縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)

1、縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位漸漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶猓瑐€(gè)人賬戶(hù)、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣闊參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿(mǎn)足度不斷攀升。現(xiàn)根據(jù)市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：一、基本狀況：1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶(hù))，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶(hù))。2、參保人數(shù)。截止年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬

2、結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。3、收支狀況。截止年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門(mén)的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少

3、繳醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)行少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的方法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專(zhuān)人，深化各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門(mén)宣揚(yáng)訓(xùn)練，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是準(zhǔn)時(shí)上門(mén)催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，準(zhǔn)時(shí)上門(mén)了解狀況，催繳費(fèi)用，狀況特別的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣揚(yáng)訓(xùn)練。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)

4、為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行有意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣揚(yáng)訓(xùn)練，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；饻?zhǔn)時(shí)征收到帳，提高征繳率，增加基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的力量。五是樂(lè)觀(guān)協(xié)作地稅征收。從年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門(mén)托付我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有削減。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們準(zhǔn)時(shí)下發(fā)催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)，通過(guò)電話(huà)催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門(mén)催繳等手段，對(duì)不能準(zhǔn)時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行

5、催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門(mén)得到有效掌握。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們?cè)敿?xì)做到五點(diǎn)：一是完善兩個(gè)定點(diǎn)協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，肯定要確保掌握好以下六項(xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80%、中成藥50%；二是門(mén)診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元；三是大處方量應(yīng)掌握在20%以?xún)?nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65%；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10%以上；六是全部住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30%。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私

6、營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)峻違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格懲罰，直至撤銷(xiāo)定點(diǎn)資格。三是大力治理門(mén)診三亂現(xiàn)象。仔細(xì)檢查門(mén)診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車(chē)藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院兩核對(duì)制度。兩核對(duì)是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專(zhuān)人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪(fǎng)住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、削減醫(yī)保基金支出的目標(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)

7、費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上削減和避開(kāi)醫(yī)保基金的鋪張與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和一般病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷(xiāo)。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門(mén)診處方量、住院收費(fèi)、藥品價(jià)格、大處方比例、計(jì)算機(jī)管理、病人投訴等十個(gè)項(xiàng)目，通過(guò)聽(tīng)匯報(bào)、看資料、訪(fǎng)病人、答問(wèn)卷等方式，結(jié)合平常檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評(píng)比打分。對(duì)不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)覺(jué)一例處以5000元罰款；

8、分解住院、掛床住院的，發(fā)覺(jué)一例處以5000元至10000元罰款；以藥換藥的，發(fā)覺(jué)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)覺(jué)一例罰款1000元；對(duì)違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)覺(jué)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10%的風(fēng)險(xiǎn)金，對(duì)得分較高的，我們視基金狀況予以嘉獎(jiǎng)。七是發(fā)覺(jué)違規(guī)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行處理。在年3月份的日常檢查中，我們發(fā)覺(jué)康云藥店存在嚴(yán)峻的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒(méi)有進(jìn)行人證核對(duì)的狀況下，實(shí)行分解處方的方法，為一購(gòu)藥人分解處方15張，總額達(dá)3036元，嚴(yán)峻違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定

9、。我處依據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，準(zhǔn)時(shí)作出打算，月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用，并通報(bào)全縣。3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機(jī)騙保者無(wú)空可鉆。一是準(zhǔn)時(shí)設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門(mén)檻。我縣醫(yī)保啟動(dòng)之時(shí)，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時(shí)間，即何時(shí)參保，何時(shí)享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時(shí)、無(wú)病時(shí)，不參與醫(yī)療保險(xiǎn)，患病時(shí)，突擊參與醫(yī)療保險(xiǎn)，以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對(duì)首次參保單位，準(zhǔn)時(shí)設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門(mén)檻，即繳費(fèi)6個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費(fèi)期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)3個(gè)月

10、后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人自負(fù)，中斷期間不補(bǔ)繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對(duì)門(mén)診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們準(zhǔn)時(shí)制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問(wèn)藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)省了有限的基金。如對(duì)慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)必需使用ic卡進(jìn)入微機(jī)處理,以醫(yī)保專(zhuān)用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門(mén)診就診時(shí)，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對(duì)應(yīng)，超出范圍部分，費(fèi)用自理，不予報(bào)銷(xiāo)。對(duì)轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。

11、轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。對(duì)居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度，使醫(yī)?；鸶油暾推桨病Ｒ皇亲屑?xì)執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末準(zhǔn)時(shí)與開(kāi)戶(hù)行對(duì)帳，檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否全都，并作出銀行余額調(diào)整表，在銀行設(shè)立收入戶(hù)存款作為過(guò)渡戶(hù)，每月上旬上解財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存款，每個(gè)月準(zhǔn)時(shí)審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類(lèi)明細(xì)帳、總帳，定期和財(cái)政部門(mén)對(duì)帳，每月5日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支狀況月報(bào)表，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線(xiàn)管理。按時(shí)上解醫(yī)保基金，對(duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，保證統(tǒng)

12、賬分開(kāi)，專(zhuān)款專(zhuān)用，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)保基金預(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)猜測(cè)，每月按時(shí)分析收支數(shù)據(jù)、門(mén)診人次、住院人數(shù)、大病概率，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)問(wèn)題，把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽階段，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓粲薪Y(jié)余，基金運(yùn)行平安平穩(wěn)，不出風(fēng)險(xiǎn)。三、存在的主要問(wèn)題：1、擴(kuò)面工作壓力很大，三項(xiàng)保險(xiǎn)掩蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國(guó)土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒(méi)有參與醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬(wàn)人沒(méi)有參保，其中退休人員7000多人?？h屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠，因此再參與醫(yī)療保險(xiǎn)非常困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因

13、企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費(fèi)用很低，但也無(wú)錢(qián)參與醫(yī)療保險(xiǎn)，因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參與醫(yī)療保險(xiǎn)，但因?yàn)榭h財(cái)政緊急，每年調(diào)資部分，沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒(méi)有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60%。3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿(mǎn)意。由于受財(cái)政擔(dān)當(dāng)力量的影響，單位經(jīng)濟(jì)效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有普遍開(kāi)展，目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低，還不能滿(mǎn)意人

14、們較高層次的醫(yī)療需求。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證。未在病歷上仔細(xì)填寫(xiě)病人病史，存在著掛床住院、搭車(chē)開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥等現(xiàn)象。特殊是住院亂收費(fèi)狀況比較嚴(yán)峻，抽查發(fā)覺(jué)，定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍舊偏高，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿(mǎn)。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，居高不下。分析發(fā)覺(jué)，除人口老齡化

15、、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在著很多大處方、濫用新特藥、過(guò)度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)?；鸬拇罅夸亸埡土魇?。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位來(lái)說(shuō)，管理難度的確很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用完快降下來(lái)，但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無(wú)從下手。四、下一步準(zhǔn)備：1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。討論制定擴(kuò)面方案，不斷擴(kuò)大掩蓋面，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷進(jìn)展。今年要出臺(tái)個(gè)體私營(yíng)業(yè)主參與醫(yī)療保險(xiǎn)的詳細(xì)操作方法，要出臺(tái)工傷、生育保險(xiǎn)的詳細(xì)操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深化各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)工作，保證基金準(zhǔn)時(shí)到帳，基金征繳率達(dá)95%以上。2、加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點(diǎn)管理，優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，重點(diǎn)把好“四關(guān)”。一是把好