié)果3例存活，3例 死亡；2007年11月，加利福尼亞州3名嬰兒使用肝素 超劑量1000倍；2008年7月，得克薩斯州17名嬰兒在 新生兒監(jiān)護(hù)病房(重癥監(jiān)護(hù)病房)使用肝素超劑量。 上述事情產(chǎn)生的原因是由于肝素的包裝雖然相似， 但劑量卻相差較大，小劑量包裝的含量為10單位/毫 升，大劑量包裝的含量為10000單位/毫升，兩者相 差1000倍，使用不當(dāng)即會(huì)造成

33、嚴(yán)重危害。 高危藥品案例分析高危藥品案例分析 急診醫(yī)師為患者處方血凝酶粉針劑，收費(fèi)處工作人員收費(fèi) 為凝血酶干粉，急診藥房藥師在審方核發(fā)時(shí)按照電腦收費(fèi) 記錄發(fā)藥，未仔細(xì)核對(duì)處方。患者取藥后，護(hù)士在核對(duì)時(shí) 也沒有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，而將禁用于靜脈注射的凝血酶凍干粉按 血凝酶的醫(yī)囑給患者注射。注射后患者出現(xiàn)肢體麻木、青 紫，護(hù)士再次核對(duì)發(fā)現(xiàn)處方和用藥不符，立刻搶救。 點(diǎn)評(píng)：血凝酶為蛇毒分離提純而得，為高危藥品，可 靜脈和肌肉注射，而凝血酶為牛血或豬血中提取的凝血酶 原，經(jīng)激活而得的供口服或局部止血用凝血酶的無菌凍干 制品嚴(yán)禁靜脈注射。在本案例中，處方收費(fèi)環(huán)節(jié)、藥師調(diào) 劑環(huán)節(jié)和護(hù)士給藥環(huán)節(jié)均出現(xiàn)錯(cuò)誤，最終導(dǎo)致嚴(yán)

34、重用藥差 錯(cuò)的發(fā)生。可見，高危藥品的管理不僅僅涉及醫(yī)務(wù)人員， 收費(fèi)處工作人員也應(yīng)警惕。 高危藥品高危藥品安全安全使用使用涉及涉及的的范圍范圍 1 1、用藥過程、用藥過程 醫(yī)師開寫處方（不合理用藥、書寫錯(cuò)誤）醫(yī)師開寫處方（不合理用藥、書寫錯(cuò)誤） 藥師處方調(diào)配（審方、取藥、標(biāo)示用法、用藥指藥師處方調(diào)配（審方、取藥、標(biāo)示用法、用藥指 導(dǎo)）導(dǎo)） 護(hù)士給藥階段（溶媒、途徑、速度、濃度）護(hù)士給藥階段（溶媒、途徑、速度、濃度） 用藥監(jiān)測(cè)階段用藥監(jiān)測(cè)階段 2 2、藥品質(zhì)量、藥品質(zhì)量 采購(gòu)、運(yùn)輸、貯存采購(gòu)、運(yùn)輸、貯存 3 3、醫(yī)務(wù)人員與患者的、醫(yī)務(wù)人員與患者的安全意識(shí)安全意識(shí) 藥師應(yīng)藥師應(yīng)承承擔(dān)起用藥安全責(zé)任擔(dān)

35、起用藥安全責(zé)任 藥師是藥品提供者、藥品信息的傳播者和藥品安全性監(jiān)測(cè) 者。 藥師藥師在高危藥品使用管理中的在高危藥品使用管理中的職責(zé)職責(zé) 1、編輯整理符合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的高危藥品目錄及 管理制度； 2、合理儲(chǔ)存高危藥品并安全發(fā)放高危藥品； 3、處方醫(yī)囑審核，通過對(duì)門診和住院處方的審核可以加 強(qiáng)臨床用藥監(jiān)測(cè)，提高醫(yī)療質(zhì)量； 4、向醫(yī)護(hù)人員、患者及患者家屬提供及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠 的用藥信息。把最新的高危藥品用藥信息及時(shí)反饋給醫(yī)生 和患者； 5、做好用藥教育及高危藥品的宣教工作，提高醫(yī)護(hù)人員 的用藥安全意識(shí)。 藥師應(yīng)藥師應(yīng)承承擔(dān)起用藥安全責(zé)任擔(dān)起用藥安全責(zé)任 1.制定高危藥物管理制度與使用流程 要做

36、到高危藥物管理的有效與科學(xué)，建立完 整的管理制度與流程是非常必要的。藥學(xué)部門要 根據(jù)醫(yī)院高危藥物的使用狀況，結(jié)合自己醫(yī)院的 管理與使用實(shí)際，制定符合醫(yī)院實(shí)際需要的高危 藥物管理范圍與使用流程，全院實(shí)施統(tǒng)一的、醒 目的標(biāo)識(shí)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一存放、專人管理等，從制度 上堵塞使用與管理的漏洞。 藥師應(yīng)藥師應(yīng)承承擔(dān)起用藥安全責(zé)任擔(dān)起用藥安全責(zé)任 2.加強(qiáng)對(duì)高危藥物的儲(chǔ)存管理 目前，高危藥物的儲(chǔ)存有多個(gè)環(huán)節(jié)參與，如 庫(kù)房、藥房及病區(qū)等，存在點(diǎn)多面廣的特點(diǎn)，很 容易出現(xiàn)管理漏洞，尤其是在病區(qū)使用高危藥物。 這就需要藥師充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)入病 區(qū)參與查房時(shí)，關(guān)注高危藥物的儲(chǔ)存情況，向護(hù) 士宣傳高危藥物的儲(chǔ)存

37、知識(shí)，做好病區(qū)高危藥物 與普通藥物標(biāo)識(shí)的區(qū)分，確保高危藥物單獨(dú)儲(chǔ)存。 藥師應(yīng)藥師應(yīng)承承擔(dān)起用藥安全責(zé)任擔(dān)起用藥安全責(zé)任 3.加強(qiáng)病區(qū)使用高危藥物的管理 高危藥物能不能正確使用，是影響患者用藥 安全的重要環(huán)節(jié)。但是在日常病區(qū)使用中這一步 卻往往被忽視，因?yàn)楦呶Ｋ幬飶乃幏堪l(fā)到病區(qū)后， 很容易失去控制。由于藥物在病房使用環(huán)節(jié)的管 理權(quán)主要集中在醫(yī)生和護(hù)士手中，他們是藥物使 用的最后執(zhí)行者，如果稍有疏忽，給患者使用出 錯(cuò)，將會(huì)直接造成對(duì)患者的傷害，有時(shí)甚至是難 以彌補(bǔ)的危害。所以臨床藥師要經(jīng)常深入到病房， 與醫(yī)生和護(hù)士一起把好高危藥物的使用關(guān)口。 藥師應(yīng)藥師應(yīng)承承擔(dān)起用藥安全責(zé)任擔(dān)起用藥安全責(zé)任 4.

38、嚴(yán)格審核評(píng)價(jià)高危藥物處方 在高危藥物的管理中，臨床藥師把好處方審 核關(guān)，也是非常重要的。有很多差錯(cuò)，都是可以 通過處方審核提前被發(fā)現(xiàn)和杜絕的。因此臨床藥 師在審核評(píng)價(jià)處方時(shí)，要對(duì)高危藥物特別關(guān)注， 除了根據(jù)處方管理辦法進(jìn)行審核外，還應(yīng)該 根據(jù)高危藥物管理制度和管理流程，進(jìn)行必要的 審核。 藥師應(yīng)藥師應(yīng)承承擔(dān)起用藥安全責(zé)任擔(dān)起用藥安全責(zé)任 5.定期總結(jié)發(fā)布高危藥物預(yù)警信息 對(duì)高危藥物的使用建立預(yù)警機(jī)制，是防范和 減少高危藥物使用差錯(cuò)的重要舉措。臨床藥師要 及時(shí)對(duì)全院高危藥物的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析， 就使用的品種、數(shù)量、人群及容易出現(xiàn)的問題等 進(jìn)行總結(jié)分類，對(duì)出現(xiàn)的使用安全漏洞，及時(shí)在 全院發(fā)出預(yù)

39、警，制定高危藥物防范差錯(cuò)措施，提 高全院醫(yī)務(wù)人員的警惕性。 高危藥品的儲(chǔ)存管理高危藥品的儲(chǔ)存管理 1、高危藥品院內(nèi)流通渠道高危藥品院內(nèi)流通渠道 藥品庫(kù)房藥品庫(kù)房 住院藥房住院藥房 病區(qū)小藥柜病區(qū)小藥柜 門診藥房門診藥房 門診患者門診患者 高危藥品的儲(chǔ)存管理高危藥品的儲(chǔ)存管理 2 2、專區(qū)單獨(dú)存放、專區(qū)單獨(dú)存放 各部門各部門設(shè)置專門區(qū)域和藥架存放高危藥品設(shè)置專門區(qū)域和藥架存放高危藥品, , 不得與其他藥品混合存放。不得與其他藥品混合存放。 高危藥品柜上、下分層，左、右分格高危藥品柜上、下分層，左、右分格, ,上下上下 層按系統(tǒng)用藥分別擺放層按系統(tǒng)用藥分別擺放, ,左右格為同一個(gè)通左右格為同一個(gè)通 用名品種用名品種, ,將不同劑型、易混淆的藥品按順將不同劑型、易混淆的藥品按順 序區(qū)分?jǐn)[放序區(qū)分?jǐn)[放, ,杜絕隨意擺放現(xiàn)象。杜絕隨意擺放現(xiàn)象。 需要冷藏保存的高危藥品配備冰箱分類存需要冷藏保存的高危藥品配備冰箱分類存 放。放。 病區(qū)對(duì)高危藥品實(shí)行病區(qū)對(duì)高危藥品實(shí)行限量限量管理。管理。 高危藥品的儲(chǔ)存管理高危藥品的儲(chǔ)存管理 3、高危藥品存放區(qū)高危藥品存放區(qū) 域域設(shè)置設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)