胰十二指腸切除術(shù)后早期出血的預(yù)防策略和處理原則（完整版）

1、胰十二指腸切除術(shù)后早期出血的預(yù)防策略和處理原則（全文）摘要術(shù)后早期出血（EPOH）是胰十二指腸切除術(shù)（PD）術(shù)后常見并發(fā)癥和重要死亡原因，其發(fā)生多與手術(shù)中血管處理不妥有關(guān)，可以理解為一種 技術(shù)失敗。PD需要分離和切除的組織多，創(chuàng)面大，血管分離、離斷、 切除、重建等操作多，吻合口多而復(fù)雜，因此，EPOH的原因復(fù)雜多樣。EPOH最有效的預(yù)防策略是手術(shù)中對(duì)血管進(jìn)行細(xì)致和穩(wěn)妥處理。 本文通過(guò)對(duì) PD術(shù)中所涉及的血管進(jìn)行系統(tǒng)梳理，對(duì)這些潛在出血部 位的處理策略進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)EPOH的臨床思辨和處理原則進(jìn)行總結(jié)，旨在進(jìn)一步提升 PD術(shù)中血管處理質(zhì)量和EPOH防治水平。隨著對(duì)膽胰腸匯合部疾病早期診斷的重視，

2、外科技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)及圍 手術(shù)期管理能力的提升，胰十二指腸切除術(shù) （pancreaticoduodenectomy， PD）幵展越來(lái)越多，越來(lái)越廣泛，特別是在腹腔鏡 PD逐步普及的今天，其安全問題愈顯重要。術(shù)后早期 出血（early postoperative hemorrhage， EPOH）是指手術(shù)結(jié)束后 24h內(nèi)發(fā)生的出血，是 PD術(shù)后常見并發(fā)癥。大多數(shù)情況下，EPOH的發(fā)生與手術(shù)中血管處理不妥有關(guān)，可以理解為一種技術(shù)失敗。少數(shù)情 況下，EPOH與術(shù)后機(jī)體凝血機(jī)制不良有關(guān)，而術(shù)后凝血機(jī)制不良除 了與術(shù)前黃疸、肝功能受損等因素有關(guān)外，術(shù)中出血多、輸注過(guò)多懸 浮紅細(xì)胞制品常常是最重要的原因?？?/p>

3、見，手術(shù)中血管處理不妥導(dǎo)致 累計(jì)出血量多是 EPOH的最根本原因。如果術(shù)中對(duì)血管處理細(xì)致和穩(wěn)妥，那么累計(jì)術(shù)中出血量和輸血要求就低，發(fā)生EPOH的概率就低,反之亦然。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)提高和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，EPOH的發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)，但仍難以完全避免，發(fā)生率為3.0% o EPOH也是PD術(shù)后死亡的重要原因之一。術(shù)后第一天是患者恢復(fù)的關(guān)鍵期， 如果發(fā)生較快或較長(zhǎng)時(shí)間的EPOH，手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)、水電解質(zhì)失衡、輸血相關(guān)不良反應(yīng)等一系列問題不但不會(huì)恢復(fù)，還會(huì)明 顯加重。研究表明，輸注同種異體血可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，是術(shù) 后全身感染、重要器官功能損害甚至死亡等重要促發(fā)因素。當(dāng)EPOH通過(guò)

4、保守治療不能停止時(shí)，則需要急診手術(shù)處理。由于PD手術(shù)創(chuàng)面大，吻合口多，再次手術(shù)時(shí)的探查和止血操作會(huì)牽拉吻合口，對(duì)其愈 合造成不利影響，增加患者在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的不確定性，影響遠(yuǎn)期 療效。本文僅就 PD術(shù)后EPOH的預(yù)防策略和處理原則進(jìn)行總結(jié)。一、EPOH的概念EPOH通常被定義為手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)發(fā)生的出血，術(shù)后延遲出血為手術(shù)結(jié)束24 h后發(fā)生的出血。有學(xué)者從強(qiáng)調(diào)膽?zhàn)?、胰痿、感染相關(guān)性 出血的視角出發(fā)，將EPOH和術(shù)后延遲出血的分界點(diǎn)定義為術(shù)后5 d、7 d或30 d。筆者認(rèn)為，將 EPOH定義為手術(shù)結(jié)束后 24 h內(nèi)發(fā)生的 出血，能夠更好地強(qiáng)調(diào)EPOH的發(fā)生與手術(shù)中血管處理失誤的關(guān)系，強(qiáng)化

5、手術(shù)中保障血管處理質(zhì)量的意識(shí)及其對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。EPOH的分類和分級(jí)根據(jù)出血部位不同，可將EPOH分為腔內(nèi)出血和腔外出血。腔內(nèi)出血主要包括胃腸吻合口、膽腸吻合口、胰腸吻合口等吻合口內(nèi)的出血。 腔外出血即腹腔出血，主要包括血管殘端、組織切緣、吻合口腔外出 血等。對(duì)于EPOH嚴(yán)重程度分級(jí)，大多數(shù)學(xué)者采用Wente等推薦的分級(jí)方法和標(biāo)準(zhǔn)，將其分為輕度和重度。輕度的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）出血量較少，血紅蛋白水平降低幅度在30 g/L以下；（2）無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯影響，術(shù)后24 h內(nèi)輸注懸浮紅細(xì)胞不超過(guò)3個(gè)單位，術(shù)后24 h之后，輸注懸浮紅細(xì)胞不超過(guò)3個(gè)單位；（3）不需要血管介入栓塞止血或再次

6、手術(shù)止血。重度的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）出血量較多，血紅蛋白水平降低幅度在 30 g/L或以上；（2）存在心率加快、血壓降低、少 尿甚至低血容量性休克等臨床表現(xiàn)，輸注懸浮紅細(xì)胞3個(gè)單位以上；（3）需要血管介入栓塞止血或再次手術(shù)止血。三、PD術(shù)后EPOH常見發(fā)生部位及其術(shù)中預(yù)防策略如上所述，大多數(shù)EPOH源于術(shù)中血管處理不足或失誤。個(gè)別情況下,如果術(shù)中對(duì)出血的處理缺乏認(rèn)真和細(xì)致，術(shù)中出血可能直接延續(xù)成為EPOH o可見，PD術(shù)中穩(wěn)妥地處理血管，不但是手術(shù)質(zhì)量的重要體現(xiàn)，EPOH的重要措施，更是術(shù)后順利恢復(fù)的重要保證。PD需要分離和切除的組織多，創(chuàng)面大，血管分離、離斷、切除、重建等操作多，吻合口多而復(fù)雜，

7、因此，EPOH的原因復(fù)雜多樣?，F(xiàn)依據(jù)幵腹PD頭側(cè)入路的操作順序，總結(jié) EPOH的常見發(fā)生部位和術(shù)中 預(yù)防策略，以期能夠從源頭上避免 EPOH o1 .膽囊床和膽囊三角:PD手術(shù)患者常伴有膽道梗阻和肝臟淤膽，凝血機(jī)制受損，加之膽囊 脹大、炎癥等病理改變，切除膽囊時(shí)，膽囊床易發(fā)生出血。在后續(xù)的 手術(shù)過(guò)程中，因膽囊床位置深在，其出血常和膽汁混合，術(shù)中不易發(fā)筆者的經(jīng)驗(yàn)是：相信膽囊床永遠(yuǎn)在出血，要?；貋?lái)看看2 .膽管壁3點(diǎn)和9點(diǎn)動(dòng)脈:幵腹PD時(shí)，橫斷膽管通常用電刀完成，膽管壁3點(diǎn)和9點(diǎn)動(dòng)脈可發(fā)生延遲性出血，是術(shù)后膽腸吻合口出血的常見原因。切斷膽管后，膽管壁3點(diǎn)和9點(diǎn)處應(yīng)分別做8字縫合。如果橫斷膽管用超聲

8、刀完成，則對(duì)3點(diǎn)和9點(diǎn)動(dòng)脈有很好的止血效果。3 .肝右動(dòng)脈變異：肝右動(dòng)脈變異常見，發(fā)生率近30%，變異動(dòng)脈起源以腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)最多見。在處理膽囊三角和橫斷膽管時(shí)，要注意辨認(rèn)肝右動(dòng)脈是膽管后方走行，還是膽管前方繞行，注意有無(wú)異位肝右動(dòng)脈或副肝右動(dòng)脈，切忌在分離膽囊三角和處理膽 道時(shí)發(fā)生肝右動(dòng)脈損傷4 .胃右動(dòng)脈：胃右動(dòng)脈多源于肝總動(dòng)脈，較為表淺和游離，易于分離。殘端用4號(hào)絲線結(jié)扎兩道即可，兩道結(jié)扎線之間應(yīng)相距2 mm 以上。5 .胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery， GDA):GDA是供應(yīng)胃、十二指腸和胰頭的重

9、要?jiǎng)用}，稱其為胃胰十二指腸動(dòng) 脈更為科學(xué)。GDA多源于肝總動(dòng)脈，位置深在，不易游離，處理上較 為困難。GDA殘端的處理要視血管情況而定，如果殘端有足夠的長(zhǎng)度，可以用4號(hào)絲線結(jié)扎兩道，且間隔 2 mm 以上，也可以在此基礎(chǔ)上加 用一個(gè)5 mm結(jié)扎夾夾閉。如果殘端較短，應(yīng)采用血管細(xì)線縫合關(guān)閉。 GDA并不是EPOH的常見部位，但是是術(shù)后延遲出血的常見部位。 在處理 GDA 時(shí)，保證殘端有足夠長(zhǎng)度的目的有二：一是安全結(jié)扎的 需要，二是為以后可能發(fā)生的術(shù)后延遲出血預(yù)留足夠的介入栓塞治療 空間。在結(jié)扎GDA之前，應(yīng)做阻斷試驗(yàn)，以排除腹腔干狹窄等潛在病變。阻斷GDA后，如果肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)良好，方可處理GD

10、A o6 .十二指腸上動(dòng)脈 (supraduodenal artery， SDA):SDA通常是GDA最早的分支，13支不等，其起源處距 GDA根部 在3 mm以內(nèi)。SDA也可以起源于肝固有動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈或胰十二指 腸上 后動(dòng)脈(posterior superior pancreaticoduodenalartery ，PSPDA) o SDA的供應(yīng)部位是十二指腸上部前后壁。因SDA的相關(guān)研究少，加之其直徑較細(xì)，出現(xiàn)率只有29.9%，且走行在肝十二指腸韌帶內(nèi)，手術(shù)中常被忽略。提升對(duì)SDA的重視程度是術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)、分離、妥善結(jié)扎離斷的重要前提。7. PSPDA :PSPDA是GDA的第一重要分支

11、，分出后向后下方走行，供應(yīng)十二指 腸降部、胰頭后上方、膽管下段和Vater壺腹，并與胰十二指腸后下動(dòng)脈形成胰十二指腸動(dòng)脈后弓。很少數(shù)情況下，PSPDA起源于肝總動(dòng)脈，或與胰十二指腸前上動(dòng)脈共干。PD術(shù)中，如果PSPDA起源較早，GDA主干較短，則可以在PSPDA分出后，將其單獨(dú)結(jié)扎。8 .胰橫上動(dòng)脈：胰橫上動(dòng)脈不同于胰背動(dòng)脈左支延續(xù)成的胰橫動(dòng)脈，前者多起源于GDA，走行于胰頭的前上方，與GDA和胰背動(dòng)脈之間形成動(dòng)脈弓，是切斷胰頸時(shí)最先遇到的胰腺動(dòng)脈，胰橫動(dòng)脈則走行于胰腺后方。為 了與胰橫上動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)，有學(xué)者將胰橫動(dòng)脈稱為胰橫下動(dòng)脈。胰橫上 動(dòng)脈和胰橫下動(dòng)脈出血是術(shù)后早期胰腺殘端出血的重要原因，

12、在橫斷 胰頸時(shí)，應(yīng)妥善縫扎。9 .門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈(portal-superiormese nteric-sple nic vein，PV-SMV-SV）系統(tǒng):PV-SMV-SV 具有分支較多、壁薄易破等特點(diǎn)，當(dāng)存在急性胰腺炎、 急性膽管炎等急性炎癥時(shí)，PV-SMV-SV 壁及細(xì)小分支更脆薄，分離過(guò)程中易發(fā)生損傷和出血。當(dāng)存在慢性胰腺炎、腫瘤侵犯等，PV-SMV-SV 周圍間隙粘連致密，分離難度大，易發(fā)生血管撕裂和出 血。正常情況下，PV-SMV-SV 前方與膽管、肝動(dòng)脈、胰腺實(shí)質(zhì)之間存在一疏松間隙，適于在胰頸后方行鈍性分離。胰頸離斷后，門靜脈-腸系膜上靜脈與胰腺之間的潛在間隙即被

13、打幵，可見來(lái)自胰頭或鉤突的靜脈分支主要在門靜脈 -腸系膜上靜脈的右側(cè)和后方匯入，正確處理這些血管屬支的前提是仔細(xì)分離顯露，再通過(guò)原位打結(jié)的方式結(jié)扎兩端，中間切斷。當(dāng)發(fā)生出血時(shí)，如果出血血管的殘端足夠長(zhǎng)，則可以行根部細(xì)線結(jié)扎。如果在游離或結(jié)扎過(guò)程中發(fā)生根部撕裂，應(yīng)用6-0普理靈線縫合。依自上而下的順序，PV-SMV-SV 主要屬支如下。(1)胰十二指腸上后靜脈：該靜脈引流十二指腸上方和胰頭后上方，在絕大多數(shù)人中可見到該靜脈，且位置相對(duì)固定，無(wú)例外在門靜脈主干的右側(cè)或后方匯入，是門靜脈第一屬支，但可因發(fā)育程度不同粗細(xì)不(2)胃左靜脈：利用三維CT重建技術(shù)可以很好地顯示胃左靜脈與門靜脈和脾靜脈之間的

14、關(guān)系。Li等研究表明，胃左靜脈最大徑平均為4.74mm，匯入門靜脈最為多見(48.4%)，其次為脾靜脈(32.3%)、門靜脈-脾靜脈角(15.2%)和門靜脈左支(4.0%) o Rebibo等研究與上述結(jié)果有 一定差異，他們?cè)?6例胰腺腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)，56例(65.1%)胃左靜脈匯入門靜脈，4例(4.7%)匯入腸系膜下靜脈和脾靜脈共干，26例(30.2%)匯入脾靜脈，沒有看到胃左靜脈匯入門靜脈-脾靜脈角。因?yàn)槲缸箪o脈較粗，在游離門靜脈和脾靜脈時(shí)，常需要將胃左靜脈細(xì)致游 離后離斷。(3)胰十二指腸下前靜脈：該靜脈引流十二指腸降部和胰頭前下方，在36%的人群中直接匯入腸系膜上靜脈，36%匯入Hen

15、le干，18%匯入空腸靜脈第一支，其他少見情況是匯入空腸靜脈第二支、胃網(wǎng)膜右靜 脈和結(jié)腸右上靜脈。該靜脈變異走行多樣，術(shù)中應(yīng)細(xì)致分離。(4)胰十二指腸下后靜脈：該靜脈引流胰頭背部和十二指腸橫部，在63%的人群中匯入腸系膜上靜脈，24%匯入空腸靜脈第一支，少數(shù)情況下匯入空腸靜脈第二支和門靜脈主干。近端空腸靜脈(proximal jejunal vein ，PJV):空腸靜脈第一支和空 腸靜脈第二支分別與同名動(dòng)脈伴行，通常是先形成共干后匯入腸系膜上靜脈，該共干稱為PJV，又稱第一空腸干。PJV通常是在十二指腸下緣平面以上匯入腸系膜上靜脈的背側(cè)，除了引流空腸上端，還常與 胰十二指腸下前靜脈或胰十二指

16、腸下后靜脈共干，引流十二指腸遠(yuǎn)端和胰頭下方。PJV與鉤突解剖關(guān)系密切，且容易受胰頭腫瘤侵犯。當(dāng)PJV未受侵犯時(shí)，應(yīng)盡量保留，否則，可以離斷或切除。胃結(jié)腸干：又稱 Henle干，在人群中的出現(xiàn)率是 86.9%。分離大 網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜之間的生理性粘連，游離胰頭和十二指腸橫部，即可顯露胃結(jié)腸干。多數(shù)情況下(56.1%)，胃結(jié)腸干是三支靜脈形成的共干，包括結(jié)腸右上靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈，其他情況下是其中的兩支靜脈共干。胃結(jié)腸干的平均直徑為4.2 mm，長(zhǎng)度10.7 mm 。絕大多數(shù)情況下，胃結(jié)腸干直接匯入腸系膜上靜脈。行PD時(shí)，在牽幵橫結(jié)腸、胃和大網(wǎng)膜顯露胃結(jié)腸干時(shí)，切忌用力過(guò)猛，避

17、免撕裂胃結(jié)腸干的屬支發(fā)生出血；爭(zhēng)取在根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜 右靜脈和胰十二指腸上前靜脈，保留結(jié)腸右上靜脈；如果胃結(jié)腸干匯 入位置高，也可以將其從根部結(jié)扎離斷，以免在胰頭切除的過(guò)程中發(fā) 生撕裂出血；如果情況允許，胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈或 胃結(jié)腸干的離斷應(yīng)盡量推遲到處理胰十二指腸下動(dòng)脈(inferior pancreatoduodenal artery ， IPDA)之后，以最大程度減少胰頭切除 過(guò)程中斷面出血。(7)腸系膜下靜脈：大多數(shù)情況下，腸系膜下靜脈在十二指腸空腸弓的左側(cè)向上匯入脾靜脈，少數(shù)情況下匯入腸系膜上靜脈-脾靜脈角，或匯入腸系膜上靜脈。腸系膜下靜脈位置淺在，易于處理，無(wú)論是哪

18、種匯 入情況，對(duì)PD手術(shù)都不會(huì)造成很大困難(8)血管切除重建：當(dāng) PV-SMV-SV 受到腫瘤侵犯時(shí)，常需要行部分切除和重建術(shù)，重建方式依血管切除的部位和范圍不同而不同。血管重建完成后，吻合口情況在后續(xù)的手術(shù)過(guò)程中能夠觀察較長(zhǎng)時(shí)間，如果術(shù)后凝血機(jī)制受損不嚴(yán)重，血管吻合口發(fā)生EPOH的可能性較小。10 . SMA :向右側(cè)牽拉門靜脈-腸系膜上靜脈就可以滿意地顯露SMA和鉤突系膜，游離SMA的主要目的是最大程度地實(shí)現(xiàn) R0切除。在顯露 SMA 和切除鉤突系膜的過(guò)程中，一定會(huì)遇到IPDA，還可能會(huì)在 SMA的根部遇到異位肝右動(dòng)脈起始部，要注意保護(hù)。11 . IPDA :IPDA常常源自空腸動(dòng)脈第一支

19、(55.6%66.0%)，源自SMA者少見，少數(shù)情況下源自異位肝右動(dòng)脈。當(dāng)IPDA和空腸動(dòng)脈第一支的共干發(fā)自SMA的右側(cè)時(shí)，特別要注意對(duì)空腸動(dòng)脈第一支的保護(hù)。IPDA直接發(fā)自SMA時(shí)，處理比較容易和安全。還有一種少見情況，是胰十二 指腸下后動(dòng)脈和胰十二指腸下前動(dòng)脈分別起源于異位肝右動(dòng)脈和 SMA，在離斷胰十二指腸下后動(dòng)脈時(shí)需要保護(hù)異位肝右動(dòng)脈。12 .胰背動(dòng)脈：胰背動(dòng)脈是供應(yīng)胰頭的重要?jiǎng)用}，多起源于脾動(dòng)脈，其次為SMA、肝總動(dòng)脈、腹腔干、異位肝右動(dòng)脈等。雖其起源動(dòng)脈變異較多，但其行程卻相對(duì)固定。胰背動(dòng)脈分為右支和左支，右支又稱鉤突動(dòng)脈，分為 上分支和下分支供應(yīng)胰頭，進(jìn)入胰腺鉤突后，兩條分支相互

20、匯合，形 成完整的動(dòng)脈閉合環(huán) （鉤突動(dòng)脈環(huán)），該動(dòng)脈環(huán)發(fā)出多條吻合支與胰十 二指腸動(dòng)脈弓之間形成豐富的輻輳樣交通。左支又稱胰橫動(dòng)脈或胰橫 下動(dòng)脈，沿胰腺背側(cè)向左，止于胰尾下緣。胰背動(dòng)脈右支及鉤突動(dòng)脈環(huán)位于腸系膜上靜脈-脾靜脈背側(cè)，是術(shù)中處理鉤突的必經(jīng)之路，也是術(shù)中出血和EPOH的常見原因。此外，術(shù)中切斷胰背動(dòng)脈右支時(shí)，須注意保護(hù)其主干和左側(cè)支，左支切斷可能引 起胰體尾供血不足，建議胰頸體部切斷線勿超過(guò)腹主動(dòng)脈左側(cè)。胰背動(dòng)脈在 PD術(shù)中出血和 EPOH中的重要性尚未見報(bào)道，這可能與 胰背動(dòng)脈進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)的血管管徑細(xì)?。ㄒ话慵s12 mm），手術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。13 .空腸上端系膜殘緣：PD需要切

21、除1015 cm的空腸，系膜殘緣要妥善處理。筆者的做法是，盡量沿腸壁用超聲刀切除空腸，必要處給予結(jié)扎或縫扎。14 .吻合口：PD術(shù)后胰腸吻合口出血主要源于胰橫上動(dòng)脈和胰橫下動(dòng)脈，膽腸吻合口出血主要源于空腸黏膜動(dòng)脈、膽管黏膜內(nèi)血管和膽管壁3點(diǎn)或9點(diǎn)動(dòng)脈，胃空腸/十二指腸空腸吻合口的出血主要源于胃、十二指腸或空腸黏膜動(dòng)脈?？梢?，吻合口的出血主要為動(dòng)脈性出血，不易自行停 止，大量出血積于腸袢內(nèi)，可對(duì)吻合口造成破壞，常需要再次手術(shù)。對(duì)吻合口出血的預(yù)防策略：在手工吻合時(shí)，吻合前應(yīng)對(duì)腸壁、胃壁和 膽管切緣以及胰腺斷面仔細(xì)止血，對(duì)潛在出血部位進(jìn)行縫扎。用吻合 器做胃腸或腸腸吻合口時(shí)，吻合完成后，要對(duì)吻合口黏

22、膜面進(jìn)行觀察，必要時(shí)沿吻合口周徑間斷縫扎。四、PD術(shù)后EPOH的臨床思辨和處理原則PD術(shù)后EPOH的臨床處理難點(diǎn)不在于診斷，而在于臨床評(píng)估和決策。EPOH具有出血部位難以準(zhǔn)確判斷、出血量難以準(zhǔn)確評(píng)估、是否有繼續(xù)出血難以準(zhǔn)確把握、是否需要急診手術(shù)難以決策等特點(diǎn)，加之EPOH通常被認(rèn)為是血管處理或吻合技術(shù)的失敗，是體現(xiàn)外科醫(yī)師手術(shù)技能 和細(xì)致程度的重要標(biāo)志，在評(píng)估是否需要急診手術(shù)止血時(shí)，醫(yī)師既有 客觀上的困難，又有心理因素的干擾，容易延遲并錯(cuò)失再次手術(shù)止血 治療的時(shí)機(jī)。一旦發(fā)生EPOH，要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)按順序判斷以下問題。1 .腔內(nèi)出血還是腔外出血：腔內(nèi)出血的癥狀是胃管內(nèi)有鮮血引出，或出現(xiàn)血便

23、。腔外出血的癥狀則是腹腔引流管內(nèi)引出鮮血。對(duì)于腔內(nèi)出血， 胃鏡是重要的診斷和治療手段，對(duì)胃空腸/十二指腸空腸吻合口出血的診斷率高，并可以進(jìn)行有效治療。有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師，還能夠?qū)δ懩c 吻合口和胰腸吻合口的情況做出判斷。2 .血液循環(huán)是否穩(wěn)定：如果循環(huán)穩(wěn)定，說(shuō)明出血量不是很多，至少出血不會(huì)太快，可以密切觀察, 期待自行停止。當(dāng)循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，說(shuō)明出血較多較快，不宜繼續(xù)保守治療，宜盡早準(zhǔn)備和實(shí)施急診手術(shù)，以求盡快止血。3 出血是何時(shí)幵始的：確定出血發(fā)生時(shí)間有助于判斷出血原因，這需要回顧觀察引 流管中引流液的質(zhì)和量。通常，弓I流管最早引出血性液體的時(shí)間可作 為出血發(fā)生時(shí)間。 4 .出血速度如何：明確了出血發(fā)生時(shí)間，結(jié)合引流量、血液循環(huán)情況和化驗(yàn)檢查結(jié)果，可對(duì)出血量進(jìn)行判斷。切記， 當(dāng)出血速度較快時(shí)，引流管很容易被血凝塊堵塞，引流管引出的血液 量會(huì)遠(yuǎn)低于實(shí)際出血量。對(duì)出血量的判斷，應(yīng)從口渴程度、心率和血 壓、血常規(guī)、超聲、CT等指標(biāo)綜合考慮，其中，血紅蛋白水平和CT檢查是最可靠的客觀指標(biāo)。