經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影導致假性動脈瘤[醫(yī)學技術]

1、 1各行業(yè) 患者女性，83歲，因“反復胸悶、胸痛1月， 加重3日”入院。 既往史：高血壓史10年，最高180/100mmHg， 長期口服非洛地平等降血壓治療。 糖尿病病史5年 2各行業(yè) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定期） 高血壓?。?級，極高危） 2型糖尿病 3各行業(yè) 冠脈造影 第一次穿刺第一次穿刺 穿刺順利，噴 血好，導絲進 入亦順暢，無 明顯阻力，但 沿導絲置入圣 猶達動脈鞘后 回抽無血液。 第二次穿刺第二次穿刺 在近心端重新穿 刺橈動脈后順利 完成手術。 術中出血約20毫 升，術中術后患 者無明顯不適。 撤出鞘后壓迫 穿刺部位20分 鐘。 拔管壓迫拔管壓迫 4各行業(yè) 術后橈動脈壓迫器壓

2、迫穿刺點，患者順利返回病房。 8小時后移除橈動脈壓迫器，觀察穿刺點無明顯出血 ，局部皮膚、皮下無明顯腫脹，無疼痛。 術后第三天患者病情好轉出院。 5各行業(yè) 出院后出院后 第三天第三天 患者主訴右 上臂極短時 間內(nèi)突發(fā)腫 脹疼痛，劇 痛難忍。 橈動脈彩超橈動脈彩超 右側腕部橈動脈可見一大小約 48x38mm的不規(guī)則異?；旌闲园鼔K回 聲，部分呈云霧狀，彩色多普勒顯 示:包塊內(nèi)內(nèi)可見紅藍相間的渦流, 脈沖多普勒檢測為高速動脈血流 300cm/s。 介入所致右側介入所致右側 腕部橈動脈假腕部橈動脈假 性動脈瘤伴血性動脈瘤伴血 栓形成栓形成 6各行業(yè) 予超聲引導下橈動脈 壓迫器壓迫假腔與橈 動脈通道24

3、小時，次 日移除壓迫器后手臂 再次出現(xiàn)腫脹。 橈動脈壓迫器壓迫法橈動脈壓迫器壓迫法 補救治療補救治療 超聲指導下壓迫假 腔與橈動脈連接通 道，無明顯血流進 出后假腔內(nèi)注射凝 血酶，5秒鐘后見假 腔內(nèi)血液凝固，無無 血液進出假腔血液進出假腔。 但15秒后患者訴右手 麻木，超聲下見右 側橈動脈完全閉塞。 2分鐘后患者右手麻 木劇烈，甲床蒼白， 皮膚冰冷，考慮凝 血酶進入橈動脈導 致橈動脈完全閉塞橈動脈完全閉塞。 腔內(nèi)注射凝血酶法腔內(nèi)注射凝血酶法 緊急予重組人組織纖 溶酶原激酶衍生物18 毫克稀釋后靜推5分 鐘后超聲下橈動脈仍 無血流通過再次予 重組人組織纖溶酶原 激酶衍生物18毫克稀 釋后靜推 1

4、0分鐘后超聲下見橈動 脈部分再通，15分鐘后 橈動脈完全再通，患者 右手麻木明顯好轉，手 指顏色漸紅潤，皮溫回 暖。30分鐘后右手麻木 消失，顏色恢復正常 超聲下橈動脈血流通暢， 假性動脈瘤仍呈閉合狀假性動脈瘤仍呈閉合狀 態(tài)態(tài)，返回病房。 7各行業(yè) 8各行業(yè) 患者醒來后發(fā)現(xiàn)右上臂再次出現(xiàn)腫脹。 查橈動脈彩超示再次假性動脈瘤形成。 9各行業(yè) 聯(lián)系血管外科行血 管修補術。 術中見橈動脈掌側 一明顯破口，縫合 破口后反復放血檢 查無遺漏。 半月后切口愈合正 常，予拆線，復查 橈動脈彩超示正常 。 10各行業(yè) p冠狀動脈造影作為診斷冠心病金標準，是內(nèi)科最 常見的檢查方法。 p之前多采用股動脈途徑，近年

5、來，經(jīng)橈動脈行冠 狀動脈造影術漸被推廣。 11各行業(yè) p優(yōu)點： 1、橈動脈位置表淺，易于壓迫，術后不需臥床24小時，減 輕了患者的不適感； 2、橈動脈周圍神經(jīng)分布相對于股動脈少，迷走反射發(fā)生率 低； 3、經(jīng)橈動脈途徑可通過5F多功能造影導管完成左、右冠狀 動脈造影，無需反復進出血管，減輕血管壁損傷，縮短手術 時間，降低輻射量； 4、橈動脈周邊無靜脈伴行，術后動靜脈瘺發(fā)生率低。 p缺點：由于橈動脈遠較股動脈細小，因血管痙攣導致穿刺或 造影不能成功，術后的橈動脈閉塞發(fā)生率亦明顯高于股動脈 組。 1Amoroso G，Laarman GJ，Kiemenei JFOverview of the tra

6、nsradial approach in percutaneous coronary interventionJ Cardiovasc M ed，2007，8：230-237 2呂國菊,林祖近,謝江文,等.高齡患者經(jīng)橈動脈和股動脈冠狀動脈造影和支架植入術的效果分析.心腦血管病防治，2009，2：2O-21 12各行業(yè) p優(yōu)點 1、橈動脈位置表淺，易于壓迫 ，術后不需臥床24小時，減輕了 患者的不適感； 2、橈動脈周圍神經(jīng)分布相對于 股動脈少，迷走反射發(fā)生率低； 3、經(jīng)橈動脈途徑可通過5F多功 能造影導管完成左、右冠狀動脈 造影，無需反復進出血管，減輕 血管壁損傷，縮短手術時間，降 低輻射量；

7、4、橈動脈周邊無靜脈伴行，術 后動靜脈瘺發(fā)生率低。 VS p缺點 由于橈動脈遠 較股動脈細小， 因血管痙攣導 致穿刺或造影 不能成功，術 后的橈動脈閉 塞發(fā)生率亦明 顯高于股動脈 組。 13各行業(yè) p定義：指動脈血液通過動脈壁破口進入血管周圍 組織并形成一個或多個腔隙，收縮期動脈血液經(jīng) 過動脈與瘤腔的通道流入瘤腔，舒張期血流回到 動脈內(nèi)。 p冠狀動脈造影導致的假性動脈瘤以股動脈多見， 經(jīng)橈動脈途徑引起者極其少見，發(fā)生率與術者穿 刺技巧有很大關系。 劉菁晶,林文華,王曉冬,等.橈動脈入路冠狀動脈造影后遲發(fā)肱動脈假性動脈瘤1例. 實用醫(yī)學雜志,2012,28:2983. 14各行業(yè) p本例患者第一

8、次穿刺時使用的圣猶達橈動脈鞘， 相較于泰爾茂等廠家同類產(chǎn)品，鋼絲頭端尖且硬 ，穿透血管壁后阻力亦不明顯，加之術者經(jīng)驗不 足，誤以為鋼絲仍在血管內(nèi)，沿鋼絲送入血管鞘 后回抽無血液時才發(fā)現(xiàn)已進入血管外組織。 p患者當時及術后前兩日并無明顯不適，術后第三 天才發(fā)生右上肢腫脹，經(jīng)超聲診斷為橈動脈假性 動脈瘤。遲發(fā)的原因考慮與患者為老年女性，多 年高血壓病史，血管壁硬化彈性差，穿刺點破口 不易愈合有關。 15各行業(yè) p假性動脈瘤的治療關鍵是封閉破口，阻止瘤體進 一步擴大。 p常用的方法有超聲引導下壓迫法、凝血酶注射法 、腔內(nèi)栓塞法和外科動脈修補法。 本例患者最開始嘗試使用超聲引導下壓迫法閉合破口，但 經(jīng)

9、嘗試后無效。后改用超聲引導下向凝血酶注射法，但因 未完全壓閉血管與瘤腔之間的破口，凝血酶順血流進入橈 動脈，導致橈動脈遠端血管閉塞。經(jīng)緊急使用溶栓藥物， 打通橈動脈遠端血管。 最后采用外科動脈修補法治愈。 16各行業(yè) 1.穿刺橈動脈進導絲時一定要動作輕柔，不能有任何阻力，最好在透 視下確認導絲在血管內(nèi)后再沿導絲進入血管鞘； 2.當發(fā)生血管壁損傷后，適當延長橈動脈壓迫時間，特別當患者為高 齡且合并多年高血壓、糖尿病等病史時，由于血管彈性差，穿刺點 破口愈合時間明顯延長。本例患者若術后適當增加橈動脈壓迫時間 ，待穿刺點破口慢慢愈合，也許就不會發(fā)生遲發(fā)性假性動脈瘤； 3.采用腔內(nèi)注射凝血酶治療假性動脈瘤時，一定要確保已完全壓閉瘤 腔與血管之間的通道后才能注射凝血酶，因橈動脈遠端血管細小， 極少量的凝血酶進入動脈血管