子宮動(dòng)脈栓塞在產(chǎn)后大出血的臨床應(yīng)用

1、子宮動(dòng)脈栓塞在產(chǎn)后大出血的臨床應(yīng)用 【摘要】目的：探討產(chǎn)后大出血急診子宮動(dòng)脈栓塞止血的價(jià)值。方法：對(duì)18例產(chǎn)后大出血保守治療無(wú)效產(chǎn)婦采用seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，通過(guò)數(shù)字減影血管造影，并超選擇性插管進(jìn)入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。結(jié)果18例產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦經(jīng)急診子宮動(dòng)脈栓塞后出血停止。結(jié)論子宮動(dòng)脈拴塞治療產(chǎn)后大出血，快速有效，成功率高，并發(fā)癥少，并且能保留子宮。 【關(guān)鍵詞】子宮動(dòng)脈；栓塞，產(chǎn)后出血；介入治療 中圖分類(lèi)號(hào)：r714.46+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：c 文章編號(hào)：1005-0515（2013）10-071-02 產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的分娩并發(fā)癥之一，以往常采用保守方法和手術(shù)治療。

2、近年來(lái)由于介入放射學(xué)的發(fā)展，選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)成為處理產(chǎn)后大出血的重要方法之一1。我科2009年10月一2013年5月采用該方法治療18例產(chǎn)后大出血患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 資料 本組18例產(chǎn)后大出血患者，其中8 例初產(chǎn)剖宮后，3 例初產(chǎn)自然分娩，7 例經(jīng)產(chǎn)自然分娩。年齡22-36 歲，平均27.75 歲。出血時(shí)間3小時(shí)-2天，出血量均大于1500ml，最多達(dá)3000ml，所有患者均處于休克狀態(tài)并經(jīng)積極的保守治療無(wú)效。 1.2 方法：采用seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘送入5f-cobra導(dǎo)管，行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確子宮動(dòng)脈開(kāi)口部位后，在0.032

3、inch超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管超選擇性送至子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)后以明膠海綿條將子宮動(dòng)脈栓塞，必要時(shí)可將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動(dòng)脈臟支將其栓塞，栓塞治療時(shí)注意一定要將雙側(cè)子宮動(dòng)脈一起栓塞。必要時(shí)可使用彈簧圈等其它栓塞材料。 2 結(jié)果 全部病例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管成功，栓塞后均立即止血，無(wú)再次出血。術(shù)后患者分別于510 天后出院，隨訪(fǎng)13月。患者情況良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者主要表現(xiàn)為下腹墜脹疼痛，少數(shù)患者出現(xiàn)低熱，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)下圖 3 結(jié)論 產(chǎn)后大出血的主要原因是宮縮乏力、胎盤(pán)殘留、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙，臨床上多先行快速輸血、補(bǔ)液和應(yīng)用止血升壓藥物等保守治療。無(wú)效時(shí)常行手術(shù)治療，其方法有子宮次切和

4、全切，及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮次全切除和全切雖然止血效果肯定，但由于病人多處于休克狀態(tài)，往往難以承受麻醉和手術(shù)打擊， 且切除子宮可能引起內(nèi)分泌功能紊亂，影響女性健康，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)于產(chǎn)后大出血的治療安全有效，具有創(chuàng)傷小、成功率高的特點(diǎn)。 3.1產(chǎn)后大出血介入治療的適應(yīng)癥與禁忌證 3.1.1 適應(yīng)證： （1）經(jīng)保守治療無(wú)效的各種原因引起的難治性產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后出血已達(dá)1000 ml者；（2）產(chǎn)后出血一次出血500ml以上者；（3）經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向者；（4）只要病變不妨礙股動(dòng)脈穿刺，患者可以耐受的產(chǎn)后大出血均可采用介入洽療。 3.1.2 禁忌證：（1）生

5、命體征不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)者；（2）合并有其他臟器出血的dic患者；（3）造影劑過(guò)敏者。 3.2熟練操作是介入治療成功的關(guān)鍵 產(chǎn)后大出血患者通常病情較重。要求在晟短的時(shí)間內(nèi)控制出血，要求術(shù)者具備以下技能：（1）熟練的股動(dòng)脈穿刺技術(shù)，產(chǎn)后大出血較多時(shí)，股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，難以?huà)屑?，股?dòng)脈穿刺選取于腹股溝韌帶下2cm處成功率較高，此處股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，術(shù)后易于壓迫止血。（2）熟悉血管解剖，子宮動(dòng)脈一般開(kāi)口于髂內(nèi)動(dòng)脈，一般情況下較易超選進(jìn)入，但部分子宮動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈主干成角較小，導(dǎo)絲難以插入，必要時(shí)可更換導(dǎo)管，使用子宮動(dòng)脈專(zhuān)用導(dǎo)管，需術(shù)者與助手配合，盡量減少因超選子宮動(dòng)脈引起子宮動(dòng)脈痙攣，必要時(shí)注入少量利多卡

6、因作血管內(nèi)麻醉，解除痙攣。超選子宮動(dòng)脈對(duì)應(yīng)防止粗暴操作致血管損傷。 3.3栓塞劑的選擇2 目前栓塞材料多種多樣，但對(duì)于產(chǎn)后大出血的栓塞經(jīng)我科實(shí)際病例治療證明，明膠海綿既經(jīng)濟(jì)，又是中效栓塞劑，一般2周以后逐漸再通，可有效避免術(shù)后子宮動(dòng)脈永久閉塞引起繼 發(fā)不孕等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此栓塞劑的選擇首選明膠海綿，一般不提倡對(duì)子宮動(dòng)脈永久栓塞。若明膠海綿無(wú)法將子宮動(dòng)脈致密栓塞時(shí)，為挽救患者生命，也可以采用彈簧圈、pva等永久栓塞劑以達(dá)到良好栓塞效果。 3.4介入拴塞止血并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥主要有：（1）疼痛：本組18例患者栓塞后均出現(xiàn)不同程度的下腹墜脹疼痛，考慮可能系動(dòng)脈栓塞后相應(yīng)組織缺血壞死釋放致痛化學(xué)物質(zhì)

7、所致，予以肌注鹽酸哌替啶注射液50mg及異丙嗪25mg后好轉(zhuǎn)。（2）感染：因栓塞后出血吸收可致發(fā)熱，對(duì)癥處理即可，一般術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素35天，監(jiān)測(cè)血象變化。（3）穿刺部位血腫：拔管后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方按壓15分鐘后見(jiàn)無(wú)出血后加壓包扎，并給予沙袋加壓。患者術(shù)肢制動(dòng)，臥床休息24 h，沙袋壓迫穿刺部位，本組病例均未出現(xiàn)局部血腫。（4）透視造成的卵巢放射損傷，劉萍4等報(bào)道一次雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)盆腔接受的放射劑量為1664cgy，因此栓塞治療放射劑量是相對(duì)安全的。 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血療效確切，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)可以耐受，并且能保留子宮.保留生育能力5，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。 參考文獻(xiàn) 1 曾蘭英.超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血及護(hù)理江西醫(yī)藥2012 年2 月第47 卷第2 期jiangxi medical journal，feb 2012，vol 47，no 2. 183-184 2 呂維富.現(xiàn)代介入影像學(xué)與治療學(xué)m.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社.2009：749 3 陳慧君，胡燕，周為中，等.動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血6例分析 j.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，m（5）：283-284， 4 劉萍.陳春林，梁立