《ACCAHA心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南》要點(diǎn)：心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、IIIUCC/AHA心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南要點(diǎn):心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,自20世紀(jì) 末以來，各種心血管疾病防治指南均強(qiáng)調(diào)了整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在心血管疾病一 級(jí)預(yù)防中的重要性。目前全球已有多個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，如 Framingham. ATP-皿、EURO-SCORE、Reynolds. QRISK、WHO/ISH 和ICVD等；其中，最著名的當(dāng)屬根據(jù)Framingham心臟硏究發(fā)展而來的 FraminghamIO年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。目前，盡管FraminghamIO JXl險(xiǎn)評(píng)分已在全世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng) 用和認(rèn)可，并成為其他心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具硏究的試全石；但也存在

2、如 下局限性：（1）衍生于特定的白種人群；（2）僅限于評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)。為克 服這些局限性，美國國立心臟、肺和血液硏究所決定聯(lián)合美國心臟病學(xué)院 （ACC）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）以及其他專業(yè)學(xué)術(shù)組織共同制定新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估指南和工具。在歷經(jīng)6年嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)和客觀的制定過程之后，由ACC和AHA共同 發(fā)布了ACC/AHA心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南1o新指南借鑒Framingham 心臟硏究建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式的經(jīng)驗(yàn)，建立了基于匯總隊(duì)列公式的新型心血 管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，同時(shí)解答心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的兩個(gè)關(guān)鍵問題：（1）定量風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估后新型危險(xiǎn)因素的應(yīng)用價(jià)值；（2）長期5年或終生）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的策 略，旨在為指導(dǎo)一級(jí)預(yù)防的心血

3、管疾病定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供全新工具和理 念。1新指南適用于哪些人群新指南明確提出其證據(jù)和建議是用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的一級(jí)預(yù)防，主要針 對(duì)沒有ASCVD臨床表現(xiàn)的大多數(shù)成年人群;而下列人群不宜使用該指南: 需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的ASCVD人群;臨床表現(xiàn)提示為CVD ,需要進(jìn)行 診斷評(píng)估的人群；無癥狀的特殊高危人群，如家族性高膽固醇血癥患者。 2新指南的主要建議是什么在新指南制定時(shí)，工作組的兩個(gè)主要任務(wù)為：建立用于指導(dǎo)治療的 心血管疾病定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法；使用系統(tǒng)回顧的方法闡明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān) 鍵問題。新指南

4、緊密圍繞這兩個(gè)任務(wù)，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行了相應(yīng)的建 議。2.1任努一:建立用于指導(dǎo)治療的心血管疾病定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法建議：對(duì)40-79歲非西班牙裔黑人和白人,應(yīng)用種族及性別特異性 匯總隊(duì)列公式,預(yù)測(cè)10年內(nèi)首發(fā)ASCVD事件(非致死性心肌梗死、冠心 病死亡、致死性或非致死性卒中)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于其他人群,可采用適用于非西 班牙裔白人的性別特異性匯總隊(duì)列公式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但其有效性不及非 西班牙裔白人和黑人；新公式中的指標(biāo)包括年齡、性別、總膽固醇、高密 度脂蛋白膽固醇、血壓、血壓治療狀況、糖尿病和當(dāng)前吸煙情況。2.2任務(wù)二:使用系統(tǒng)回顧的方法闡明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵問題關(guān)鍵問題1 :在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素評(píng)分的基礎(chǔ)上

5、，增加高敏C-反應(yīng)蛋白、 載脂蛋白B、腎小球?yàn)V過率、微量白蛋白尿、心血管疾病家族史、心肺適 能、踝臂指數(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、冠狀動(dòng)脈鈣化積分對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有多 大幫助？建議：如果經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，仍然不能確定如何治療,可考慮評(píng)估心血 管疾病家族史、高敏C-反應(yīng)蛋白、冠狀動(dòng)脈鈣化積分或踝臂指數(shù)；不推薦 常規(guī)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度評(píng)估首發(fā)ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)；載脂蛋白B、慢 性腎臟疾病、微量白蛋白尿及心肺適能對(duì)評(píng)估首發(fā)ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)的作 用仍不確定。關(guān)鍵問題2:在短期風(fēng)險(xiǎn)輕度或中度升高的成年人群中，構(gòu)建的模型 能否有效評(píng)估首發(fā)ASCVD的長期015年或終生）風(fēng)險(xiǎn)，是獨(dú)立分析還是 合并分析？建議：對(duì)于20

6、-79歲無ASCVD的成年人，每4 6年評(píng)估傳統(tǒng)的 ASCVD危險(xiǎn)因素；對(duì)于4079歲無ASCVD的成年人，每4 6年評(píng)估 10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是合理的；對(duì)于2059歲無ASCVD且短期風(fēng)險(xiǎn)不高 的成年人，可以考慮根據(jù)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素評(píng)估30年或終生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。3臨床實(shí)踐中如何實(shí)施心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在新指南中，不僅提供了指導(dǎo)治療的心血管疾病定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法, 而且也對(duì)臨床實(shí)踐中如何實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提出了明確建議，具體實(shí)施流程如 下（圖1）。圖12013年ACC/AHA心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程4新型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)比傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,孰優(yōu)孰劣由于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在開發(fā)時(shí)的出發(fā)點(diǎn)不同，使得納入

7、的硏究和 人群存在差異，這也造成各種心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在危險(xiǎn)因素、終點(diǎn)事件、 預(yù)測(cè)價(jià)值、適用人群等方面不盡相同。為全面展示新型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的特 點(diǎn),以下以表格的形式，將其同當(dāng)前國際常用的心血管疾病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估工具進(jìn)行較為全面的對(duì)比（叢1）。1 心I Lilt*!ivKinW人衛(wèi)r ifttHACfllflMH4nttWBXIU A.XCIh JI ft2 489女d：2RS6 幺年的W-7Y歲附方12打im*,ftWTC.LDUl. mux:血丿10 1 KJ&：4LM.vii feaih吃亡A1T-UrrwonfKiraftWfiJBHA.JbCllh 刃竹 23名ktl 2 KS6

8、X.印終-74 .AU 13-1MK.flM.w.MrJuc, 配陌.壓爺療備m和 WMID MR ： Ml K SCMil W 0 A1*ATP- D；l R(LSM W120W 門CVU移愷榔仲j名，幺H ipcm 乳闘訕”打12003圧K*lOfr-MiksClUJ Ra* .3011 毎 KS(yimin2卡 欣朕 沃山人.凡口 D 另忡 2000 R：旳.n VLlC.aFK.3(115 n名.r約“ h 少.、刊fAUH, iM06r.n!.*ni.TC.KMI儀念旬域恢IO rXft3MI.神.3M0心矗水“比r班畝血朋U(g*n IUmIiIi Zhki* fi I bl人人女

9、性 24 55S .q畛A朋P冬訪 IQ.ZFTT M. m. nrn-c. U-CRP. FR. lll.Alr,IOFUttsUI.CHD % 亡卒4餐也匚和繪IlHMIlJt* IUM Z,人.AMWUW 10724?； 妬卄ASQ 10.$ 平20CMM M. TC. 3ltM4. u cRF.ghn；% Ml10 fs XR.uram 吃 亡片中柯啦細(xì)y 體祖鋼儈l*r.niiryliim-4.l： JalFrutnak im人.jtc：T” wn44I9么件4 522幷.n d 74仇殆詢12舔配扳之料希燈仞況J* WWftWNio mo:ui cim 出 .申収吃心相心 fiMQ

10、KKS卜 KKCIIWA( “屆 5Q l. 余也J4叭栄KSn.4?lBI 動(dòng).10 年. 2M4 V E WMC： tiffiffHIUIKMHI20TV：f(raLl!10 1 Hft.wettt Ml 疣鄰a. n rt*tn ui a*fislrai CaJhirl HiiAltir.KkWfclWKJSMX.MiWA :tel*柵JWL世MXIO 1*201j 聲 ACOM. l*rwHhgK*刃ft io Si?asi第ffi 陌陥打秋況曲AIIAPflWW屮fft奮低 A5CVI)UieiHA心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具比較5新指南與新工具能否經(jīng)受住實(shí)踐的檢驗(yàn)新指南在公布后得到了廣泛關(guān)注

11、，同時(shí)也帶來了一些批評(píng)和質(zhì)疑，其 中最主要的爭議為應(yīng)用匯總隊(duì)列公式計(jì)算10年心血管風(fēng)險(xiǎn)7.5%的人群 需要實(shí)施治療,這可能會(huì)擴(kuò)大他汀類藥物的使用范圍。因此，亟須對(duì)新風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估工具在實(shí)踐中的功效進(jìn)行外部驗(yàn)證。5.1來自美國人群的實(shí)踐檢驗(yàn)鑒于在美國人群中對(duì)新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南進(jìn)行外部驗(yàn)證的需求，Muntner 等2分析了 REGARDS前瞻性隊(duì)列研究中一個(gè)亞組人群（10 997例年齡在 45 79歲、無ASCVD或糖尿病、且LDL-C在70 189 mg/dl未服用 他汀類藥物）。由于REGARDS硏究的隨訪時(shí)間不到10年，硏究者只比較 了 5年內(nèi)預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)與觀察到的ASCVD發(fā)生率;結(jié)果顯示，根據(jù)匯總

12、隊(duì) 列公式需要啟動(dòng)他汀治療的人群，其實(shí)際觀察到的心血管風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)測(cè)的5 年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相似，這支持新型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公式在臨床治療決策中的有效 性。但需要注意的是,存在的測(cè)量偏倚如心血管事件監(jiān)測(cè)不嚴(yán)格以及未對(duì) 所有醫(yī)療記錄進(jìn)行時(shí)間確認(rèn)，使得REGARDS分析可能高估了研究人群的 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)3,4。此夕卜，Pencina等利用20052010年全國健康與 營養(yǎng)調(diào)查中3 773名年齡40-75歲人群的數(shù)據(jù)，對(duì)比新指南和ATP-DI 指南建議美國成年人（1.154億）應(yīng)該使用他汀類藥物的數(shù)量；結(jié)果顯示， 他汀類藥物的使用人數(shù)由ATP-DI指南建議的4 320萬（38%）增至新指南 建議的5 600萬（

13、49%）,其中主要的差別是根據(jù)10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)提 示需要接受一級(jí)預(yù)防的人群（新指南為1 510萬，而ATP-HI指南為690 萬);接下來，為了明確匯總隊(duì)列公式在導(dǎo)致他汀類藥物應(yīng)用增加中的貢獻(xiàn), 研究者以10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)7.5%作為開始治療的閾值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)需 要應(yīng)用他汀類藥物的比例在匯總隊(duì)列公式和Framingham風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法 之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.0%比19.7% , P0.05)o5.2來自歐洲人群的實(shí)踐檢驗(yàn)Kavousi等6應(yīng)用鹿特丹觀察硏究的數(shù)據(jù),首次在歐洲人群對(duì)匯總隊(duì) 列公式的實(shí)際功效進(jìn)行了評(píng)估；通過對(duì)4 854名年齡大于55歲人群進(jìn)行 分析發(fā)現(xiàn)按照新指南幾乎所有的

14、男性和2/3的女性需要應(yīng)用他汀類藥物, 這一比例高于2001年ATP-DI指南和2011年ESC/EAS指南；但是，三 個(gè)指南中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具均高估了這一人群的ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。由此可見,當(dāng)前針對(duì)新型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的驗(yàn)證結(jié)果存在不一致之處， 其在真實(shí)世界中的功效仍需進(jìn)一步的驗(yàn)證和評(píng)價(jià)。事實(shí)上，ACC/AHA 已經(jīng)認(rèn)識(shí)到該指南存在不足，并計(jì)劃從今年開始對(duì)其進(jìn)行部分修訂。此外, 工作組特別呼吁進(jìn)一步硏究開發(fā)適用于其他種族的類似公式,驗(yàn)證匯總隊(duì) 列公式的實(shí)用性，評(píng)估公式中增加新的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的潛在益處，以便及時(shí)對(duì) 公式進(jìn)行修訂或擴(kuò)展。6總結(jié)綜上所述，盡管仍存在一些爭議之處，2013年ACC/AHA心血管風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估指南為心血管疾病一級(jí)預(yù)防的定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了全新思路和策 略，使心血管疾病的預(yù)防向前邁進(jìn)一大步。但是，由于指南制定時(shí)其他種 族人群的樣本量較小，其數(shù)據(jù)在分析時(shí)被刪除，故新型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南對(duì)亞 洲人群僅為參考,是否適合中國人群的特點(diǎn)也有待在隊(duì)列人群中進(jìn)行驗(yàn) 證。心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估