法洛四聯(lián)征24例外科治療臨床體會

1、法洛四聯(lián)征24例外科治療臨床體會 【摘要】目的：研究法洛四聯(lián)征外科治療術(shù)式及效果。方法：我院2001年1月2006年11月收治24例法洛四聯(lián)征行外科治療，均在體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)征根治手術(shù)，右室流出道疏通均采用自體心包。結(jié)果：患者無死亡，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征2例。結(jié)論：法洛四聯(lián)征外科治療療效確切。 【關(guān)鍵詞】法洛四聯(lián)征；根治術(shù)；自體心包 文章編號：1009-5519（2007）24-3646-03 中圖分類號：r6 文獻標識碼：a clinical experience of surgical therapy for 24 fallots tetrad patients rong guo-xi

2、ang，chen suo-cheng，sun bing，et al. （the first peoples hospital of zhenjiang，jiangsu 212002，china） 【abstract】objective：to summarize the surgical therapy and effect of fallots tetrad.methods：from january 2001 to november 2006，24 patients with fallots tetrad received surgical therapy.16 patients were m

3、ale and the other patients were female.the age range of these patients were 325 years old. the patients were all received radical operation for fallots tetrad by the extracorporeal circulation，the deoppilation of the right ventricular outflow were all deployed by the autoallergic capsula cordis.resu

4、lts：the patients were all survival，and there were 2 patients appearing low heart effluence syndrome.conclusion：the curative effect of the surgical therapy for fallots tetrad is affirmation. 【key words】fallots tetrad；radical correction；autoallergic capsula cordis 2001年1月2006年11月，我們共收治24例法洛四聯(lián)征患者，全部實施根

5、治手術(shù)，現(xiàn)將診治結(jié)果報道如下。 1 資料和方法 11 一般資料：全組24例患者中男16例，女8例，年齡325歲。均自幼紫紺，有杵狀指(趾)，活動后有心悸、氣促等癥狀。術(shù)前血紅蛋白增高，經(jīng)皮氧飽和度8195，平均（866502），血紅蛋白140250 g/l，平均（16722883）g/l，紅細胞壓積0.450.67，平均（0.5020.085）。術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖確診。x線片示肺血減少，典型靴型心6例，單純流出道狹窄4例，漏斗部同時合并肺動脈瓣及瓣下狹窄3例，超聲心動圖檢查主動脈騎跨率4050，室間隔缺損嵴內(nèi)型3例，嵴下型5例，房間隔缺損2例，動脈導(dǎo)管未閉3例，體外循環(huán)全部使用膜肺，預(yù)沖液使用

6、抑肽酶，深低溫低流量16例，轉(zhuǎn)流中鼻咽溫184292 ，轉(zhuǎn)流時間60302分鐘，主動脈阻斷時間30180分鐘。 12 手術(shù)方法：全組均在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下行法洛四聯(lián)征根治手術(shù)。采用胸部正中切口，建立體外循環(huán)前，留取一大片長方形心包備用。常規(guī)經(jīng)升主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，降溫，于升主動脈根部插管灌注冷停跳心肌保護液，心包腔內(nèi)放置冰屑，右房切口，經(jīng)房間隔缺損、未閉卵圓孔或擴開卵圓孔薄弱處放置左心減壓管。心肌保護液每20分鐘灌注1次，轉(zhuǎn)流期間紅細胞壓積保持在0.200.25。術(shù)中根據(jù)患者側(cè)支血管回流情況調(diào)整體溫和流量。作右室流出道縱形切口，探查異常肥厚心肌情況及肺動脈瓣環(huán)瓣葉情況，

7、決定是否跨瓣補片及擴大肺動脈遠端，切斷或切除右心室流出道異常肌束及部分肥厚的隔束、壁束，經(jīng)右心室切口探查室間隔缺損的情況，用滌綸片及prolene線連續(xù)縫合，修補室間隔缺損，在三尖瓣及前瓣交界處間斷加固13針，防止殘余漏。全組均采用自體心包加寬右室流出道或跨瓣加寬。合并動脈導(dǎo)管未閉者，在體外循環(huán)前先行閉合。合并房間隔缺損者，在作室間隔缺損修補后閉合。 2 結(jié)果 24例患者均心臟自動復(fù)跳，無度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，無兩次開胸止血。術(shù)后常規(guī)給予正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺，其中1例加用腎上腺素輔助治療)。術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征2例，治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后輔助呼吸520小時，全組無手術(shù)死亡。術(shù)后住院1025

8、天，隨訪2個月5年，患者紫紺消失，癥狀消失或緩解，生長發(fā)育良好。 3 討論 31 手術(shù)時機選擇：法洛四聯(lián)征是一種最常見的紫紺型復(fù)雜型先天性心臟病，約占心臟病的1214。國外學(xué)者均主張早期行根治術(shù)，國內(nèi)趨向?qū)ΠY狀顯著者早期行根治術(shù)。盡早手術(shù)不僅能降低患者的自然死亡率，也能避免長期慢性缺氧對心、腦、肺、腎等重要器官的潛在損害1。未經(jīng)手術(shù)治療患者自然平均壽命約為12年，約10的患者可以存活至成年。本組病例因經(jīng)濟原因就診時年齡超過18歲的有4例。 32 合理的心臟畸形矯治是手術(shù)成功的關(guān)鍵：右室流出道疏通和重建是法洛四聯(lián)征根治術(shù)的關(guān)鍵，殘余室間隔缺損及右室流出道梗阻是影響遠期心功能恢復(fù)的重要因素2。術(shù)中

9、疏通流出道，最大限度的避免肺動脈瓣反流，適度切除右室流出道異常肥大肌束，不破壞心肌收縮的物理結(jié)構(gòu)，經(jīng)肺動脈瓣交界切開瓣環(huán)，盡可能保全瓣膜完整。加寬補片要適當(dāng)，補片過寬可致右室無收縮區(qū)擴大影響右室排空，反之會造成殘余梗阻，均可直接影響術(shù)后心功能維持3。拓寬后的流出道(含跨環(huán)補片)410歲能通過1.11.3 cm，1114歲通過1.41.6 cm，15歲以上能通過1.72.0 cm的金屬探條。室缺修補要可靠，無殘余漏，不損傷傳導(dǎo)束。 33 在擴大疏通流出道的補片采用自體心包：心包組織是一種致密結(jié)締組織，主要由膠原和彈性纖維組成，與血管組織有一定的相似性。同種心包組織柔軟、彈性好，結(jié)構(gòu)致密，縫合后針

10、眼出血少，止血方便。心包補片順應(yīng)性好，把心包補片縫合致擴大流出道后，可根據(jù)血流進一步塑形，以一定的形態(tài)來適應(yīng)右心室的壓力。同時由于心包補片的彈性特征，在承受一定的血流壓力后，可以產(chǎn)生擴張和變形，對消除流出道的梗阻有一定的幫助。故我們認為，選用自體心包取材方便、經(jīng)濟實惠。 34 圍手術(shù)處理：法洛四聯(lián)征術(shù)后易發(fā)生右心衰竭、重度低心排綜合征、肺灌注和房室傳導(dǎo)阻滯。故必須采取有效的綜合治療措施。 341 術(shù)前準備：術(shù)前每日吸氧23小時，增加氧儲備，改善患者缺氧狀態(tài)，糾正水電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。 342 麻醉：麻醉采用靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管要迅速，在體外循環(huán)之前要充分給氧，誘導(dǎo)麻醉時要注意

11、糾正酸中毒，防止低血壓，簡化手術(shù)程序，縮短麻醉時間。 343 體外循環(huán)：患者均采用膜肺，預(yù)充液以膠體為主。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后降溫和升溫要緩慢均勻，避免大起大落，強調(diào)一定要深低溫。特別是對側(cè)支循環(huán)豐富、左心引流多的患者，采用短時間低流量(每分鐘3060 ml/kg)或間斷停循環(huán)修補，可保證手術(shù)野清楚。術(shù)畢使用簡易超濾技術(shù)，減少體內(nèi)多余水分，減少灌注肺的發(fā)生。 344 術(shù)后處理：主動脈開放前后，常規(guī)使用多巴胺、多巴酚丁胺每分鐘35 gkg微泵靜脈輸入。對術(shù)后心率偏慢、血壓較低的患者，采用小劑量異丙腎上腺素或腎上腺素微泵輸入，保證足夠心排量4。加強呼吸道護理，防止喉頭水腫，延長呼吸機輔助時間。注意補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，根據(jù)血氣分析調(diào)整酸堿平衡。術(shù)后預(yù)防肺部并發(fā)癥和感染，都是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。 參考文獻： 1 沈向東，李守軍，閆 軍，等嬰兒法洛四聯(lián)征一期矯治術(shù)j. 中華胸心血管外科雜志，2001，17(4)：242 2 陳 玲，蘇肇伉，丁文祥，小兒