腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血12例原因分析與處理

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血12例原因分析與處理 摘要 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lc）術(shù)中出血的原因與處理方法。方法：分析12例lc術(shù)中出血患者的臨床資料，總結(jié)lc術(shù)中出血的原因與處理方法。結(jié)果：lc術(shù)中出血的原因有主觀和客觀因素，12例患者中1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血，其余經(jīng)重新施夾、電凝、縫扎、止血海綿填塞壓迫、紗布?jí)浩戎寡⒏午牋铐g帶懸吊等方法，成功地控制了出血。結(jié)論：術(shù)中出血是lc術(shù)中嚴(yán)重且最常見(jiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)有效的處理可 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lc）具有患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快，醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)而樂(lè)于被患者接受。但lc同樣是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，與其他手術(shù)一樣，術(shù)中也可能會(huì)發(fā)生相應(yīng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血就是其中之一

2、?，F(xiàn)將我院近5年來(lái)12例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lc）術(shù)中出血患者的出血原因及處理分析報(bào)道如下： 1臨床資料 1.1 一般資料 20022007年我院lc術(shù)中出血12例，其中，男4例，女8例，年齡3560歲。術(shù)后住院時(shí)間46 d。慢性結(jié)石性膽囊炎8例，急性化膿性膽囊炎2例，膽囊息肉2例；合并病毒性肝炎，肝炎后肝硬化3例，門(mén)脈高壓癥1例，合并高血壓患者4例，術(shù)前調(diào)節(jié)血壓140160/8090 mmhg,術(shù)中予降壓處理。術(shù)前肝功能child b級(jí)1例，child a級(jí)11例。所有病例術(shù)前均行mrcp檢查，其中，10例膽囊管走行基本正常，2例膽囊管走行異常。術(shù)前凝血系列均未見(jiàn)異常。術(shù)中出血量150500

3、ml，均無(wú)休克表現(xiàn)。 1.2出血部位 術(shù)中出血部位：（1）膽囊動(dòng)脈出血。撕扯calot三角處漿膜時(shí)拉斷膽囊動(dòng)脈致出血1例，誤傷變異的膽囊動(dòng)脈1例。（2）膽囊床出血。表現(xiàn)為1例膽囊床迷走血管出血和1例因肝臟凝血功能不良致膽囊床滲血；（3）肝臟出血。剝離膽囊床時(shí)由于層次不清，深入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)引起出血1例，電鉤和分離鉗誤傷肝臟引起出血各1例。（4）分離粘連組織出血。因急慢性炎癥，肝臟及膽囊與周?chē)M織粘連，lc術(shù)中分離粘連時(shí)引起出血，2例均系鈍性分離粘連所致，其中1例合并慢性肝炎，1例為急性膽囊炎；（5）穿刺孔出血。2例均發(fā)生于劍突下穿孔，其中1例合并肝圓韌帶上的血管損傷出血。 2結(jié)果 12例中有1例剝離

4、膽囊床時(shí)層次不清、深入肝實(shí)質(zhì)出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，余經(jīng)重新施夾，電凝，縫扎，止血海綿填塞壓迫，紗布?jí)浩戎寡案午牋铐g帶懸吊等方法，成功地控制了出血，均未輸血，術(shù)畢均于右肝下留置引流管，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，記錄引流液的性狀和引流量，觀察2448 h無(wú)繼續(xù)出血后拔引流管。12例均未輸血，恢復(fù)過(guò)程順利，無(wú)一例死亡。 3討論 31 lc術(shù)中出血的原因 主觀因素包括：（1）術(shù)者技術(shù)水平有限。lc對(duì)初學(xué)者來(lái)講，要做到眼、手、心三者相結(jié)合，適應(yīng)由平面到立體的轉(zhuǎn)化并非一件易事，操作器械入腹后找不準(zhǔn)要操作的位置，操作時(shí)掌握不了深淺度，都會(huì)引起組織損傷。（2）術(shù)者動(dòng)作粗暴。lc是微創(chuàng)外科手術(shù)，也是一項(xiàng)精細(xì)操作的技術(shù)，術(shù)

5、者不僅要有熟練的膽道外科基礎(chǔ)知識(shí)，而且要有細(xì)致輕柔的操作技能。本組1例在撕扯calot三角處漿膜時(shí)拉斷膽囊動(dòng)脈，1例系膽囊急性炎癥以致膽囊與周?chē)M織粘連密切且水腫嚴(yán)重而分離粘連時(shí)用力過(guò)大，不注意止血而致周?chē)尺B組織出血，都是由于術(shù)者動(dòng)作粗暴引起的。（3）術(shù)者思想上的麻痹。一般情況下，膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者的calot三角的解剖變異率較正常人群高。術(shù)者對(duì)此要有足夠的認(rèn)識(shí)，術(shù)中提高警惕，對(duì)重要的組織結(jié)構(gòu)在該有的地方缺乏，在不該有的地方出現(xiàn)時(shí)，一定要反復(fù)仔細(xì)辨認(rèn)后再做相應(yīng)處理，切不可將血管誤認(rèn)為纖維索帶輕易離斷，造成嚴(yán)重后果。 客觀因素包括：（1）膽囊動(dòng)脈解剖變異。膽囊動(dòng)脈的起源、數(shù)量、行程上有種種

6、變異1，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中因膽囊動(dòng)脈解剖變異引起出血的報(bào)道也很多2，3，本組1例患者膽囊動(dòng)脈起源于肝左動(dòng)脈并走行于膽囊管前方。（2）膽囊管走行異常。本組2例患者膽囊管走行異常，其中1例膽囊管開(kāi)口于右肝管，術(shù)中為尋找膽囊管而致出血。（3）肝臟因素。慢性病毒性肝炎、肝硬化患者因病毒對(duì)肝臟細(xì)胞長(zhǎng)期反復(fù)的破壞，造成了肝臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，此類(lèi)患者肝臟凝血功能都有不同程度的下降。（4）高血壓致血管組織硬化、管壁脆弱，出血時(shí)止血困難。本組中4例高血壓患者術(shù)中止血均較為困難。 3.2 lc術(shù)中出血的處理 lc術(shù)中一旦發(fā)生出血，切忌慌張，應(yīng)穩(wěn)定情緒，在助手的配合下，用吸引器對(duì)準(zhǔn)出血部位吸引，進(jìn)行快速探查、判斷

7、并作出相應(yīng)處理。 3.2.1分離粘連組織時(shí)出血的處理對(duì)粘連網(wǎng)膜組織的出血可電凝或用鈦夾止血，肝臟粘連面上的出血也可電凝止血，但對(duì)肝臟或胃腸粘連面上的廣泛性出血或滲血宜采用紗布?jí)浩戎寡?。本組兩例經(jīng)術(shù)中電凝及使用鈦夾均止血成功。 3.2.2膽囊床、肝創(chuàng)面出血的處理對(duì)因肝硬化、門(mén)脈高壓癥創(chuàng)面滲血不止的患者，可用止血海綿填塞壓迫止血，或用紗布?jí)浩戎寡?，如有條件，還可用氬氣刀或超聲刀止血。本組5例中，4例以超聲刀及壓迫法止血成功，而1例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，對(duì)肝臟破裂口行縫合修補(bǔ)后，止血成功。 3.2.3膽囊動(dòng)脈出血的處理如技術(shù)條件允許，可用膽囊抓鉗抓持出血點(diǎn)，用鈦夾夾閉止血。如膽囊動(dòng)脈回縮或出血兇猛，解剖

8、關(guān)系不清無(wú)法抓持出血點(diǎn)時(shí)，宜選擇開(kāi)腹止血。本組2例均及時(shí)尋致出血之膽囊動(dòng)脈，以超聲刀凝血止血成功。 3.2.4穿刺孔出血的處理本組穿刺孔出血患者均系穿刺時(shí)trocar刺傷腹壁上的動(dòng)脈所致，經(jīng)擴(kuò)大切口縫扎后止血，其中合并門(mén)脈高壓癥的患者同時(shí)伴有肝鐮韌帶上的血管損傷出血，加用肝鐮狀韌帶懸吊法4止血成功。但穿刺孔出血易遺漏，應(yīng)在拔出trocar后，常規(guī)以腔鏡探視各穿刺孔。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不好而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不但增加患者醫(yī)療費(fèi)用，而且因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但如提高認(rèn)識(shí)，重視術(shù)前檢查及保肝治療，術(shù)中對(duì)于意外情況保持冷靜，仍可能完成手術(shù)，而使患者順利出院。 參考文獻(xiàn) 1黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科m.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998.32. 2羅丁，陳訓(xùn)如，毛靜熙，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中幾種特殊類(lèi)型的出血及處理方法j.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6（6）：14-