《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》（2018）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改65.基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識（2018）要點(diǎn)隨著人們生活方式的改變和社會人口老齡化進(jìn)程的加劇，糖尿病正成為一種全球范圍內(nèi)的慢性流行性疾病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟估計(jì)，至2030年，世界范圍內(nèi)2型糖尿病患者數(shù)量將達(dá)到5.92億。糖尿病的管理不僅要實(shí)現(xiàn)理想的血糖控制，更要通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量及延長患者壽命的目的。在糖尿病慢性并發(fā)癥中，視網(wǎng)膜、腎臟及外周神經(jīng)的微血管并發(fā)癥是各類型糖尿病的特異性表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量的影響非常嚴(yán)重，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，加重了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1我國糖尿病

2、微血管并發(fā)癥的流行病學(xué)現(xiàn)狀及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病微血管并發(fā)癥最主要的危險(xiǎn)因素是糖尿病病程和高血糖。數(shù)據(jù)顯示，伴微血管并發(fā)癥的糖尿病患者年直接醫(yī)療費(fèi)用是無并發(fā)癥患者的3.18倍。因此，微血管并發(fā)癥的防治是2型糖尿病管理中非常重要的環(huán)節(jié)。2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病微血管并發(fā)癥管理現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚缺乏完整和規(guī)范的糖尿病微血管并發(fā)癥篩查、防治及管理流程。3基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病微血管并發(fā)癥的篩查、診斷、隨訪教育及分級診療建議3.1基本配置建議（參考附錄1）我國2017年發(fā)布的中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（基層版）和同年美國糖尿病學(xué)會（ADA）發(fā)布的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）指南中都強(qiáng)調(diào)了2型糖尿病患者

3、應(yīng)在診斷后進(jìn)行眼底篩查，并明確了眼底照相在DR篩查和診斷中的地位與意義。本共識建議將免散瞳眼底照相機(jī)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查DR的首選設(shè)備進(jìn)行配置，在無相關(guān)技術(shù)及設(shè)備的情況下，建議轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)院進(jìn)行檢查。尿微量白蛋白排泄的檢測方法包括尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）及尿白蛋白定量等，檢測技術(shù)已較為成熟，ACR與尿白蛋白定量比較，具有快速、簡便、精確等特點(diǎn)。這些檢測方法在多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能開展或可外送第三方檢測機(jī)構(gòu)，因此本項(xiàng)共識建議將尿ACR作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病腎臟疾?。―KD）篩查的首選方法。近年來，隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷率有所提高。本共識建議基層醫(yī)

4、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置神經(jīng)病變篩查工具，條件允許的情況下可考慮配備感覺閾值測定儀，用以評估DPN。3.2篩查與隨訪篩查項(xiàng)目與隨訪頻率推薦見表1。3.3糖尿病微血管并發(fā)癥的診斷DR的診斷參考2017年中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（基層版），依據(jù)散瞳后眼底鏡檢查或眼底照相結(jié)果進(jìn)行診斷與分級。DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（NKF-K/DOQI）指南標(biāo)準(zhǔn)。DPN的診斷參考中國2型糖尿病防治指南（2017年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見附錄2）。如要確診是否為DKD或糖尿病合并腎臟疾病，需行腎穿刺活檢。3.4分級診療服務(wù)目標(biāo)與轉(zhuǎn)診機(jī)制（1）國家分級診療制度中關(guān)于不同等級醫(yī)院的分工：分級診療模式可概

5、括為16個(gè)字：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。*基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具備常見慢性病的診療能力，是實(shí)施分級診療的重要基礎(chǔ)。在糖尿病患者的長期管理中，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師和護(hù)士糖尿病專業(yè)知識的規(guī)范化培訓(xùn)，以患者的需求為中心，充當(dāng)糖尿病首診、知識宣教、長期隨訪的主力軍。*二級醫(yī)院組建糖尿病專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，全面管理糖尿病患者的血糖、血壓、血脂，著力于糖尿病的診斷、并發(fā)癥的篩查及慢性并發(fā)癥的診治，發(fā)揮承上啟下作用。*三級醫(yī)院積極將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)施分級診療的關(guān)鍵。由不同等級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有效的臨床交流和互動，構(gòu)建專科聯(lián)盟，達(dá)到迅速、便捷、規(guī)范化的雙向轉(zhuǎn)診，真正做到上下聯(lián)

6、動。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病微血管并發(fā)癥分級診療和雙向轉(zhuǎn)診建議：*轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏糖尿病微血管并發(fā)癥篩查設(shè)備；糖尿病微血管并發(fā)癥患者需調(diào)整治療方案；糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重微血管并發(fā)癥或病情進(jìn)一步惡化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏進(jìn)一步改善微血管并發(fā)癥的治療手段，醫(yī)患雙方均同意轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診。*轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：患者在當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院或三級甲等醫(yī)院完成糖尿病微血管并發(fā)癥的篩查項(xiàng)目；治療方案確定且血糖基本控制穩(wěn)定；糖尿病微血管并發(fā)癥患者的癥狀和體征得到控制或改善，醫(yī)患雙方均同意轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。糖尿病微血管病變篩查與防治雙向轉(zhuǎn)診流程見圖1，具體并發(fā)癥篩查與防治雙向轉(zhuǎn)診流程見圖24。

7、3.5患者管理與教育基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師需要為患者建立糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)檔案，主要包括患者的基本信息、一般資料、DR、DKD、DPN、自主神經(jīng)病變篩查記錄。具體篩查記錄表格見附錄1。4基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病微血管并發(fā)癥的預(yù)防和治療4.1糖尿病微血管并發(fā)癥的篩查與預(yù)防積極控制血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素是預(yù)防和延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的基礎(chǔ)，基本原則包括糾正高血糖、高血壓及血脂異常。（1）血糖控制：嚴(yán)格控制血糖，使HbA1c6.5%，可以更好地預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。對于經(jīng)過生活方式干預(yù)和規(guī)范口服降糖藥治療3個(gè)月血糖仍不能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，需及時(shí)使用胰島素治療。此外，具有降糖之外微血管病

8、變防治效應(yīng)的降糖藥應(yīng)優(yōu)先選擇?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在使用胰島素時(shí)可優(yōu)先考慮使用方便、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的胰島素產(chǎn)品，如基礎(chǔ)胰島素等。（2）血壓控制：2型糖尿病患者每次隨訪均需監(jiān)測血壓。對于糖尿病合并高血壓的患者，除接受生活方式干預(yù)外，需立即行藥物治療，以及時(shí)達(dá)到血壓控制目標(biāo)，無DKD的糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg，有DR、DKD或腦血管損傷患者的血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg。降壓藥物的選擇如下：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCB），通常需聯(lián)用多種降壓藥物。對于微量白蛋白/肌酐比值（UACR）300mg/g肌酐或302

9、99mg/g肌酐的糖尿病患者，推薦采用最大可耐受劑量ACEI或ARB作為高血壓治療的一線用藥。不建議ACEI和ARB聯(lián)用。使用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，需注意檢測患者血肌酐、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）及血鉀水平。（3）血脂控制：2型糖尿病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次血脂檢查。接受調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評估療效的需要可增加檢查次數(shù)。在進(jìn)行降脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為首要目標(biāo)。未合并冠心病患者的LDL-C2.6mmol/L，合并冠心病患者的LDL-C1.8mmol/L。若甘油三酯5.7mmol/L，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯的藥物，以降低急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)

10、險(xiǎn)。FIELD研究顯示，非諾貝特可減緩DR進(jìn)展，減少激光治療需求。糖尿病微血管并發(fā)癥預(yù)防的推薦意見見表2。4.2糖尿病微血管并發(fā)癥的治療對于已合并DR、DKD或DPN的糖尿病患者，延緩并發(fā)癥進(jìn)展、及時(shí)給予針對性治療可最大限度地保護(hù)靶器官，減少失明、終末期腎病及糖尿病足等事件的發(fā)生。積極控制血糖、血壓、血脂仍是糖尿病治療的基礎(chǔ)。（1）DR：改善微循環(huán)治療可能延緩DR的進(jìn)展。胰激肽原酶，可增加毛細(xì)血管血流量，激活纖溶酶，降低血液黏度，改善血流變；羥苯磺酸鈣，可抗氧化應(yīng)激和炎癥，維護(hù)視網(wǎng)膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延緩DR進(jìn)展；抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，包括雷珠單抗和貝伐單抗，可用于各種原因引起的

11、黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管等。對于重度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）及增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者需請眼科醫(yī)師會診。高危PDR和部分嚴(yán)重NPDR患者可行激光光凝術(shù)。（2）DKD：DKD患者需優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，戒煙，嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂及尿酸水平。腎功能不全患者可優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療。使用過程中應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。降壓藥首選ACEI/ARB，在降低血壓的同時(shí)可有效減少蛋白尿。此外，改善微循環(huán)治療可能延緩DKD進(jìn)展：對于eGFR30ml/（min•1.73m2）的DK患者應(yīng)請腎臟專科醫(yī)師治療；若eGFR15ml/（min•1.73m2），需考慮替代治療，如進(jìn)行血液透析治療等。（3）DPN：積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療DPN最重要的措施。針對神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療包括：神經(jīng)修復(fù)，常用藥物有甲鈷胺、神經(jīng)生長因子等；神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯及亞麻酸等。針對神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療包括：抗氧化應(yīng)激：通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，提高神經(jīng)Na+K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功