傷害控制骨科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的應(yīng)用

1、傷害控制骨科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的應(yīng)用 摘要 目的 總結(jié)傷害控制骨科技術(shù)在治療嚴(yán)重多發(fā)傷患者中應(yīng)用的療效。 方法 回顧分析我院2006年3月2010年11月收治86例嚴(yán)重多發(fā)傷患者采取傷害控制骨科技術(shù)救治的情況。 結(jié)果 本組86例中，9例死亡，3例截肢，3例發(fā)生骨不愈合經(jīng)再次手術(shù)或更換固定方法后愈合。61例患者的功能最終恢復(fù)到正?；蚧菊?，16例患者遺留有不同程度的功能障礙。 結(jié)論 傷害控制骨科技術(shù)改變了過(guò)去傳統(tǒng)的救治模式和理念，明顯提高了嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功率。 關(guān)鍵詞 傷害控制骨科技術(shù)；多發(fā)傷；救治 中圖分類(lèi)號(hào) r683 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 b 文章編號(hào) 1673-7210（2012）01

2、（c）-0144-02 application of damage control orthopedic techniques in the treatment of patients with severe multiple trauma qu yanming1 peng changgui2 huang renhui1 yuan jie1 li haoyu1 1.department of orthopaedics, the seventh peoples hospital of shengzhen city, guangdong province, shenzhen 518081, chi

3、na; 2.department of orthopaedics, shijie hospital of dongguan city, guangdong province, dongguan 523290, china abstract objective to summary the application of damage control orthopedic technology in the treatment of patients with severe multiple trauma. methods the datas of 86 patients with severe

4、multiple trauma from march 2006 to november 2010 in our hospital were retrospectively analyzed, which the patients were treated by damage control orthopedic technology. results among 86 cases, 9 cases were died, 3 cases were amputation, 3 cases were nonunion or replaced by a fixed method of re-opera

5、tion after the healing. 61 cases eventually returned to normal function or normal, 16 cases were left with varying degrees of dysfunction. conclusion damage control orthopedic technology has changed the traditional models and concepts of the treatment, and significantly increased successful treatmen

6、t rate of patients with severe multiple trauma. key words damage control orthopaedics technology; multiple trauma; treatment 隨著經(jīng)濟(jì)、工業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，高能量所致的嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷經(jīng)常發(fā)生，對(duì)患者的身體健康和生命安全構(gòu)成了極大的威脅，救治難度大。本文回顧分析我院近年來(lái)收治的86例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治情況，探討傷害控制骨科技術(shù)（damage control orthopaedic technology）在治療嚴(yán)重多發(fā)傷的患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下： 1 資料與方法 1

7、.1 一般資料 收集我院2006年3月2010年11月因各種原因?qū)е碌膇ss16分的嚴(yán)重多發(fā)傷采取傷害控制骨科技術(shù)救治的患者86例，其中，男52例，女34例；年齡1178歲，平均21.6歲；致傷原因：交通事故傷54例，刀砍傷17例，高處墜落傷7例，擠壓傷5例，其他3例；損傷情況：顱腦損傷59例，胸部損傷41例，腹部損傷28例，脊柱損傷21例，骨盆損傷17例，四肢損傷81例；入院時(shí)合并休克69例。 1.2 方法 1.2.1 急救抗休克 患者到達(dá)急診科以后，首先給予測(cè)量血壓、脈搏和心電監(jiān)護(hù)。保持呼吸道通暢，至少開(kāi)放2條外周靜脈，以備需要快速輸注液體和血液時(shí)使用。對(duì)于已發(fā)生休克的患者，應(yīng)立即給予抗休

8、克治療。對(duì)任何嚴(yán)重的外出血都及時(shí)給予控制。迅速?gòu)念^、頸、胸、腹、骨盆和四肢依次進(jìn)行簡(jiǎn)單的初步體格檢查。對(duì)重點(diǎn)的損傷部位給予相應(yīng)的和必要的輔助檢查。對(duì)于嚴(yán)重威脅生命的呼吸困難和心跳及血壓極度不穩(wěn)或?yàn)l臨死亡的患者，先在急診科給予搶救，稍平穩(wěn)后及時(shí)轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)病房。 1.2.2 傷害控制手術(shù) 1例心臟貫通傷，2例頸部開(kāi)放傷則直接送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。按照iss評(píng)分，iss16分的患者或結(jié)合pape等1建議的標(biāo)準(zhǔn)采取損傷害控制外科治療策略進(jìn)行處理。對(duì)于所有閉合性的骨折均不進(jìn)行早期的確定性處理，給予骨牽引、石膏托外固定或外固定支架固定，對(duì)于開(kāi)放性損傷，手術(shù)行簡(jiǎn)單清創(chuàng)并給予外固定支架做固定,待患者生命體征

9、平穩(wěn)后,再進(jìn)行二次確定性骨折治療。 1.2.3 重癥復(fù)蘇及確定性手術(shù) 二期手術(shù)時(shí)間119 d。其中行開(kāi)顱手術(shù)38例，開(kāi)胸手術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)23例，腹部手術(shù)19例，椎體減壓脊柱內(nèi)固定11例，骨盆內(nèi)固定13例，四肢交鎖髓內(nèi)釘、鋼板、螺釘和克氏針等內(nèi)固定73例，二期截肢1例。 2 結(jié)果 本組共86例患者采取損傷控制骨科技術(shù)進(jìn)行治療。死亡9例，其中，6例死于重度的顱腦損傷，1例死于胸部嚴(yán)重的肺挫裂傷、呼吸功能衰竭，2例死于感染性休克和多器官功能衰竭。2例下肢嚴(yán)重?fù)p傷一期分別行大腿或小腿截肢術(shù)。1例先行保肢,后發(fā)生肢體的壞死和感染行二期截肢術(shù)。1例大腿開(kāi)放性剝脫傷和1例小腿開(kāi)放傷的患者一期行外固定支架

10、固定，未給予更換內(nèi)固定發(fā)生骨不連，后更換交鎖髓內(nèi)釘固定，骨折愈合；1例尺骨中段的骨折，鋼板內(nèi)固定后發(fā)生骨不連，重新給予更換鋼板植骨，骨折愈合。86例中，61例患者的功能最終恢復(fù)到正?；蚧菊＃?6例患者遺留有不同程度的功能障礙。 3 討論 3.1 嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病理生理改變 發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷，瞬間病情即告危急。所以要求醫(yī)務(wù)人員要爭(zhēng)分奪秒，在最短的時(shí)間內(nèi)，采取最有效的措施搶救患者。多發(fā)傷是同一致傷因素所致2個(gè)或2個(gè)以上的解剖部位的損傷，而嚴(yán)重多發(fā)傷是指全身至少有一個(gè)解剖部位發(fā)生危及生命的器質(zhì)性損傷。所以，嚴(yán)重多發(fā)傷病情復(fù)雜，常傷及身體多個(gè)器官，直接威脅到患者的生命安全。患者在現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)的途中沒(méi)

11、有死亡，說(shuō)明其生理功能尚能夠維持其生命，如果在最短的時(shí)間內(nèi)，能及時(shí)補(bǔ)充患者的生理所需，進(jìn)行必要的手術(shù)干預(yù)，調(diào)整患者生理功能紊亂的狀況，阻止患者病情的繼續(xù)惡化，就有可能挽救患者的生命。相反進(jìn)行廣泛地毀損組織切除，試圖重建修復(fù)組織器官，無(wú)疑會(huì)造成對(duì)患者的“再損傷”，加重患者的病情，喪失寶貴的救命時(shí)間。其結(jié)果都會(huì)使患者潛在的生理功能耗竭殆盡，最終死于急性呼吸窘迫綜合征（ards）和（或）多器官功能衰竭（mof）和（或）失血性休克等并發(fā)癥。 3.2 傷害控制技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治中的重要性 rotondo等2于1993年提出傷害控制外科學(xué)（damage control surgery，dcs）。這一

12、創(chuàng)傷治療策略旨在打破失血性休克導(dǎo)致的代謝性酸中毒、低體溫和凝血功能障礙死亡三角形成的惡性循環(huán)。要求即使損傷器官?zèng)]有得到最終的正式治療，必須在不可逆階段發(fā)生前終止手術(shù)。所以，許多學(xué)者提出了創(chuàng)傷發(fā)生后的“黃金1小時(shí)”，甚至強(qiáng)調(diào)“白金10分鐘”3-4。損傷控制骨科學(xué)的核心是對(duì)嚴(yán)重多發(fā)性損傷患者的骨折分階段進(jìn)行處理，既保持骨折早期穩(wěn)定的益處，又不至于引起其他危險(xiǎn)，其方法學(xué)的特點(diǎn)是：早期、迅速、暫時(shí)的骨折穩(wěn)定；icu治療；一旦度過(guò)全身炎癥反應(yīng)期，隨后進(jìn)行確定性手術(shù)（修復(fù)重建手術(shù)），這就是損傷控制骨科學(xué)治療的三個(gè)階段。 3.3 傷害控制手術(shù)治療的主要步驟 嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者機(jī)體的病理生理改變的基礎(chǔ)是創(chuàng)傷本身和

13、大量出血，所以，控制出血是傷害控制外科學(xué)的首要任務(wù)。同時(shí)，進(jìn)行臨時(shí)骨折的固定，深筋膜的切開(kāi)減壓，對(duì)于毀損嚴(yán)重、神經(jīng)血管無(wú)法修復(fù)的肢體行截肢術(shù)。外固定支架作為臨時(shí)骨折固定具有對(duì)機(jī)體損傷小、簡(jiǎn)單、快速和相對(duì)可靠等特點(diǎn)，在患者損傷初期生命體征不穩(wěn)的情況下得到了廣泛的應(yīng)用。本組病例中23例患者使用了外固定支架做臨時(shí)固定，其中17例患者待病情平穩(wěn)后改換為內(nèi)固定。對(duì)于股骨和脛骨最好在患者病情平穩(wěn)后，及時(shí)重新更換為內(nèi)固定。外固定支架固定對(duì)于這兩個(gè)部位骨折的固定可靠性稍差，引起后期骨不愈合的可能性較大，本研究中有2例患者后期出現(xiàn)骨不愈合重新改內(nèi)固定的情況。本組病例中，有2例患者一期行下肢截肢術(shù)。汲取了以往的教

14、訓(xùn)，試圖對(duì)毀損的肢體進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者機(jī)體受到二次手術(shù)打擊加重了患者的病情惡化，最終造成患者殘存的機(jī)體功能完全耗竭殆盡，加速患者的死亡。 3.4 嚴(yán)重多發(fā)傷救治過(guò)程理念的更新 在搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者時(shí)，要時(shí)刻牢記“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。此時(shí)，任何外科操作都必須是救命性質(zhì)的，應(yīng)該簡(jiǎn)單、快速、容易操作，從而減輕對(duì)患者的第二次打擊。創(chuàng)傷第一次打擊的類(lèi)型和嚴(yán)重程度往往會(huì)使一些病情處于臨界的患者在急診手術(shù)時(shí)或手術(shù)后發(fā)生病情惡化。手術(shù)治療第二次打擊對(duì)患者生物學(xué)儲(chǔ)備耗竭殆盡，可能使患者的病情進(jìn)一步惡化。顯然，醫(yī)生只能干預(yù)第二次打擊，不恰當(dāng)?shù)呐R床決定，可能加速患者的病情，而不是挽救

15、患者。但有時(shí)會(huì)遇到的問(wèn)題是，一方面患者的病情重，臟器的損傷不及時(shí)修復(fù)，患者的病情難以控制；另一方面，手術(shù)又有可能使患者殘存的一點(diǎn)點(diǎn)生理功能被第二次打擊耗竭殆盡，加速患者死亡。那么什么時(shí)候做手術(shù)、做何種手術(shù)，這個(gè)問(wèn)題經(jīng)常會(huì)困擾著臨床醫(yī)生。在閉合性多發(fā)傷的患者，早期臨時(shí)固定主要骨折后，二期正式手術(shù)固定骨折的時(shí)機(jī)選擇非常重要，因?yàn)槎谑中g(shù)作為第二次打擊，時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)可以導(dǎo)致病情的惡化。將正式固定骨折的手術(shù)推遲到4 d后具有明顯優(yōu)勢(shì)5。而pape等6學(xué)者在對(duì)128例患者進(jìn)行回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，早期二次手術(shù)無(wú)益于患者的預(yù)后，而臟器功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯升高。非常明確的問(wèn)題是骨折的早期固定會(huì)大大減少

16、創(chuàng)傷性肺功能衰竭和術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者的后期功能康復(fù)有很大的好處。所以，如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)，做到兩者兼顧在臨床上還要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做到具體情況具體處理。 參考文獻(xiàn) 1 pape hc，rixen d，morley j，et al. the epoff study group：impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications（borderline patients）j. ann su

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