《中國心力衰竭診斷和治療2018》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改273.中國心力衰竭診斷和治療2018要點自“中國心力衰竭診斷和治療指南2020發(fā)布以來，心力衰竭(心衰)的診療、預(yù)防及綜合管理等相關(guān)領(lǐng)域有不少新進展。結(jié)合我國國情及臨床實踐，對“中國心力衰竭診斷和治療指南2020”進行更新。心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，分為射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)和射血分數(shù)中間值的心衰(HFmrEF)(表1)。根據(jù)心衰發(fā)生

2、的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。心衰是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導(dǎo)致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因(表2)，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對性的治療。目前認為心衰是慢性、自發(fā)進展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生

3、和發(fā)展的關(guān)鍵因素。心肌重構(gòu)最初可以對心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。故根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，分為4個階段(表3)，旨在強調(diào)心衰重在預(yù)防。紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級是臨床常用的心功能評估方法(表4)，常用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。心衰的診斷和評估心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。慢性心衰診斷流程見圖1。一、心衰的癥狀和體征二、常規(guī)檢查1.心電圖：心衰患者一般有心電圖異常，心電圖完全正常的可能性極低。2.X線胸片：提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但X線胸片正常并不能除外

4、心衰(I，C)。3.生物標(biāo)志物：(1)利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)測定：利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查(a，B)、診斷和鑒別診斷(I，A)、病情嚴重程度及預(yù)后評估1(I，A)。(2)心臟肌鈣蛋白(cTn)：推薦心衰患者人院時行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷(如急性心肌梗死)和預(yù)后評估(I，A)。(3)反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物：4.經(jīng)胸超聲心動圖(I，C)：經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息。超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)，但單

5、一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評估，建議多參數(shù)綜合評估。5.實驗室檢查：血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或估算的腎小球濾過率(eGFR)、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查(I，C)。三、特殊檢查1.心臟磁共振(CMR)：CMR是測量左右心室容量、質(zhì)量和射血分數(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。2冠狀動脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者(I，C)，合并有癥狀的室性心律失常或有心臟停搏史患者(I，C)，有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者(a，C)。3心臟CT：對低中度可疑

6、的冠心病或負荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT以排除冠狀動脈狹窄(b，C)。4負荷超聲心動圖：運動或藥物負荷超聲心動圖可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評估。5核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：當(dāng)超聲心動網(wǎng)未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF(a，C)。6.心肺運動試驗：心肺運動試驗?zāi)芰炕\動能力，可用于心臟移植和/或機械循環(huán)支持的臨床評估(I，C)，指導(dǎo)運動處方的優(yōu)化(a，C)，原因不明呼吸困難的鑒別診斷(a，c)。76min步行試驗：用于評估患者的運動耐力。8有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查：9心肌活檢：10基因檢測：11生活質(zhì)量評估：

7、生活質(zhì)量評估運用心理學(xué)量表，對心理健康、軀體健康和社會功能等進行多維度量化評估。四、心衰的預(yù)后評估下列參數(shù)與心衰患者的不良預(yù)后相關(guān)：LVEF下降、利鈉肽持續(xù)升高、NYHA心功能分級惡化、低鈉血癥、運動峰值耗氧量減少、紅細胞壓積降低、QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療、難治性容量超負荷等。心衰的預(yù)防一、對心衰危險因素的干預(yù)1.高血壓：高血壓是心衰最常見、最重要的危險因素，長期有效控制血壓可以使心衰風(fēng)險降低50。血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下(I，B)。2.血脂異常：根據(jù)血脂異常指南進行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(I，A)。3.糖尿?。禾悄虿∈切乃グl(fā)生的獨立

8、危險因素，尤其女性患者發(fā)生心衰的風(fēng)險更高。4其他危險因素：對肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生(a，C)，戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生(I，C)。5利鈉肽篩查高危人群：Framingham研究證實BNP可預(yù)測新發(fā)心衰的風(fēng)險。二、對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)對心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙(包括LVEF降低和/或局部室壁活動異常)的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生，延長壽命；對不能耐受ACEI的患者，推薦血管緊張素受體阻滯劑(ARB)(I，A)。穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生(a，A)。所有無癥

9、狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI(I，B)和受體阻滯劑(I，C)。存在心臟結(jié)構(gòu)改變(如左心室肥厚)的患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰(I，A)。慢性HFrEF的藥物治療慢性HFrEF治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。一般性治療包括去除心衰誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式。一、利尿劑利尿劑消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量。恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。1適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(I，C)。2禁忌證：(1)從無液體潴留的癥狀及體征；(2)痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁

10、忌證；(3)已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。托伐普坦禁忌證：低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)；與細胞色素P4503A4強效抑制劑(依曲康唑、克拉霉素等)合用；無尿。3應(yīng)用方法：根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量(表5)，根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每天減輕0.51.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)。有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋噻米，呋噻米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。4.不良反應(yīng)：(1)電解質(zhì)丟失：(2)低血壓：(3)腎功能惡化：(4)高尿酸血

11、癥：(5)托伐普坦的不良反應(yīng)：二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ACEI(I，A)或ARB(I，A)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)(I，B)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑及在特定患者中應(yīng)用醛固酮受體拈抗劑的治療策略，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。（一）ACEI1適應(yīng)證：所有HFrEF患者均應(yīng)使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受(I，A)。2禁忌證：(1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫(導(dǎo)致喉頭水腫)；(2)妊娠婦女；(3)雙側(cè)腎動脈狹窄。以下情況須慎用：(1)血肌酐221mol/L或eGFR30mlmin-11.73m-2；(2)血鉀5.0mmo

12、l/L；(3)癥狀性低血壓(收縮壓90mmHg)；(4)左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。3應(yīng)用方法：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量(表6)。滴定劑量及過程需個體化，開始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。調(diào)整到最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。4不良反應(yīng)：(1)腎功能惡化：(2)高鉀血癥：(3)低血壓：(4)干咳。(5)血管神經(jīng)性水腫：(二)ARB1.適應(yīng)證：推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(I，A)；對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB(a，A)。2.禁忌證：除血

13、管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。3.應(yīng)用方法與不良反應(yīng)監(jiān)測：從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量(表6)。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后12周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。不良反應(yīng)包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。(三)ARNIARNI有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平。ARNI的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉。1適應(yīng)證：對于NYHA心功能-級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(I，B)。2.禁忌證：(1

14、)有血管神經(jīng)性水腫病史；(2)雙側(cè)腎動脈嚴重狹窄；(3)妊娠婦女、哺乳期婦女；(4)重度肝損害(Child-Pugh分級C級)，膽汁性肝硬化和膽汁淤積；(5)已知對ARB或ARNI過敏。以下情況者須慎用：(1)血肌酐221mol/L或eGFR30mlmin-1173m-2；(2)血鉀5.4mmol/L；(3)癥狀性低血壓(收縮壓95mmHg)。3.應(yīng)用方法：患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h，因為腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險。小劑量開始，每24周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量(表6)。中度肝損傷(Child-Pugh分級B級)、75

15、歲患者起始劑量要小。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。在未使用ACEI或ARB的有癥狀HFrEF患者中，如血壓能夠耐受，雖然首選ARNI也有效，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，因此從藥物安全性考慮，臨床應(yīng)用需審慎。4不良反應(yīng)：主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。相關(guān)處理同ACEI。三、受體阻滯劑臨床試驗已證實HFrEF患者長期應(yīng)用受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛)，能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險。1.適應(yīng)證：病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受(I，A)。2.禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室

16、傳導(dǎo)阻滯(無心臟起搏器)、心率50次/min、低血壓(收縮壓90mmHg)、支氣管哮喘急性發(fā)作期。3.應(yīng)用方法：盡早使用，NYHA心功能級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后使用。因受體阻滯劑的負性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥23個月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔24周可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標(biāo)劑量(表7)或最大可耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至60次/min左右的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。4.不良反應(yīng)：(1)心衰惡化：(2)心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：(3)低血壓：

17、四、醛固酮受體拮抗劑1適應(yīng)證：LVEF35、使用ACEI/ARB/ARNI和受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且LVEF40，有心衰癥狀或合并糖尿病者(I，B)。2禁忌證：(1)肌酐221moL/L或eGFR30mlmin-11.73m-2；(2)血鉀5.0mmol/L；(3)妊娠婦女。3應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量1020mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量2040mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50mg，1次/d。通常醛固酮受體拮抗劑應(yīng)與襻利尿劑合用，避免同時補鉀及食用高鉀食物，除非有低鉀血癥。使用醛固酮受體拮抗劑治療后

18、3d和l周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。4不良反應(yīng)：主要是腎功能惡化和高鉀血癥。五、伊伐布雷定伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流(If)減慢心率。1適應(yīng)證：NYHA心功能級、LVEF35的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，受體阻滯劑已達到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍70次/min(a，B)；(2)心率70次/min，對受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(a，C)。2禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率60次/min；(2)血壓90/

19、50mmHg；(3)急性失代償性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房顫/心房撲動；(6)依賴心房起搏。3應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。4不良反應(yīng)：最常見為光幻癥和心動過緩。六、洋地黃類藥物1適應(yīng)證：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者(a，B)。2禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；(2)心肌梗死急性期(24h)，尤其是有進行性心

20、肌缺血者；(3)預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動；(4)梗阻性肥厚型心肌病。3應(yīng)用方法：地高辛0.1250.25mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.50.9g/L。4不良反應(yīng)：(1)心律失常：最常見為室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)；(2)胃腸道癥狀；(3)神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度2.0g/L時，也見于地高辛血藥濃度較低時，如合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退。七、中醫(yī)中藥治療八、其他藥物1.血管擴張藥：對于無法使用ACEI/ARB/

21、ARNI的有癥狀HFrEF患者，合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善癥狀。2.能量代謝：心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用，有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質(zhì)量，但對遠期預(yù)后的影響尚需進一步研究。九、慢性HFrEF的治療流程對初診HFrEF患者的治療流程見圖2。慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項內(nèi)容：(1)CRT，用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；(2)ICD治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級預(yù)防。一、CRT1.適應(yīng)證：

22、充分的證據(jù)表明，心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個月后仍存在以下情況應(yīng)該進行CRT治療，以改善癥狀及降低病死率：(1)竇性心律，QRS時限150ms，左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)，LVEF35的癥狀性心衰患者(I，A)；(2)竇性心律，QRS時限150ms，非LBBB，LVEF35的癥狀性心衰患者(a，B)；(3)竇性心律，QRS時限130149ms，LBBB，LVEF35的癥狀性心衰患者(I，B)；(4)竇性心律，130msQRS時限150ms，非LBBB，LVEF35的癥狀性心衰患者(b，B)；(5)需要高比例(40)心室起搏的HFrEF患者(I，A)；(6)對于QRS時限130ms，LVEF3

23、5的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結(jié)消融(a，B)；(7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級到CRT(b,B)。2.CRT方法選擇：(1)雙心室起搏：(2)希氏束起搏(HBP)：二、ICD心衰患者植人ICD適應(yīng)證：(1)二級預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動(室顫)或伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速(室速)(I，A)。(2)一級預(yù)防：缺血性心臟病患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，心肌梗死后至少40d及血運重建至少90d，預(yù)期生存期年：LVEF35，NYHA心功能或級，推薦ICD植入，減少心臟性猝死和總死亡率(I，A)

24、；LVEF30，NYHA心功能I級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率(I，A)。非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預(yù)期生存期1年：LVEF35，NYHA心功能或級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率(I，A)；LVEF35，NYHA心功能I級，可考慮植人ICD(b，B)。慢性HFpEF和HFmrEF的治療HFpEF患者的治療主要針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病危險因素，采取綜合性治療手段。一、利尿劑有液體潴留的HFpEF和HFmrEF患者應(yīng)使用利尿劑(I，B)，利尿劑使用方法見HFrEF的藥物治療中利尿劑部分。二、基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療1高血壓：2冠心病：3房

25、顫：4其他：三、醛固酮受體拮抗劑四、HFmrEF的治療HFmrEF占心衰患者的1020，HFmrEF與HFpEF的臨床表型不盡相同，目前關(guān)于其臨床特點、病理生理、治療與預(yù)后的臨床證據(jù)有限。急性心衰急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急人院。一、急性心衰的病因和誘因?qū)τ诩毙孕乃セ颊撸瑧?yīng)積極查找病因(表2)和誘因。新發(fā)心衰的常見病因為急性心肌壞死和，或損傷(如急性冠狀動脈綜合征、重癥心肌炎等)和急性血流動力學(xué)障礙(如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞)。慢性心衰急性失代償常有一個或多個誘因

26、，如血壓顯著升高、急性冠狀動脈綜合征、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常、藥物(如非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、負性肌力藥物)等。二、急性心衰的診斷和評估(一)臨床表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。1.病史、癥狀及體征:2.急性肺水腫：3.心原性休克：(二)急性心衰的初始評估1院前急救階段：2急診室階段：(三)輔助檢查1.心電圖、胸片和實驗室檢查：所有患者均需急查心電圖、胸片、利鈉肽水平、肌鈣蛋白、尿素氮(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細胞計數(shù)、肝功能檢查

27、、促甲狀腺激素、D-二聚體(I，C)。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I，A)。懷疑并存感染的患者，可檢測降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素治療。2.超聲心動圖和肺部超聲：對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑自既往檢查以來可能有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進行超聲心動圖檢查(I，C)。3.動脈血氣分析：(四)監(jiān)測1無創(chuàng)監(jiān)測：2血流動力學(xué)監(jiān)測：(五)急性心衰的分型和分級根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖”“干冷”“濕暖”和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見。三、急性

28、心衰的治療急性心衰治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護臟器灌注和功能；糾正急性心衰的病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞；改善急性心衰癥狀；避免急性心衰復(fù)發(fā)；改善生活質(zhì)量，改善遠期預(yù)后。治療原則為減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因。（一）治療流程急性心衰危及生命，對疑診急性心衰的患者，應(yīng)盡量縮短確立診斷及開始治療的時間，在完善檢查的同時即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。應(yīng)迅速識別威脅生命的臨床情況(急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞)，并給予相關(guān)指南推薦的針

29、對性治療。在急性心衰的早期階段，應(yīng)根據(jù)臨床評估(如是否存在淤血和低灌注)，選擇最優(yōu)化的治療策略。急性心衰早期治療流程見圖3。1.一般處理：(1)調(diào)整體位(2)吸氧：2根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時治療心衰病因：(1)“干暖”：(2)“干冷”：（3）“濕暖”：(4)“濕冷”：(二)容量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。(三)藥物治療1.利尿劑(I，B)：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米2040mg(或等劑量其他襻利尿劑)。如果平時使用襻

30、利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。需監(jiān)測患者癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)?？蛇x擇推注或持續(xù)靜脈輸注的方式，根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整劑量和療程。有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑。利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理：(1)增加襻利尿劑劑量；(2)靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因為襻利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；(3)2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V：受體拮抗劑(詳見慢性HFrEF的藥物治療中的利尿劑部分)；(4)應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確

31、(b，B)；(5)糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；(6)超濾治療。2血管擴張藥(a，B)：收縮壓是評估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。收縮壓90mmHg的患者可使用，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓90mmHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。HFpEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴張藥應(yīng)謹慎。應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量(表9)。硝酸酯類藥物(a，B)：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸酯類藥物持

32、續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。硝普鈉(b，B)：適用于嚴重心衰、后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負荷的疾病。硝普鈉(使用不應(yīng)超過72h)停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴張藥，以避免反跳現(xiàn)象。重組人利鈉肽(a，B)：重組人利鈉肽通過擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，降低前、后負荷；同時具有一定的促進鈉排泄、利尿及抑制腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀。烏拉地爾：為受體阻滯劑，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，可用于高血壓合并急性

33、心衰、主動脈夾層合并急性心衰的患者。3.正性肌力藥物(b，C)：適用于低血壓(收縮壓90mmHg)和/或組織器官低灌注的患者。短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能，常用藥物種類和用法見表10。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物注意事項：(1)血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；(2)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化治療；(3)常見不良反應(yīng)有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；(4)血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；(5)因低血容

34、量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。4.血管收縮藥(b，B)：對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注。5洋地黃類藥物(a，C)：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(110次/min)的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.20.4mg緩慢靜脈注射，24h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。6抗凝治療(I，B)：抗凝治療(如低分子肝素)建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高且無抗凝治療禁忌證

35、的患者。7.改善預(yù)后的藥物(I，C)：慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案，包括受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量。但血流動力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓85mmHg，心率50次/min)，血鉀5.5mmol/L或嚴重腎功能不全時應(yīng)停用。受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時應(yīng)停用。對于新發(fā)心衰患者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)給予改善心衰預(yù)后的藥物。(四)非藥物治療1.主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適應(yīng)證(I，B)：(1)急性心肌梗死或

36、嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；(2)伴血流動力學(xué)障礙的嚴重冠心病(如急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥)；(3)心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；(4)作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。2.機械通氣：(1)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：有呼吸窘迫者(呼吸頻率25次/min，SpO290)應(yīng)盡快給予無創(chuàng)通氣(a，B)?？刹捎贸掷m(xù)氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣兩種模式。無創(chuàng)通氣不僅可減輕癥狀，而且可降低氣管內(nèi)插管的概率。無創(chuàng)正壓通氣可使血壓下降，使用時應(yīng)監(jiān)測血壓，低血壓患者需謹慎使用。(2)氣道插管和人工機械通氣：適用于呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥(PaO260mmHg)、PaCO

37、250mmHg和酸中毒(pH值7.35)，經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善者(I，C)。3.腎臟替代治療：高容量負荷如肺水腫或嚴重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療(a，B)。4.機械循環(huán)輔助裝置(IIa，B)：對于藥物治療無效的急性心衰或心原性休克患者，可短期(數(shù)天至數(shù)周)應(yīng)用機械循環(huán)輔助治療，包括經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置(ECLS)和體外膜肺氧合裝(ECMO)。(五)心原性休克的監(jiān)測與治療對心原性休克患者應(yīng)迅速進行評估和治療，治療目標(biāo)是增加心輸出量和血壓，改善重要臟器的灌注。(六)急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理患者病情穩(wěn)定后仍需要監(jiān)測，每天評估心衰相關(guān)癥狀、容量負荷、治療的不良反應(yīng)。

38、難治性終末期心衰的治療經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療后，嚴重的心衰癥狀仍持續(xù)存在或進展，常伴有心原性惡病質(zhì)，且需反復(fù)長期住院，死亡率高，即為難治性心衰的終末階段。一、控制液體潴留二、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用三、靜脈應(yīng)用正性肌力藥物或血管擴張藥四、心臟機械輔助治療和外科治療1心臟移植：2LVAD：右心衰竭一、定義右心衰竭是指任何原因?qū)е碌囊杂倚氖沂湛s和/或舒張功能障礙為主，不足以提供機體所需心輸出量時出現(xiàn)的臨床綜合征。其病因包括伴有右心室受累的原發(fā)性心肌病、右心室心肌缺血和梗死、各種引起右心室容量負荷增加的疾病(先天性心臟病、瓣膜性心臟病)以及壓力負荷增加的疾病(左心疾病在內(nèi)的各種原因引起的肺動脈高壓、肺動脈瓣狹

39、窄)。二、診斷右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。(2)存在右心衰竭的癥狀和體征。(3)心臟影像學(xué)檢查顯示存在右心結(jié)構(gòu)和/或功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高。三、治療目前尚未見針對單純急性或慢性右心衰竭治療的隨機臨床試驗，且缺乏促進右心室功能穩(wěn)定和恢復(fù)的特異性治療。目前的治療原則是積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心前、后負荷和增強心肌收縮力，維持心臟收縮同步性。同時糾正誘發(fā)因素，如感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動、妊娠或分娩、長時間乘飛機或高原旅行等。急性右心衰竭的治療流程見圖4。治療中最關(guān)鍵的是容量管理。動脈性肺動脈高壓伴發(fā)右心衰竭的治療：利尿劑效果不佳的患者，可考慮短期應(yīng)用正性肌

40、力藥物。避免應(yīng)用非選擇性血管擴張藥。心衰常見合并癥的處理一、心律失常心衰患者可并發(fā)不同類型的心律失常，首先要治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，并注意尋找、糾正誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥、高鉀血癥)、心肌缺血、低氧、高血壓、甲狀腺功能亢進或減退癥等。（一）房顫1.心室率控制：2.節(jié)律控制：3.預(yù)防血栓栓塞：（二）室性心律失常首先要尋找并糾正導(dǎo)致室性心律失常的誘因(如低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、使用了致心律失常的藥物等)(a，C)及治療心衰本身。受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物(I，A)。有癥狀的或持續(xù)性室速、室顫患者，推薦植入ICD

41、以提高生存率(I，A)。已植人ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮(a，C)和/或行導(dǎo)管射頻消融術(shù)(a，C)。對于非持續(xù)性、無癥狀的室性心律失常患者，除受體阻滯劑外，不建議應(yīng)用其他抗心律失常藥物(，A)。急性心衰患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫，首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可靜脈使用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)(I，C)，還可加用受體阻滯劑，尤其適用于伴“交感風(fēng)暴”的患者。以上藥物無效時，也可應(yīng)用利多卡因(b，C)。發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速時，靜脈應(yīng)用硫酸鎂是有效的終止方法，建議血鉀水平維持在4.55.0mmol/L，血鎂水平補充至2.0mmol/L，通過臨時

42、起搏或藥物(靜脈異丙腎上腺素)使心室率提高至70次/min，室速變?yōu)槭翌潟r應(yīng)立即進行電復(fù)律，并停用可能導(dǎo)致QT間期延長的藥物。（三）癥狀性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同，但在常規(guī)置人起搏器之前，應(yīng)考慮是否有植入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。二、冠心病合并冠心病的慢性心衰患者應(yīng)進行冠心病二級預(yù)防。三、高血壓控制血壓有助于改善心衰患者預(yù)后，預(yù)防與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥。應(yīng)遵循高血壓指南，優(yōu)化合并高血壓的心衰患者的血壓控制，高血壓合并HFrEF建議將血壓降到130/80mmHg(I，C)：降壓藥物優(yōu)選ACEI/ARB和受體阻滯劑，血壓仍不達標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和/或醛固酮受

43、體拮抗劑(I，C)；若血壓還不達標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平(I，A)或非洛地平(a,B)；禁用受體阻滯劑(，A)、莫索尼定(，B)、地爾硫和維拉帕米(，C)。四、心臟瓣膜病對有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰以及瓣膜病伴急性心衰的患者，有充分的證據(jù)表明其可從手術(shù)治療中獲益。建議由心內(nèi)科、心外科、影像學(xué)、重癥監(jiān)護醫(yī)生以及麻醉師等共同決策，包括診斷、評估嚴重程度和預(yù)后、制定治療方案、選擇干預(yù)治療的適應(yīng)證等。五、糖尿病對心衰合并糖尿病的患者應(yīng)逐漸、適度控制血糖，目標(biāo)應(yīng)個體化(一般糖化血紅蛋白應(yīng)8)，盡量避免低血糖事件，因其可降低惡性心律失常閾值、增加猝死風(fēng)險。六、貧血與鐵缺乏癥應(yīng)積極尋找貧血病因。對于NYHA心功

44、能級的HFrEF且鐵缺乏(鐵蛋白100g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20時鐵蛋白為100300g/L)的患者，靜脈補充鐵劑有助于改善活動耐力和生活質(zhì)量(b，B)；對于心衰伴貧血的患者，使用促紅細胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加血栓栓塞的風(fēng)險(，B)。七、腎功能不全治療時應(yīng)同時兼顧心臟和腎臟。八、肺部疾病建議肺功能檢查在心衰患者病情和容量狀態(tài)穩(wěn)定3個月后進行，以避免肺淤血引起肺泡和支氣管外部阻塞對檢測指標(biāo)的影響。心衰合并COPD的患者或懷疑有氣道高反應(yīng)的患者，建議使用心臟選擇性1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾。對哮喘穩(wěn)定期的HFrEF患者，可考慮在專科醫(yī)生的密切監(jiān)護下，從小劑量開始應(yīng)用，同

45、時密切觀察氣道阻塞癥狀。九、睡眠呼吸暫停心衰懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天嗜睡的患者，需進行睡眠呼吸監(jiān)測，并鑒別阻塞性與中樞性睡眠呼吸暫停(a，C)。對于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫?；颊?，持續(xù)氣道正壓通氣治療有助于改善睡眠質(zhì)量和白天嗜睡情況(b，B)。十、高原心臟病確診后應(yīng)盡快將患者下送至平原。一般治療包括吸氧、控制呼吸道感染、糾正右心衰竭。針對高原肺動脈高壓的藥物治療，臨床大多參考肺高血壓的治療藥物。心衰的管理心衰患者的管理應(yīng)遵循心衰指南及相關(guān)疾病指南，需要多學(xué)科合作，以患者為中心，涉及住院前、住院中、出院后的多個環(huán)節(jié)，包括急性期的救治、慢性心衰治療的啟動和優(yōu)化、合并癥的診治、有計劃和針對

46、性的長期隨訪、運動康復(fù)、生活方式的干預(yù)、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等，對于改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化、降低再住院率具有重要意義。做好此項工作是心衰診治體系中必不可少的部分。一、心衰管理團隊管理團隊需要長期穩(wěn)定的配合和良好的溝通，應(yīng)定期對成員進行培訓(xùn)，以確保管理方案持續(xù)改進和實施標(biāo)準(zhǔn)化。二、優(yōu)化心衰管理流程心衰管理方案應(yīng)覆蓋診治全程，通過優(yōu)化流程實現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的無縫銜接，包括：(1)住院期間心衰管理團隊即應(yīng)與患者進行接觸和宣教，鼓勵患者和家屬參與隨訪；(2)根據(jù)病情和危險分層制定出院計劃和隨訪方案；(3)出院后通過隨訪和患者教育，提高患者依從性和自我護理能力，進行藥

47、物調(diào)整、心理支持，如果心衰癥狀加重應(yīng)及時處理。建立心衰隨訪制度，為患者建立醫(yī)療健康檔案。三、隨訪頻率和內(nèi)容根據(jù)患者情況制定隨訪頻率和內(nèi)容，心衰住院患者出院后23個月內(nèi)死亡率和再住院率高達15和30，因此將出院后早期心血管事件高發(fā)這一時期稱為心衰的易損期。優(yōu)化慢性心衰的治療是降低易損期心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵，因患者病情不穩(wěn)定，需進行藥物調(diào)整和監(jiān)測，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率，2周1次，病情穩(wěn)定后改為12個月1次。隨訪內(nèi)容：(1)監(jiān)測癥狀、NYHA心功能分級、血壓、心率、心律、體重、腎功能和電解質(zhì)；(2)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑是否達到最大耐受或目標(biāo)劑量；(3)調(diào)整利尿劑的種類和劑量；(4)經(jīng)過36個月優(yōu)化藥物治療后，是否有ICD和CRT指征；(5)針對病因的治療；(6)合并癥的治療；(7)評估治療依從性和不良反應(yīng)；(8)必要時行BNP/NT-proBNP、胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等檢查，通