上海市肺科醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的診療共識（第一版）（2018）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改87.上海市肺科醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的診療共識（第一版）（2018）要點1引言近年來，隨著胸部計算機斷層掃描（CT）檢查，尤其是低劑量薄層CT篩查項目在中國的廣泛開展，越來越多的無癥狀肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（groundglassnodules,GGNs）被發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病特點包括：以東亞裔人群最為常見，非吸煙為主的人群，女性患者，低齡化表現(xiàn)。目前國內(nèi)及國際上，發(fā)布了一系列針對肺部GGNs的指南，但由于這些指南的撰寫者多來自呼吸、腫瘤及影像專業(yè)，缺乏對現(xiàn)代微創(chuàng)胸外科的充分認識，因此造成現(xiàn)有指南對外科手術(shù)在肺部GGNs診治中的作用不明確，甚至被低估；而且，肺部腫瘤相關(guān)的各學

2、科對于早期肺癌，尤其是浸潤前病變的處理也缺乏統(tǒng)一規(guī)范。2011年，肺腺癌新分類將肺腺癌分為：浸潤前病變、微浸潤腺癌（MIA）以及浸潤性腺癌。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。2原位腺癌AIS典型的影像學表現(xiàn)為直徑大于5mm且小于30mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。pGGN，是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃樣陰影，且結(jié)節(jié)內(nèi)不含能夠遮擋血管或支氣管結(jié)構(gòu)的實性成分。AIS需要與AAH和MIA進行鑒別。小于5mm的pGGN通常為AAH，若pGGN最大徑為2mm-5mm，其為AAH的可能性約為97%；CT值小于-520HU亦提示AAH的可能。若pGGN6.5mm、邊界完整，或CT

3、上出現(xiàn)血管形態(tài)改變，或出現(xiàn)空泡征，則AAH的可能較小。AIS還需與MIA鑒別，若GGN出現(xiàn)分葉征，胸膜牽拉，支氣管充氣征，通常提示MIA。GGN實性部分平均CT值在鑒別MIA與浸潤前病變（AAH/AIS）亦有重要意義，浸潤前病變實性成分平均CT值為-318.1HU，而MIA為-194.7HU。對首次發(fā)現(xiàn)的疑似AIS的GGN應(yīng)進行定期隨訪。隨訪過程中，若結(jié)節(jié)明顯縮小，則考慮良性病變可能。若結(jié)節(jié)持續(xù)穩(wěn)定存在，可視病灶形態(tài)及大小等因素繼續(xù)隨訪。若結(jié)節(jié)隨訪過程中出現(xiàn)體積增大，或?qū)嵭猿煞衷龆啵紤]疾病進展為MIA或浸潤性腺癌時，應(yīng)考慮及時外科介入。AIS的處理流程如圖1所示?！痉慰乒沧R原位腺癌】術(shù)前隨訪

4、可疑AIS患者，術(shù)前至少隨訪1次，且距首次發(fā)現(xiàn)間隔3個月以上。術(shù)前檢查術(shù)前推薦薄層胸部CT平掃，無需行頭顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡、胸部CT增強、PET/CT或經(jīng)皮肺穿刺檢查。手術(shù)指征1.長期隨訪，結(jié)節(jié)持續(xù)存在；2.對于結(jié)節(jié)診斷AIS的準確性較高（MDT討論或結(jié)節(jié)直徑8mm且邊界清楚的pGGN）；3.結(jié)節(jié)位于外周或優(yōu)勢段，行楔形切除、亞肺段或肺段切除可完整切除病灶；4.隨訪過程中，患者存在明顯的焦慮癥狀，影響生活質(zhì)量；5.隨訪中，結(jié)節(jié)明顯增大或密度變實；6.患者不伴有影響其生命的其他系統(tǒng)的嚴重基礎(chǔ)疾病，或其他惡性腫瘤，患者的預(yù)期壽命超過10年。手術(shù)原則與手術(shù)切除范圍1.如病灶位于周邊“優(yōu)勢部

5、位”：行肺楔形切除；2.如病灶位置較深，但仍位于某一個肺段內(nèi)：行亞肺段或肺段切除；3.病灶處于多個肺段之間或支氣管根部，切除需要聯(lián)合肺段切除或肺葉切除者，不推薦或慎重選擇手術(shù)；4.手術(shù)切緣應(yīng)符合基本腫瘤學原則；5.術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定是否需要擴大切除及淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍術(shù)中無需淋巴結(jié)清掃或采樣。術(shù)后輔助治療術(shù)后不需要放療、化療或靶向治療。預(yù)后完全切除后腫瘤學預(yù)后良好，5年生存率可達100%。術(shù)后隨訪如無明顯殘余病灶，AIS術(shù)后可每年復(fù)查一次胸部CT平掃，不必復(fù)查頭顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡或血腫瘤標志物。3微浸潤腺癌MIA是一類早期肺腺癌（3cm），主要以貼壁方式生長，且病灶中任一浸

6、潤病變的最大直徑5mm，不伴有浸潤胸膜、血管、淋巴管或腫瘤性壞死。其在影像學上多數(shù)表現(xiàn)為pGGN，也有部分表現(xiàn)為部分實性結(jié)節(jié)，極少數(shù)表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)。PET/CT對于pGGN良惡性鑒別及術(shù)前分期的價值有限，假陰性率高：若影像學上高度懷疑MIA，則需考慮手術(shù)切除。大量研究表明，在腫瘤小于2cm的Ia期患者中，肺葉切除與亞肺葉總體生存無顯著差異。綜上所述，可疑MIA病灶具有手術(shù)切除的指征。【肺科共識微浸潤腺癌】術(shù)前隨訪可疑MIA患者，術(shù)前至少隨訪1次，且距首次發(fā)現(xiàn)間隔3個月以上。術(shù)前檢查術(shù)前推薦薄層胸部CT平掃，而頭顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡、胸部CT增強、PET/CT或經(jīng)皮肺穿刺等為非必須檢查項

7、目，可根據(jù)患者具體情況進行選擇。手術(shù)指征1.長期隨訪，結(jié)節(jié)持續(xù)存在；2.對于結(jié)節(jié)診斷MIA的準確性較高（MDT討論）；3.隨訪中，結(jié)節(jié)明顯增大或密度變實；4.患者不伴有影響其生命的其他系統(tǒng)嚴重基礎(chǔ)疾病或其他惡性腫瘤，患者的預(yù)期壽命超過5年。手術(shù)原則與手術(shù)切除范圍1.若病灶位于周邊“優(yōu)勢部位”：行肺楔形切除；2.若病灶位置較深，但仍位于某一肺段內(nèi)：行肺段切除；3.病灶位于多個肺段之間或支氣管根部：行聯(lián)合肺段切除或肺葉切除；4.手術(shù)切緣應(yīng)符合基本腫瘤學原則。淋巴結(jié)清掃范圍術(shù)中冰凍病理初步診斷為MIA者，無需淋巴結(jié)清掃或采樣。術(shù)后輔助治療術(shù)后無需放療、化療或靶向治療。如果術(shù)中病理為MIA，行楔形切除

8、，術(shù)后病理升級為浸潤型腺癌，根據(jù)浸潤型腺癌亞型決定下一步處理方案：如果為微乳頭型或?qū)嶓w型，建議再次手術(shù)行肺段切除或肺葉切除；如果為貼壁樣生長型、乳頭型或腺管型，建議隨訪。預(yù)后完全切除后腫瘤學預(yù)后良好，5年生存率可達100%，累積復(fù)發(fā)率為0%。術(shù)后隨訪若無明顯殘余病灶，MIA術(shù)后可每年復(fù)查一次胸部CT平掃，不必復(fù)查頭顱磁共振、全身骨掃描或血腫瘤標志物。4浸潤性肺癌浸潤性肺癌即具有手術(shù)切除的指征，因此術(shù)前的準確判斷至關(guān)重要。影像學上，非鈣化的實性結(jié)節(jié)若無典型良性結(jié)節(jié)特征（如錯構(gòu)瘤、胸膜旁結(jié)節(jié)），直徑大于8mm或體積大于300mm3，邊界存在毛刺征，則惡性可能大。部分實性結(jié)節(jié)如果實性部分直徑大于5m

9、m，或者實性面積占比總面積大于25%，或者腫瘤縱隔窗消失率小于50%，往往提示結(jié)節(jié)已呈浸潤發(fā)展。對于pGGN，結(jié)節(jié)直徑大于15mm、存在支氣管充氣征、以及CT值-472HU則提示為浸潤性肺癌。對疑診浸潤性肺癌，術(shù)前檢查需判斷結(jié)節(jié)的可切除性，主要評估腫瘤臨床分期和患者軀體功能。戒煙指導(dǎo)和呼吸功能鍛煉應(yīng)貫穿肺癌手術(shù)治療的始終。選擇何種手術(shù)方式和途徑主要與腫瘤生物學特性、患者因素和手術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)。手術(shù)切除范圍主要與腫瘤大小和位置等因素有關(guān)，也受患者肺功能和基礎(chǔ)疾病的影響。對于術(shù)中淋巴結(jié)處理的方式，是否淋巴結(jié)清掃比縱隔淋巴結(jié)采樣提高肺癌總體生存期，仍存在較多爭議。浸潤性腺癌患者，推薦常規(guī)行基因突變檢測

10、（推薦常規(guī)檢測靶標包括EGFR、ALK、KRAS、ROS1、RET）。在早期肺癌預(yù)后方面，腺癌病理亞型是影響預(yù)后的主要因素?！痉慰乒沧R浸潤性腺癌】術(shù)前檢查術(shù)前推薦薄層CT平掃，必要時術(shù)前行頭顱磁共振，全身骨掃描等檢查，如果存在明顯腫大縱隔淋巴結(jié)，行PET/CT檢查，或EBUS，縱隔鏡檢查排除N2疾病。手術(shù)原則與手術(shù)切除范圍解剖性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)采樣/清掃仍是浸潤性肺腺癌的標準治療方式，如果病灶較小的非實性結(jié)節(jié)（1cm），或術(shù)中冰凍提示貼壁樣生長為主型腺癌，可以考慮肺段切除+淋巴結(jié)采樣/清掃。淋巴結(jié)清掃范圍推薦清掃或采樣3組6個以上縱隔淋巴結(jié)，至少包括第7組淋巴結(jié)。術(shù)后輔助治療根據(jù)病理分期以及

11、基因檢測結(jié)果，決定是否行輔助治療，以及輔助治療的策略。術(shù)后隨訪按肺癌NCCN指南隨訪。5肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的處理由于胸部CT影像技術(shù)的不斷提高，同期多發(fā)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（SMGN）的檢出率也呈上升趨勢；研究顯示，大約20%-30%的GGN患者，存在肺內(nèi)多發(fā)的GGN病變。目前多數(shù)學者認為其更可能是同期多原發(fā)肺癌（SMPLC），而非轉(zhuǎn)移性肺癌。其中多原發(fā)病理類型為腺癌者約占80%以上。關(guān)于同期多原發(fā)肺癌的診斷，目前主要依據(jù)Martini標準（M-M標準）和ACCP指南。同期多發(fā)肺部結(jié)節(jié)的術(shù)前檢查，往往需要行PETCT和/或頭顱磁共振排除遠處轉(zhuǎn)移，并通過胸部CT、支氣管鏡對縱隔情況進行評估。對同期多發(fā)肺部結(jié)

12、節(jié)的治療，目前相關(guān)高質(zhì)量的研究較少。如果多個GGN位于雙側(cè)肺，可同期或分期行肺切除術(shù)。多原發(fā)肺癌預(yù)后公認的危險因素包括縱隔淋巴結(jié)侵犯和最高腫瘤T分期?？偟膩碚f，對于肺部多發(fā)GGN疑診多原發(fā)肺癌時，應(yīng)評估縱隔淋巴結(jié)情況（PET/CT、EBUS或縱隔鏡），如果N2淋巴結(jié)陽性，則不推薦手術(shù)治療；N2淋巴結(jié)陰性時，根據(jù)患者病灶分布，心肺功能及體力狀況，來決定是切除所有病灶，還是切除主病灶；應(yīng)根據(jù)術(shù)者和醫(yī)院經(jīng)驗選擇同期或分期手術(shù)，但不推薦行單側(cè)全肺切除術(shù)，慎重行同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)?！痉慰乒沧R多原發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)】術(shù)前檢查：術(shù)前推薦薄層平掃CT，必要時術(shù)前行頭顱磁共振，全身骨掃描等檢查，如果存在明顯腫大縱隔淋巴結(jié)，行PET/CT檢查，或EBUS，縱隔鏡檢查排除N2疾病。手術(shù)原則與手術(shù)切除范圍：多原發(fā)肺癌的治療原則為主病灶優(yōu)先，兼顧次要病灶。多個GGN處于同一肺葉內(nèi)，可行多處肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除，如多個GGN位于同一側(cè)的多個肺葉內(nèi)，應(yīng)根據(jù)病灶的位置，個體化設(shè)計手術(shù)方式，行多處肺段切除或楔形切除，符合腫瘤學原則基礎(chǔ)上，以盡可能保留肺功能為宜，不推薦行全肺切除術(shù)。如多個GGN位于雙側(cè)肺內(nèi)，可同期或分期行雙側(cè)VATS肺切除術(shù)。雙側(cè)手術(shù)者，同期雙側(cè)肺葉切除需要慎重考慮，肺的總切除范圍不宜超過10個肺段。