食管癌診治指南(1)匯編

1、 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 食管解剖食管解剖 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/

2、2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 食管癌基本情況 n食管癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一。食管癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一。 n流行病學(xué)研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。流行病學(xué)研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。 國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3-8倍，而飲倍，而飲 酒者增加酒者增加7-50倍。在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險因素是致倍。在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險因素是致 癌性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。組織學(xué)類型上，我癌

3、性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。組織學(xué)類型上，我 國以鱗狀細胞癌為主國以鱗狀細胞癌為主,占占80%以上，而美國和歐洲的腺癌已超過鱗以上，而美國和歐洲的腺癌已超過鱗 狀細胞癌，占狀細胞癌，占50%以上。以上。 q食管癌的高危人群：處于食管癌高發(fā)區(qū)食管癌的高危人群：處于食管癌高發(fā)區(qū),年齡在年齡在40歲以上，有腫瘤歲以上，有腫瘤 家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人 群。群。 nd) 食管癌的預(yù)防：避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒，防霉，食管癌的預(yù)防：避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒，防霉， 去除亞硝胺，改變不良飲食生

4、活習(xí)慣和改善營養(yǎng)衛(wèi)生。高發(fā)區(qū)高去除亞硝胺，改變不良飲食生活習(xí)慣和改善營養(yǎng)衛(wèi)生。高發(fā)區(qū)高 危人群進行食管癌篩查可以早期發(fā)現(xiàn)食管癌，改善食管癌病人的危人群進行食管癌篩查可以早期發(fā)現(xiàn)食管癌，改善食管癌病人的 生存。生存。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 n2 術(shù)語和定義術(shù)語和定義 n下列術(shù)語和定義適用于本指南下列術(shù)語和定義適用于本指南 n2.1 食管癌食管癌 esophageal cancer n從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。 n2.1.1 食管鱗狀細胞癌食管鱗狀細胞癌 squamous cell carcinoma of t

5、he esophagus n食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。 n2.1.2 食管腺癌食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus n主要起源于食管下主要起源于食管下1/3的的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶 爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。 n2.2 早期食管癌早期食管癌 early stage esophageal cancer n指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、指局限于食管粘膜

6、和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、 粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。 n2.3 Barrett食管食管 Barrett esophagus n 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。 n2.4 食管的癌前疾病和癌前病變食管的癌前疾病和癌前病變 n 癌前疾病包括慢性食管炎、癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管炎、食管白斑癥、食管憩室、 食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。 n 癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。癌

7、前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 n4 診斷依據(jù) n4.1 高危因素 n食管癌高發(fā)區(qū), 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌 前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。 n4.2 癥狀 n 吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困 難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進一步檢查。 n吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的 癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M展期。 n臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食 管穿孔的可能。 n4.3 體征 n4.3.1 大多數(shù)

8、食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。 n4.3.2 臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提 示遠處轉(zhuǎn)移的可能。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 n4.4 輔助檢查 n4.4.1 血液生化檢查： n對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升 高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高 考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。 n4.4.2 影像學(xué)檢查： n食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對比 方法。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應(yīng)

9、進行食管鏡檢查，對 食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進行胸部CT檢查。 nCT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪， 增強掃描有利于提高診斷準確率。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準確率較 高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃；對有遠處轉(zhuǎn)移者，可 以避免不必要的探查術(shù)。 n超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。 nMRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用, 需要時到上級醫(yī)院進一步檢查。MRI和PET- CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外 更多的遠處轉(zhuǎn)移。 n4.4.3 其它檢查： n內(nèi)鏡檢查：

10、是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手 術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項目。此外， 內(nèi)鏡檢查前必須充分準備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細觀察各部位，采集 圖片，對可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進一步觀察，進行指示性活檢，這是提 高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率 的重要手段之一。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 n食管癌食管癌TNM分期中分期中T、N、M的定義（的定義（AJCC 2009） n1T分期標準分期標準原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 nTx：原發(fā)腫瘤不能確定；：原發(fā)腫瘤不能確定； nTo：無

11、原發(fā)腫瘤證據(jù)；：無原發(fā)腫瘤證據(jù)； nTis：重度不典型增生；：重度不典型增生； nT1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層； nTla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層； nT1b：腫瘤侵犯黏膜下層；：腫瘤侵犯黏膜下層； nT2：腫瘤侵犯食管肌層；：腫瘤侵犯食管肌層； nT3：腫瘤侵犯食管纖維膜；：腫瘤侵犯食管纖維膜； nT4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)； nT4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除； nT4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不

12、能手術(shù)切除。：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。 n2N分期標準分期標準區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) nNx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； nNO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； nNI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； nN2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； nN3：7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 n注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。 n3M分期標準分期標準遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移 nM0：無遠處轉(zhuǎn)移；：無遠處轉(zhuǎn)移； nM1：有遠處轉(zhuǎn)移。：有遠處轉(zhuǎn)移。 n4

13、G分期標準分期標準腫瘤分化程度腫瘤分化程度 nGx：分化程度不能確定；：分化程度不能確定； nGl：高分化癌；：高分化癌； nG2：中分化癌；：中分化癌； nG3：低分化癌；：低分化癌； nG4：未分化癌。：未分化癌。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 n食管癌的國際TNM分期（AJCC 2009） n 表1。食管鱗狀細胞癌及其他非腺癌TNM分期 nTNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 腫瘤部位 n0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 nA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 nB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位 n T2-3 N0 M0 G1,X

14、 下段，X nA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段 n T2-3 N0 M0 G2-3 下段，X nB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段 n T1-2 N1 M0 任何級別 任何部位 nA期 T1-2 N2 M0 任何級別 任何部位 n T3 N1 M0 任何級別 任何部位 n T4a N0 M0 任何級別 任何部位 nB期 T3 N2 M0 任何級別 任何部位 nC期 T4a N1-2 M0 任何級別 任何部位 n T4b 任何級別 M0 任何級別 任何部位 n 任何級別 N3 M0 任何級別 任何部位 n 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別 任何部位 n 注：腫瘤部

15、位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 n 表2食管腺癌TNM分期 nTNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 n 0期 Tis N0 M0 G1,X nA期 T1 N0 M0 G1-2,X nB期 T1 N0 M0 G3 n T2 N0 M0 G1-2,X nA期 T2 N0 M0 G3 nB期 T3 N0 M0 任何級別 n T1-2 N1 M0 任何級別 nA期 T1-2 N2 M0 任何級別 n T3 N1 M0 任何級別 n T4a N0 M0 任何級別 nB期 T3 N2 M0 任何級別 nC期 T4a N1-2 M

16、0 任何級別 n T4b 任何級別 M0 任何級別 n 任何級別 N3 M0 任何級別 n 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別 n 注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；X指未記載腫瘤部位 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 n2002年分期年分期 n1.T原發(fā)腫瘤侵及深度原發(fā)腫瘤侵及深度 Tx:原發(fā)腫瘤不能測定原發(fā)腫瘤不能測定 T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)：無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis:原位癌原位癌 T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜：腫瘤侵及食管纖維膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官：腫瘤侵及鄰近

17、器官2.N區(qū)域淋巴結(jié)（圖區(qū)域淋巴結(jié)（圖9-2-2） Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定區(qū)域淋巴結(jié)不能測定 6個）個） N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（切除標本中全部淋巴結(jié)：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（切除標本中全部淋巴結(jié) N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3.M遠處轉(zhuǎn)移（圖遠處轉(zhuǎn)移（圖9-2-2） Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能測定遠處轉(zhuǎn)移不能測定 M0：無遠處轉(zhuǎn)移：無遠處轉(zhuǎn)移 M1：有遠處轉(zhuǎn)移：有遠處轉(zhuǎn)移 胸上段食管癌胸上段食管癌 M1a:頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b:其它的遠處轉(zhuǎn)移其它的遠處轉(zhuǎn)移 胸中段食管癌胸中段食管癌 M1a：不應(yīng)用：不應(yīng)用 M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的遠處轉(zhuǎn)移：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的遠處轉(zhuǎn)移

18、胸下段食管癌胸下段食管癌 M1a：腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b：其它的遠處轉(zhuǎn)移：其它的遠處轉(zhuǎn)移 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 n6 診斷診斷 n6.1 臨床診斷臨床診斷 n根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者 可作為臨床診斷可作為臨床診斷 q吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞 咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管

19、壁僵硬、 充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。 q吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞 咽困難，胸部咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增 厚。厚。 n臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。 n6.2 病理診斷病理診斷 n根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細胞學(xué)或組織根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細胞學(xué)或組織 病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。 q纖維食管鏡檢查刷片細胞學(xué)或活檢陽

20、性。纖維食管鏡檢查刷片細胞學(xué)或活檢陽性。 q臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)） 經(jīng)活檢或細胞學(xué)檢查明確診斷者。經(jīng)活檢或細胞學(xué)檢查明確診斷者。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 7、鑒別診斷 n7.1 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒 童及年輕人較多，一般有誤服強酸或強堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，童及年輕人較多，一般有誤服強酸或強堿的歷史，后者病變一般位于食管下段， 常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。

21、鑒別主要靠食管鏡及活檢。常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。 n7.2 賁門痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，賁門痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕， 食管造影有典型的改變。食管造影有典型的改變。 n7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難 較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機會，因此在診斷食管憩室的時候應(yīng)避免漏診。較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機會，因此在診斷食管憩室的時候應(yīng)避免漏診。 n7.4 食管結(jié)核：少見，可有吞咽困難，影

22、像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管結(jié)核：少見，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠 食管鏡及活檢。食管鏡及活檢。 n7.5 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為線檢查表現(xiàn)為“涂抹涂抹 征征”，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食 管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。線檢查和食管鏡檢查。 n7.6 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性

23、痙攣以及食管外壓迫，其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫， 均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。線檢查和食管鏡檢查來鑒別。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8 治療 n8.1 治療原則 n臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的 機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期） 和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治 療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提 高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、 化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分 （見附錄C）。 n食管癌的治療主要分為手術(shù)治療

24、、放射治療和 化學(xué)治療。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8.2 手術(shù)治療 n8.2.1 手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則 n在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等 輔助檢查，并對食管癌進行輔助檢查，并對食管癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理分期，以便于制訂全面、合理 和個體化的治療方案。和個體化的治療方案。 n應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和 制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤

25、和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。 n根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定 手術(shù)方式。手術(shù)方式。 n經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。 n胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸 （對術(shù)者有準入要求）。（對術(shù)者有準入要求）。 n食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標明位置送食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標明位置送 病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除11個淋巴結(jié)以進行準確的分期。個淋巴結(jié)以

26、進行準確的分期。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥 n8.2.2 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）： n、期和部分期和部分期食管癌。期食管癌。 n食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，一般情況能食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，一般情況能 耐受手術(shù)者。耐受手術(shù)者。 n8.2.3 下列情況不應(yīng)進行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌下列情況不應(yīng)進行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌 證）：證）： q診斷明確的診斷明確的期、部分期、部分期（侵及主動脈及氣管的期（侵及主動脈及氣管的 T4病變）食管癌患者。病變）食管

27、癌患者。 q心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不 能耐受手術(shù)者。能耐受手術(shù)者。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8.3 放射治療（如無放療條件可轉(zhuǎn)入上 級醫(yī)院） n食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。 n8.3.1 原則原則 n應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。或討論后決定食管癌患者的治療方案。 n除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療

28、計劃。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。 n對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。 n術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。 n同步放化療時劑量為同步放化療時劑量為5050.4Gy（1.82Gy/天）。單純放療國內(nèi)習(xí)慣使用劑量為天）。單純放療國內(nèi)習(xí)慣使用劑量為 60-70Gy/6-7周。周。 n8.3.2 治療效果治療效果 n放射治療的療效評價參照放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或?qū)嶓w瘤療效評價標準或RE

29、CIST療效評價標準（見療效評價標準（見 附錄附錄D）。）。 n8.3.3 防護防護 n采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴 重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級標準（見附錄分級標準（見附錄 E）。）。 n8.3.4 三維適形放療技術(shù)（三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進的放療技術(shù)。如條件允許可用）是目前較先進的放療技術(shù)。如條件允許可用 于食管癌患者，并用于食管癌患者，并用CT機來進行放療計劃的設(shè)計，確認和實施。機來進

30、行放療計劃的設(shè)計，確認和實施。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8、化學(xué)治療 n食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。 n8.4.1 原則原則 n必須掌握臨床適應(yīng)證。必須掌握臨床適應(yīng)證。 n必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。 n8.4.2 治療效果治療效果 n化學(xué)治療的療效評價參照化學(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或?qū)嶓w瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準療效評價標準 （見附錄（見附錄D）。）。 n8.4.3 常用方案常用方案 n 對于

31、食管鱗癌：對于食管鱗癌： nDDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： nDDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）（順鉑加多西紫杉醇） nDDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）（順鉑加紫杉醇） nOxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）（奧沙利鉑加氟尿嘧啶） nNDP+5Fu（奈達鉑加氟尿嘧啶）（奈達鉑加氟尿嘧啶） n對于食管腺癌，常用的方案是：對于食管腺癌，常用的方案是： nECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶） 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8.5 食管癌

32、分期治療模式： na) 期：期： n首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。 完全性切除的完全性切除的期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘 膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標準食管癌切除術(shù)。膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標準食管癌切除術(shù)。 nb）期：期： n 首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。 完全性切除的完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對于完全性，術(shù)后不行輔助放療或化療

33、。對于完全性 切除的切除的T3N0M0和和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年年 生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對于食管腺癌，可以生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對于食管腺癌，可以 選擇術(shù)后輔助化療。選擇術(shù)后輔助化療。 8/3/2021承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院胸外科 8.5 食管癌分期治療模式： nc)期期 n對于對于T3N1-3M0和部分和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前 仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化

34、療（含鉑方案的化 療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高 患者的總生存率?；颊叩目偵媛省?n與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但 是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌， 通過術(shù)前放療可以增加切除率。通過術(shù)前放療可以增加切除率。 n對于不能手術(shù)的對于不能手術(shù)的期患者，目前的標準治療是放射治療，有條件的醫(yī)院期患者，目前的標準治療是放射治療，有條件的醫(yī)院 可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）?？梢蚤_展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。 n對于以上對于以上期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，年生存率。對于食管鱗癌， 不推薦術(shù)后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。不推薦術(shù)后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。 nd）期期 n 以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長 生命，提高生活質(zhì)量。生命，提高生活質(zhì)量。 n 姑