《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》（2020）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改98.中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識（2020）要點因不同病因、不同病原菌、在不同場合所導(dǎo)致的肺組織(細支氣管、肺泡、間質(zhì))炎癥，有著相似或相同的病理生理過程，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化加重成為重癥肺炎(severepneumonia，SP)，引起器官功能障礙甚至危及生命。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、健康護理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(HCAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)均可引起重癥肺炎，重癥肺炎的病死率高達3050，可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。重癥肺炎救治的首站多為急診科，并需要呼吸、監(jiān)護病房、感染、檢驗等臨床多科室協(xié)作才能完成。

2、1重癥肺炎的診斷標準、疾病嚴重程度評價及輔助檢查1.1重癥肺炎的診斷1.1.1肺炎(pneumonia)具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺問質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。包括：新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和(或)濕性噦音；外周血白細胞計數(shù)(WBC)10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移；胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。1.1.2CAPCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明

3、確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)。SCAP目前在國內(nèi)外無統(tǒng)一的界定標準。1.1.3HAPHAP是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于人院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)。國內(nèi)2002版醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)指出SHAP標準同SCAP標準，但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院5d、機械通氣4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標準，亦視為重癥。SCAP和SHAP在致病菌譜、潛在耐藥菌和多重耐藥菌感染風(fēng)險、抗菌藥物選擇等方面存在明顯差異。1.1.4重癥肺炎目目前多采用美國

4、IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標準，包括2項主要標準和9項次要標準。符合下列1項主要標準或3項次要標準者即可診斷。主要標準：氣管插管需要機械通氣；感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準：呼吸頻率30次/min；Pa02/Fi02250mmHg；多肺葉浸潤；意識障礙和(或)定向障礙；血尿素氮20mg/dL；白細胞減少癥(WBC4×109/L)；血小板減少癥(PLT100×109/L)；體溫降低(中心體溫36)；低血壓需要液體復(fù)蘇。中國2020年成人CAP指南采用新的簡化診斷標準：符合下列1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察、積極救治，

5、并建議收住監(jiān)護病房治療。主要標準：氣管插管需要機械通氣；感染性休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準：呼吸頻率30次/min；Pa02/Fi02250mmHg；多肺葉浸潤；意識障礙和(或)定向障礙；血尿素氮7mmol/L；低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。1.2病情評估1.2.1肺炎評分系統(tǒng)目前，用于評估肺炎病情嚴重程度的評分標準有很多，最常使用的是CURB評分、臨床肺部感染評分(CPIS)和PSI評分。1.2.2臟器功能評分系統(tǒng)美國IDSA/ATS指南推薦，對于重癥肺炎患者，需要收入ICU治療，且重癥肺炎患者多引起臟器功能不全，故亦須對重癥患者進行臟器功能評估以提供客觀、量化的指標指導(dǎo)臨床診

6、治及判斷預(yù)后。臨床使用最為廣泛的是MODS評分、SOFA評分和APACHE評分。1.2.2.1多臟器功能障礙綜合征(MODS)評分MODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成，每個臟器系統(tǒng)的分值為04分，0分代表臟器功能基本正常，總分為024分。1.2.2.3全身性感染相關(guān)性功能衰竭評分(SOFA)同MODS評分相似，SOFA評分亦由6個臟器系統(tǒng)的評分組成，每一個臟器的分值為0(正常)4分(最差)，每天記錄一次最差值。1.2.2.3急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)APACHE評分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)(APS)、年齡評分和慢性健康狀況評分三部分組成，理論最高分值為71分，分值越高病情越重

7、。1.3實驗室檢查1.3.1血、尿、便常規(guī)1.3.1.1血常規(guī)重點關(guān)注WBC及其分類，紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(HCT)、血小板(PLT)。1.3.1.2尿常規(guī)重點關(guān)注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亞硝酸鹽和酮體。1.3.1.3便常規(guī)重點關(guān)注便潛血試驗。1.3.2生化檢查包括乳酸、肝功能(轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白球比)、腎功能(肌酐、尿素氮)、血糖、電解質(zhì)、白蛋白等監(jiān)測指標。1.3.3動脈血氣分析重癥肺炎患者應(yīng)第一時間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測動脈血氣分析，同時記錄標本采集時的吸氧濃度。重點關(guān)注pH、PaO2、PaC02、BE、HCO3¯。1.3.4凝血功能重癥感染

8、及其炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致凝血功能障礙、血栓形成及出血風(fēng)險，嚴重者可引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。故凝血四項及D-二聚體等檢查應(yīng)作為重癥肺炎患者的常規(guī)檢測和監(jiān)測指標。1.3.5C-反應(yīng)蛋白(CRP)可以較好地反映機體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高。1.3.6.降鈣素原(PCT)PCT是細菌感染早期的一個診斷指標，并與感染的嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān)。1.4病原學(xué)診斷重癥肺炎患者推薦病原學(xué)檢查方法包括：痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等。1.4.1微生物標本檢測應(yīng)在抗菌藥物使用前，同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學(xué)檢

9、查(痰涂片及痰培養(yǎng))。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行胸水病原檢測，插管患者可進行抽吸物培養(yǎng)。1.4.1.1痰標本要求1.4.1.2血培養(yǎng)標本要求1.4.1.3肺泡灌洗對于有條件的醫(yī)院，還可以用肺泡灌洗液(BALF)進行涂片、培養(yǎng)及分子生物學(xué)診斷。1.4.1.4病毒分離從呼吸道樣本中分離出流感病毒為流感實驗室檢測的“金標準”。1.4.1.5肺炎支原體(MP)分離1.4.1.6真菌的微生物標本及檢測142尿檢及血清學(xué)檢測1.4.2.1尿檢1.4.2.2血清學(xué)抗體檢測1.4.2.3血清學(xué)抗原檢測1.4.3核酸檢測等分子診斷學(xué)進展1.5影像學(xué)檢查肺炎患者應(yīng)于人院時常規(guī)進行正側(cè)位X片檢查，對于

10、體位受限及不方便移動的患者可行床旁胸片檢查。如條件許可應(yīng)行胸部CT進一步了解肺部情況。2重癥肺炎的治療2.1抗菌藥物使用原則重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。2.1.1抗菌藥物種類選擇的原則2.1.1.1SCAP及SHAP病原學(xué)的特殊性青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團菌老年人(年齡65歲)或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RS

11、V病毒有結(jié)構(gòu)性肺病患者：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒2.1.1.2階梯治療策略目前國內(nèi)外指南指出，對于SP患者，經(jīng)驗性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。綜合以下國內(nèi)外指南及綜述，初始性可給予-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療；對有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮治療。見表2。推薦在初始洽療后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果和患者對初始治療的臨床反應(yīng)進行評估，以決定是否進行調(diào)整(如降階梯治療)。2.1.2抗菌藥物使用細則2.1.2.1常用抗菌藥物的使用方法時間依賴性抗菌藥物：主

12、要包括半衰期較短的-內(nèi)酰胺類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類等。尤其是半衰期較短的抗菌藥物，可增加給藥頻次，延長靜脈滴注時間，或采取持續(xù)靜脈給藥可以增加藥物與致病菌接觸時間。濃度依賴性抗菌藥物：濃度依賴性藥物的殺菌效果、臨床療效與藥物峰濃度高低密切相關(guān)，主要包括氨基糖苷類藥物、氟喹諾酮類等藥物。推薦以最大的無副作用劑量每日單次給藥，可獲得理想治療效果和PK/PD參數(shù)。時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較長的抗菌藥物：該類抗菌藥物主要包括糖肽類藥物、碳青霉烯類藥物、利奈唑胺、四環(huán)素類等，具有較長PAE。ICU內(nèi)連續(xù)靜脈給藥相比間隔給藥，其PK/PD參數(shù)更為優(yōu)化。2.1.2.2治療療程抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀

13、明顯改善后35d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可。對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至1014d。軍團菌屬感染的療程建議為1021d。2.1.2.3抗菌藥物疑有吸人因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西彬克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。老年有基礎(chǔ)疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高、產(chǎn)ESB

14、L比例高，經(jīng)驗性治療可選擇哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類。2.1.2.4血藥濃度的監(jiān)測及處理藥物濃度的監(jiān)測對優(yōu)化治療方案尤為重要，目前臨床上主要監(jiān)測治療窗較窄的藥物，如氨基糖苷類藥物和萬古霉素，對無法進行血藥濃度監(jiān)測的藥物，臨床醫(yī)生首先要了解抗菌藥物的理化性質(zhì)及全面評估患者疾病狀態(tài)下藥物PK變化。2.2糖皮質(zhì)激素2.2.1合并感染性休克的SCAP患者建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。2.2.2不合并感染性休克的SCAP患者對于不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用。2.3丙種球蛋白(IVIG

15、)雖然國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應(yīng)肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用。細菌感染尚有爭論，對于細菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進一步的循證證據(jù)。2.4對癥支持治療2.4.1白蛋白目前國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段之一。2.4.2營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài)。2.4.3非藥物治療2.4.3.1監(jiān)護如有條件，重癥肺炎患者應(yīng)盡量收入ICU治療。2.4.3.2氧療和輔助呼吸2.4.3.3引流3重癥肺炎治療后的評估及預(yù)后3.1治療評

16、估的內(nèi)容、時機和頻率3.1.1臨床表現(xiàn)包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。3.1.2生命體征3.1.3血液生化指標3.1.4微生物學(xué)評價3.1.5胸部影像學(xué)3.2治療療效的評估及處理3.2.1初始治療有效的定義和處理3.2.1.1定義經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標準即體溫37.2，心率100次/min，呼吸頻率24次/min，收縮壓90mmHg，血氧飽和度90(或PaO260mmHg)。3.2.1.2處理經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療。3.2.1.3對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療。322

17、初始治療失敗的定義和處理3.2.2.1定義患者對初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無改善，需要更換抗菌藥物或一度改善又惡化，病情進展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認為治療失敗。3.2.2.2處理注意與非感染性疾病的鑒別診斷：如肺部腫瘤、間質(zhì)性肺部疾病、結(jié)締組織疾病和肺栓塞等疾病。并發(fā)癥或合并癥因素(免疫狀況、臟器功能不全、基礎(chǔ)肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾病)，并注意排痰障礙、體位及引流、反復(fù)誤吸等情況。病原體的因素：需仔細追蹤患者的流行病史，采集合格標本尋找病原體證據(jù)，結(jié)合藥敏及藥動學(xué)特性，調(diào)整抗菌藥物方案。初始治療未能覆蓋致病病原體。出現(xiàn)二重感染。耐藥因素。未能按藥物最佳PK/PD等藥代動力學(xué)使用

18、院內(nèi)感染患者注意定植菌和致病菌的區(qū)分。警惕特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SAILS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。3.3預(yù)后重癥肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情變化快，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合肺炎疾病評分、臟器功能評分及相關(guān)實驗室檢查綜合評估預(yù)后。3.3.1肺炎疾病病情評分系統(tǒng)3.3.1.1CURB評分系統(tǒng)(包括CURB-65評分和CRB-65評分)和PSI評分系統(tǒng)直接評估死亡風(fēng)險。3.3.1.2CURB-65和PSI評分系統(tǒng)在預(yù)測病死率方面相當(dāng)，預(yù)測收入ICU患者評估的敏感性則PSI更佳。3.3.1.3常見ICU及臟器功能評分系統(tǒng)APACHE評分系統(tǒng)、SOFA評分及MODS評分等廣泛應(yīng)用于危重患者尤其膿毒癥患者的病情及預(yù)后評估。3.3.1.4PIRO評分在評估收住監(jiān)護病房的CAP患者的28天死亡率上優(yōu)于其他肺炎評分和APACHE評分；該評分越高則風(fēng)險級別越高，機械通氣和ICU