高速公路安全用表

1、鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全管理收發(fā)文件目錄 表c-1序號文件來源文件標(biāo)題文件日期收發(fā)文號備注來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 工程項目開工安全生產(chǎn)條件自查表項目名稱 表c-2 序號自查內(nèi)容 自查結(jié)論備注1安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程建立情況2安全管理組織機構(gòu)建立情況3安全管理人員到位和持證情況4施工組織設(shè)計中

2、安全技術(shù)措施和臨時用電方案編制審批情況5危險性較大分部分項工程專項施工方案編制計劃報批情況6安全生產(chǎn)費用投入計劃報批情況檢查人： 日期： 項目經(jīng)理：鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 分部分項工程開工安全生產(chǎn)條件自查表項目名稱 表c-3 序號審查內(nèi)容 審查結(jié)論備注1安全專項方案審批情況2特種作業(yè)人員持證情況3特種設(shè)備檢測情況4其他機械設(shè)備驗收情況5施工人員崗前教育情況6安全技術(shù)交底情況7施工現(xiàn)場安全措施落實情況8臨時用電設(shè)置情況9勞動防護用品配置情況檢查人： 日期： 項目經(jīng)理：鹽淮高速公路

3、大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全法律、法規(guī)及標(biāo)準清單 表c-4序號名 稱生效日期發(fā)布機關(guān)鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全會議簽到表 表c-5 會議名稱會議時間會議地點主 持 人組織部門實到人數(shù)序 號姓 名部門（施工隊）職務(wù)（崗位）聯(lián)系電話鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全

4、會議記錄表 表c-6會議名稱會議時間會議地點主持人組織部門記錄人出席對象：會 議 主要內(nèi) 容鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 三級安全教育卡 姓 名： 身份證號碼： 單位名稱： 崗位（工種）： 建卡日期： 進場日期： 三級教育內(nèi)容簽字欄公司級進行安全基本知識、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準和法制觀念；3、本單位施工工程及安全規(guī)章制度；4、本單位安全生產(chǎn)形式及歷史上發(fā)生的重大安全事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險，保護現(xiàn)

5、場和及時進行報告教育人被教育人年 月 日項目部級進行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀教育，主要內(nèi)容是；1、本工程項目施工特點及現(xiàn)場的主要危險源分布；2、本項目（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全常識、注意事項；3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；4、高處作業(yè)、機械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識；5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6、防護用品發(fā)放標(biāo)準及防護用品、防護用具使用的基本知識教育人被教育人年 月 日班組級進行本崗位安全操作及班組安全制度、紀律主要內(nèi)容是：1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；2、班組安全活動制度及紀律；3、愛護和正確使用安全防護裝置（設(shè)施）及個人勞動防護用品；

6、4、本崗位發(fā)生安全事故的不安全因素及防范對策；5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機械、工具的安全要求教育人被教育人年 月 日表c-7 注：三級教育內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際情況填寫。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全教育培訓(xùn)登記表 表c-8 序號培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點培訓(xùn)方式培訓(xùn)人數(shù)主講人備注鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全教育培訓(xùn)記錄表 表c-9 組織部門主講人參加部門（施工隊）人數(shù)教育

7、培訓(xùn)主題 學(xué)時教育培訓(xùn)內(nèi)容（可附頁）為貫徹落實“平安工地”的相關(guān)文件要求，防止和減少意外和事故的發(fā)生，提高自身安全意識，杜絕隱患和事故的發(fā)生，確保通洋高速公路2012s324gy8標(biāo)項目部各項安全工作的穩(wěn)定有序的開展?，F(xiàn)場施工人員需要遵守以下安全規(guī)定：1、保證安全生產(chǎn)是各級員工的職責(zé)與義務(wù)，必須要時刻牢記安全生產(chǎn)，配合項目部搞好有關(guān)安全生產(chǎn)管理工 與會人員簽名培訓(xùn)日期： 記錄人： 鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位 鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 危險源辨識登記表 表c-10序號過程（區(qū)域）行為（活動）設(shè)備或環(huán)境潛在危險

8、因素可能導(dǎo)致的結(jié)果風(fēng)險評價備 注lecd危險等級12345678910 注：（l）事故或危險事件發(fā)生可能性；（e）暴露于危險環(huán)境的頻繁程度；（c）發(fā)生事故產(chǎn)生的后果；（d）風(fēng)險性；鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位 鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 危險源清單 表c-11序號危險源名稱級別過程（區(qū)域）行為（活動）設(shè)備或環(huán)境潛在危險因素可能導(dǎo)致的結(jié)果控制措施備注 鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位 鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 危險源檢查記錄表表c-

9、12日 期危 險 源責(zé) 任 人存在隱患及問題整改措施整 改期 限檢 查 人名 稱級別復(fù)查情況復(fù)查情況復(fù)查情況復(fù)查情況鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 危險性較大的工程清單 表c-13序號危險性較大的工程名稱監(jiān)理審查專家論證注：此表作為承包人申報表（通用）的附件上報。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全技術(shù)交底記錄表 表c-14交底工序或工程名稱交底時間 參加對象及人數(shù) 共 人交底

10、人 交底地點記錄人交底主要內(nèi)容：接受交底人簽名： 注：要求必須交底到每一個現(xiàn)場作業(yè)人員，并由雙方簽字確認，留下相關(guān)書面記錄。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 整改通知單 表c-15致： 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)你（部門、施工隊、班組）存在如下問題:限于 年 月 日前完成整改，并將整改情況報項目經(jīng)理部。簽發(fā)人： 年 月 日簽收意見：簽收人：年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理

11、有限責(zé)任公司 編 號： 整改回復(fù)單 表c-16致（項目經(jīng)理）： 年 月 日 時收到 號“整改通知單”，現(xiàn)已按照通知要求整改完畢，回復(fù)如下： 請盡快組織復(fù)查。附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）負責(zé)人： 年 月 日 復(fù)查意見：復(fù)查人：年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全檢查記錄表 檢查單位檢查日期被檢查單位負責(zé)人參與檢查人員檢查形式定期檢查 、不定期檢查 、日常巡查 、其它 檢查內(nèi)容：存在問題：處理意見檢 檢查負責(zé)人： 年 月 日

12、 表c-17鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 現(xiàn)場問題整改回復(fù)單表c-18致（總監(jiān)理工程師）： 年 月 日 時收到 號“現(xiàn)場問題通知單”，現(xiàn)已按照通知要求整改完畢，回復(fù)如下： 請盡快組織復(fù)查。附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）項目經(jīng)理： 年 月 日復(fù)查意見： 復(fù)查負責(zé)人： 年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 復(fù) 工 申 請

13、表c-19 致（總監(jiān)理工程師) ： 簽于第 號工程暫時停工指令所指 工程的停工因素已經(jīng)消除，特報請批準復(fù)工。 附件：具備復(fù)工條件的情況說明： 項目經(jīng)理： 年 月 日 總監(jiān)辦意見： 具備復(fù)工條件 不具備復(fù)工條件 滿足上述意見提出的條件后再報 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：1、本表用于指令暫停工程的復(fù)工申請。2、申請批準后，根據(jù)總監(jiān)辦簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位 鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 隱患排查登記表序號隱患名稱存在部位（環(huán)節(jié)）隱患類別可能導(dǎo)致的事故類型控制要點責(zé)任人整改完成時間整改情況復(fù)查

14、意見表c-20 排查時間： 排查人員： 項目經(jīng)理：鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 人員登記表 表c-21單位（部門）： 序號姓名性別職務(wù)（崗位）身份證號進場時間退場時間備注注：1.所有人員須進行實名登記。2.按項目經(jīng)理部、各施工隊（班組）分類登記。3.身份證復(fù)印件按序號附后。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位 鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全管理人員登記表 表c-22序號姓 名性別身份證號職務(wù)證書編號發(fā)證單位

15、發(fā)證時間有效期至備注注：項目經(jīng)理部安全管理人員是指：項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、項目總工程師、專職安全員。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位 鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 特種作業(yè)人員登記表 表c-23序號姓 名性別身份證號作業(yè)類別證書編號發(fā)證部門發(fā)證時間下次復(fù)審時間進場時間離場時間備注鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 勞動防護用品發(fā)放登記表 表c-24序號安全防護用品名稱領(lǐng)用單位領(lǐng)用人時 間備注鹽淮高速公路大豐港至鹽

16、城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位 鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全物資采購驗收記錄表 表c-25序號物資名稱規(guī)格型號單位數(shù)量驗收內(nèi)容驗收結(jié)果驗收人驗收日期注：驗收內(nèi)容包括購物發(fā)票復(fù)印件、合格證或質(zhì)保書、檢測資料等證明材料鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 臨時用電安裝驗收記錄表 表c-26序號驗收項目驗 收 內(nèi) 容驗收結(jié)果1臨時用電施工組織設(shè)計是否按臨時施工用電組織設(shè)計要求實施總體布設(shè)。2外電線路及電氣設(shè)備防護不得在外電架空線路下施

17、工、搭設(shè)作業(yè)棚、建造生活設(shè)施或堆放構(gòu)件、架具、材料及其他雜物等；外電架空線路與在建工程周邊、機動車道、吊裝設(shè)備安全距離符合相關(guān)規(guī)定；電氣設(shè)備現(xiàn)場周圍不得存放易燃、易爆物和腐蝕介質(zhì)。3接地與防雷嚴禁接地接零混接，接地體符合要求，二根之間距離不小于2.5m，電阻值為4，接地體嚴禁用螺紋鋼。施工現(xiàn)場的大型設(shè)備，及鋼腳手架等金屬結(jié)構(gòu)設(shè)施按規(guī)定安裝防雷裝置。4配電室及自備電源配電室布置符合相關(guān)規(guī)定要求, 配電間安全防護措施和安全用具、警告標(biāo)志齊全；配電間門要朝外開，配電柜、發(fā)電機供電系統(tǒng)裝設(shè)電源隔離開關(guān)及短路、過載、漏電保護器。發(fā)電機組、配電室內(nèi)必須配置滅火器材。5配電線路架空線必須采用絕緣導(dǎo)線，架設(shè)在

18、專用電桿上，嚴禁架設(shè)在樹木、腳手架、及其他設(shè)施上。架空線路有短路、過載保護。配電箱引入引出線要采用套管或橫擔(dān)；進出電線要排列整齊、匹配合理;嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電纜線，防止漏電；電纜線路采用埋地或架空敷設(shè)，架空敷設(shè)應(yīng)采用絕緣子固定，綁扎線采用絕緣線；線路過道要有可靠的保護；線路直接埋地，敷設(shè)深度不小于0.7m，引出地面從2m高度至地下0.2m處，必須加設(shè)防護套管。6配電箱及開關(guān)箱配電箱、開關(guān)箱裝設(shè)端正、牢固，固定式電箱中心點與地面垂直距離1.4-1.6m，移動式電箱中心點與地面垂直距離0.8-1.6m，電箱有防雨措施，門鎖齊全；進出線有絕緣護套，金屬電箱外殼要有接地保護，箱內(nèi)電氣裝置齊全

19、可靠，進線口和出線口設(shè)在箱體的下底面。開關(guān)箱要符合一機一閘一保險，箱內(nèi)無雜物、不積灰；配電箱與開關(guān)箱之間距離30m左右，用電設(shè)備與開關(guān)箱超過3m應(yīng)加隨機開關(guān)箱內(nèi)嚴禁動力、照明混用；7電動建筑機械手持電動工具電動建筑機械及手持電動工具安全用電裝置齊全；負荷線為橡皮護套銅芯軟電纜；控制開關(guān)嚴禁使用手動雙向轉(zhuǎn)換開關(guān)。8現(xiàn)場照明手持照明燈應(yīng)使用36v以下安全電壓；危險場所使用36v安全電壓，特別危險場所采用12v；照明導(dǎo)線應(yīng)固定在絕緣子上；現(xiàn)場照明燈要用絕緣橡膠套電纜，生活照明采用護套絕緣導(dǎo)線；照明線路及燈具距地面不能小于規(guī)定距離，嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴禁用碘鎢燈取暖。驗收

20、意見：驗收人員簽字 日期鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 電工巡視維修記錄表表c-27電工姓名巡視維修時間項目經(jīng)理日期序號巡視檢查項目巡視檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)隱患維修部位1工地附近高壓線防護按防護方案進行防護并做到嚴密，安全可靠。2接地與接零保護系統(tǒng)工作接地、重復(fù)接地、保護零線正確、牢固可靠。重復(fù)接地不少于3處。工作接地電阻不大于4，重復(fù)接地電阻不大于10。保護零線引出正確，并單獨敷設(shè)不作它用，采用綠/黃雙色線其截面相同是相線的1/2。3配電箱開關(guān)箱總配電箱中應(yīng)在電源隔離開關(guān)的負荷側(cè)裝置漏電保護

21、器，并靈敏可靠。分配電箱設(shè)置正確并與開關(guān)箱距離不大于30m。開關(guān)箱（一機一閘一漏一箱）漏電保護裝置在設(shè)備負荷側(cè)，靈敏可靠，并距離設(shè)備不大于3m。固定電箱安裝位置正確，高度在1.41.6m。移動電箱安裝高度在0.81.6m。電箱底進出線，不混亂，箱內(nèi)無雜物，有門有鎖，有防雨措施。閘具齊全完好。4現(xiàn)場照明現(xiàn)場照明回路有漏電保護器，并靈敏可靠。燈具金屬外殼已做接接零保護。室內(nèi)燈具安裝高度大于2.4m，低于2.4m使用安全電壓供電。手持照明燈具使用36v以下照明。5配電線路電線無老化、破皮，有線路過道保護。并在電桿上用橫擔(dān)固定，絕緣子分檔架設(shè)。架空線路架在專用電桿上，嚴禁架在樹木、腳手架上。 架空線路

22、符合規(guī)范要求并已使用五芯電纜架設(shè)或埋地并符合要求。6電器裝置閘具、熔斷器參數(shù)與設(shè)備容量匹配，沒有用其他金屬絲代替熔斷絲。7變配電裝置露天變壓器設(shè)置符合規(guī)定要求，配電間符合規(guī)范要求，并有可靠安全的防護設(shè)施，及正確懸掛警告標(biāo)志，門應(yīng)朝外開，有鎖。變配電室內(nèi)不得堆放雜物，并沒有消防器材。發(fā)電機組及其配電室內(nèi)嚴禁存放貯油桶，發(fā)電機設(shè)有短路、負荷保護。8其他除以上內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的其他隱患。注：現(xiàn)場電工每日巡檢，項目經(jīng)理每周簽認。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 消防設(shè)施配置情況一覽表序號位置設(shè)施名稱單位

23、數(shù)量備注表c-28鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 重點防火部位責(zé)任人一覽表 表c-29序號重點防火部位責(zé)任人備注鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 機械設(shè)備登記表 表c-30類別： 序號設(shè)備名稱規(guī)格型號使用地點檢測（驗收）情況進場時間撤場時間操作責(zé)任人備注注：此表按特種、關(guān)鍵、主要、一般設(shè)備分類登記。鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號

24、： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 機械設(shè)備驗收記錄表 表c-31名稱編號使用地點類別特種設(shè)備、關(guān)鍵設(shè)備、主要設(shè)備、一般設(shè)備驗收項目驗 收 內(nèi) 容 （要求） 檢查情況驗 收 結(jié) 果驗收意見：驗收人員：年 月 日鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位：鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 機械設(shè)備維護保養(yǎng)記錄表 表c-32類別：名 稱牌 號（型號）操作手（責(zé)任人）維護保養(yǎng)時間維護保養(yǎng)內(nèi)容備注鹽淮高速公路大豐港至鹽城段fy-2工程項目承包單位： 南通路橋工程有限公司 合同號： 監(jiān)理單位 鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號： 安全生產(chǎn)費用使用總體計劃表 表c-33 安全投入項目預(yù)計使用總金額（萬元）合同工期( 月)123456789101112131415完善、改造、和維護安